Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008

Perfluordecalin

Ziel

Entfernung einer Kunstlinse aus dem Glaskörper.

Problem

Als Komplikation einer Operation oder nach einer Kapsulotomie kann eine dislozierte Kunstlinse in den Glaskörper gerutscht sein.

Lösung und Alternativen

Mit „schweren Flüssigkeiten“ wie Perfluordecalin kann eine Kunstlinse „aufgeschwemmt“ werden. Aufgrund ihres geringen spezifischen Gewichts schwimmt die Kunstlinse auf der schweren Flüssigkeit, sodass die Linse leicht entfernt werden kann. Anschließend muss Perfluordecalin wieder vollständig entfernt werden.

Perfluordecalin wird in der Glaskörperchirurgie wegen des hohen spezifischen Gewichts als wasserunlösliche, chemisch inerte Substanz erfolgreich bei komplizierter Netzhautablösung verwendet.

Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie und mit ausgeprägten fibrovaskulären Proliferationen und iatrogen verursachten Löchern an den Rändern der abgelösten Retina wurden erfolgreich behandelt, indem nach einer Vitrektomie mit Dissektion der Membranen die Retina mit Perfluordecalin geglättet wurde, sodass anschließend eine Endolasertherapie durchgeführt werden konnte ohne Gefahr einer neuen Lochbildung. Nach Entfernung von Perfluordecalin erfolgte die intraokuläre Tamponade mit Silikonöl oder mit einem lang wirkenden Gas.

Weiterführende Tipps

Glaskörperblutung unklarer Genese; Sehminderung durch eine „PVR“ (Proliferative Vitreoretinopathie)

Photophobie, konsensuelle

Ziel

Enukleation eines amaurotischen Auges bei Beschwerden des sehenden

Auges.

Problem

Ein 19-jähriger Mann litt unter einer Photophobie des gesunden Auges nach verletzungsbedingter Erblindung mit chronischer Entzündung des Partnerauges. Die Lichtscheu war so stark ausgeprägt, dass der Patient „morgens beim Öffnen der Augen die heftigsten Schmerzen empfand.“ Er konnte nicht arbeiten, nicht lesen, ein weißes Papier blendete ihn und bereitete ihm Schmerzen.

Lösung und Alternativen

Erst nach Enukleation des blinden Auges waren die Blendungsbeschwerden verschwunden. Diese konsensuell auftretende Photophobie wurde durch Reizung der Ziliarnerven auch des Partnerauges erklärt.

Als Therapie erfolgte eine retrobulbäre Injektion von 1,5 ml 95 %igem Alkohol in den Konus der Orbita des chronisch entzündeten, erblindeten Auges. Danach verschwanden die Blendungsbeschwerden des gesunden Auges. Eine retrobulbäre Injektion mit Kochsalzlösung hingegen führte zu keiner Besserung der Beschwerden. Alkohol bewirkt eine „chemische Denervierung“ der Ziliarnerven.

Schwer verletzte Augen mit lang anhaltender Entzündung führen progressiv zu einer Ansammlung von Zytokinen wie Prostaglandinen, Leukotrienen und Interleukinen, die in den extrazellulären Raum gelangen. Es wird angenommen, dass ein Lichtreiz das Reservoir an toxisch wirkenden Entzündungsmediatoren in dem erkrankten Auge verstärkt, sodass der Reiz neuronal übertragen wird und zur Lichtscheu auch am gesunden Auge führt.

Photostress-Test („Lichtbelastungs-Test“)

Ziel

Vermeidung von Gefahren infolge unerkannter erhöhter Blendempfindlichkeit.

Problem

Eine Blendung führt zur verzögerten Wahrnehmung von Gegenständen. Je stärker die Netzhaut geblendet wurde, um so länger dauert die Normalisierung des Sehvermögens. Somit ist bei Medientrübungen des Auges die Readaptationszeit verlängert, was besonders im Straßenverkehr nicht nur für Autofahrer, sondern auch für Fußgänger, insbesondere Personen mit getrübten optischen Medien auf nächtlicher Straße zu Unfällen führen kann. Auch Patienten mit einer Makulopathie können eine deutlich verlängerte Erholungszeit nach Blendung aufweisen.

Lösung und Alternativen

Durchführung des Tests

1.Zunächst erfolgt eine Visusprüfung beider Augen mit bester Korrektur, beispielsweise geprüft an der Snellen-Tafel auf 6 m Entfernung. Die Pupillen dürfen dabei nicht erweitert werden.

2.Im Falle einer einseitigen Visusminderung sollte zunächst das besser sehende Auge geprüft werden. Während das schlechter sehende Auge abgedeckt ist, erfolgt die Blendung des zu prüfenden Auges, das in eine helle Lichtquelle dicht vor dem Auge im Abstand von 2–3 cm blickt. Die Blendung dauert 10 Sekunden. Direkt nach der Blendung wird der Patient aufgefordert, die Zahlen der Snellen-Tafel zu lesen. Der Patient benötigt eine gewisse Zeit, bis er mit seinem gut sehenden Auge wieder den Ausgangsvisus erreicht. Der Test wird sodann mit dem schlecht

„Pie in the sky“-Defekt

Ziel

Lokalisation einer Sehbahnschädigung infolge eines typischen Gesichtsfeldausfalls.

Problem

Gesichtsfeldausfälle beider Augen können auf die Lokalisation einer Sehbahnschädigung hinweisen.

Lösung und Alternativen

Die unteren Fasern der Sehbahn verlaufen nach dem Corpus geniculatum laterale um das Temporalhorn herum und bilden die Meyer’sche Schleife. Läsionen rufen obere Gesichtsfeldausfälle hervor.

Tumore des Temporallappens bewirken nicht selten eine inkongruente homonyme obere Quadrantenanopsie. Auch nach einer operativen Teilresektion des anterioren Anteils des Temporallappens wegen epileptischer Anfälle können typische Defekte im Gesichtsfeld auftreten. Es zeigt sich ein sektorförmiger Ausfall im oberen („sky“) temporalen Gesichtsfeldquadranten, aussehend wie ein herausgeschnittenes Kuchenstück („pie“) mit deutlicher Mittellinienbegrenzung bei einem nahezu vollständigen Quadrantenausfall des Partnerauges nasal oben. Typischerweise ist die vertikale Begrenzung scharfrandig, die horizontale Begrenzung jedoch eher etwas irregulär und flacher auslaufend. Die Ausfälle befinden sich stets auf der Gegenseite der Läsion.

Bei Temporallappenprozessen können aber auch kongruente homonyme obere Quadrantenausfälle beobachtet werden.

Die generelle Regel bezüglich der Gesichtsfeldausfälle durch retrochiasmale Prozesse lautet, dass homonyme Gesichtsfelddefekte der hinteren Sehbahn kongruenter sind als Ausfälle direkt hinter dem Chiasma.

Pigmentepithelerkrankung mit gelegentlicher zerebraler Vaskulitis: Die akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE)

Ziel

Frühzeitige augenärztliche Diagnose und Beachtung neurologischer Symptome.

Problem

Eine akute Sehminderung mit einem Zentralskotom kann bei jungen Menschen, gelegentlich mit begleitender Iritis auftreten. Ein Infekt kann vorausgegangen sein.

Lösung und Alternativen

Der Fundus weist zahlreiche flache, gelb-weiße Läsionen in Höhe des retinalen Pigmentepithels und der Chorioidea vorwiegend im Bereich des hinteren Pols auf. Eine Papillitis kann zusätzlich vorhanden sein. Im weiteren Verlauf finden sich unregelmäßig fleckige dunkel-pigmentierte sowie rundliche, manchmal gezackte hypopigmentierte Areale, die sich im Fluoreszenzangiogramm als ausgedehnte Defekte des retinalen Pigmentepithels zeigen. Allerdings können deutliche Gesichtsfeldausfälle vorhanden sein. Nach mehreren Wochen oder Monaten bessert sich häufig der Befund. Eine primäre Läsion der Choriocapillaris wird vermutet.

Die APMPPE ist eine selbstlimitierte, wahrscheinlich vaskuläre Erkrankung der präkapillären Arteriolen der Chorioidea mit sekundärer ischämischer Schwellung der darüberliegenden Pigmentepithelzellen.

Neurologische Symptome bzw. Ausfallerscheinungen zeitgleich mit den okulären Veränderungen sind mehrfach beschrieben worden, insbe-