Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008

Papillenrandblutung

Ziel

Früherkennung eines Glaukoms.

Problem

Eine Papillenrandblutung führt zunächst nicht zu einer Sehstörung. Die Blutung ist streifenoder flammenförmig, manchmal kann sie so klein sein, dass sie mit einem Gefäßast verwechselt wird. Kleine Papillenrandblutungen, die oft wenig beachtet werden, können beim Glaukom auftreten. Handelt es sich hierbei um eine harmlose Veränderung?

Lösung und Alternativen

Am häufigsten findet sich die Blutung am temporal unteren Quadranten des Papillenrands. Am besten ist sie mit einem Grünfilter des Ophthalmoskops zu erkennen. Eine Blutung am Rand der Papille ist nicht selten erstes Zeichen einer Glaukomschädigung. Die Blutung ist aber auch bei vorhandener Papillenexkavation anzutreffen.

Glaukompatienten mit einer Papillenrandblutung entwickeln an korrespondierender Stelle längere Zeit nach der Blutung einen Gesichtsfeldausfall. Häufig findet sich eine solche Blutung beim Normaldruckglaukom. Die kleine Blutung ist Ausdruck eines Mikroinfarkts der Nervenfasern. Papillenrandblutung neigen zu Rezidiven an derselben Stelle, ausnahmsweise zeigen sich Blutungen an mehreren Stellen des Papillenrands. Beidseitige simultan auftretende Blutungen sind selten anzutreffen.

In der Behandlung eines Patienten mit einer Papillenrandblutung, insbesondere auch mit einem Normaldruckglaukom, ist es erforderlich, den Augendruck so niedrig wie möglich einzustellen. Da ein kleiner Infarkt am Papillenrand ursächlich angenommen wird, ist es erforderlich, vaskuläre

Papillenschwellung

Ziel

Abklärung der Papillenschwellung.

Problem

Eine Papillenschwellung kann bei zahlreichen Allgemeinkrankheiten auftreten. Eine Stauungspapille geht im akuten Stadium nicht mit einer Sehminderung einher. Hingegen treten bei einer Neuritis nervi optici oder einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) Visusminderung und Gesichtsfeldausfälle auf. Auch eine Drusenpapille kann mit einem Gesichtsfeldausfall einhergehen. Bei allen drei Diagnosen kann ophthalmoskopisch nicht immer eine eindeutige diagnostische Aussage getroffen werden.

Lösung und Alternativen

Mit Hilfe der B-Scan-Ultraschalluntersuchung kann durch Dickenmessung des Sehnervs zwischen einer Neuritis nervi optici und einer AION unterschieden werden. Es zeigte sich ein signifikanter Unterschied bei der Neuritis nervi optici zwischen erkranktem und nicht befallenem Auge. Das sehgeminderte Auge zeigte eine Optikusverdickung. Hingegen fand sich bei der AION kein Unterschied des Sehnervduchmessers zwischen krankem und gesundem Auge.

Eine meistens polyzyklisch begrenzte Drusenpapille ist ebenfalls mit Ultraschall nachweisbar. Die Drusen bewirken eine hohe Reflektivität.

Eine Drusenpapille ist erkennbar an den hyalinen, sagokornähnlichen rundlichen Ablagerungen im Papillenrandbereich. Tiefliegende Drusen können durch ein Punktlicht mit dem Augenspiegel sichtbar gemacht werden, indem das Licht dicht neben den Drusenbereich gerichtet wird. Drusen leuchten dann auf. Drusen weisen eine Autofluoreszenz auf. Drusen können auch mit dem MRT nachgewiesen werden.

Patientencompliance

Ziel

Bemühungen zur Verbesserung des Arzt-Patienten-Verhältnisses.

Problem

Untersuchungen haben ergeben, dass mindestens ein Drittel aller Glaukompatienten ihre Augentropfen nicht wie verordnet einnehmen. Ärzte neigen dazu, die Compliance ihrer Patienten zu überschätzen.

Eine wesentliche Ursache der schlechten Compliance ist die Furcht vor Nebenwirkungen von Medikamenten.

Lösung und Alternativen

Wichtigste Maßnahme zur Complianceverbesserung

Eine ausreichende Aufklärung des Patienten, insbesondere ein Gespräch über die Notwendigkeit der Behandlung und die Gefahr einer unzureichenden Therapie ist stets erforderlich. Informationen mit Hilfe von Broschüren und Videobänder sind sehr hilfreich. Die Gefahr einer Befundverschlechterung bei einer unzureichenden Therapie muss dem Patienten eindeutig vor Augen geführt werden. Die Einsicht des Patienten, eine vorgeschriebene Therapiemaßnahme zu befolgen, wird dadurch erschwert, dass der Patient bei Krankheiten wie dem chronischen Simplexglaukom zunächst keine Schmerzen und keine Visusminderung bemerkt. Das Heimtückische der Krankheit, nämlich der schleichende Verlauf, ist dem Patienten nicht bewusst.

Manche Patienten tropfen falsch. Es ist wichtig, den Patienten in die Tropftechnik ausreichend einzuweisen.

Es ist hilfreich, dem Patienten ein Therapieschema mit genauer Anweisung mitzugeben. Patienten, die viermal täglich tropfen müssen, wird eine

Pediculosis pubis, Blepharitis durch

Phthiriasis palpebrarum (Filzläuse)

Ziel

Die Früherkennung und Behandlung der parasitär bedingten Augenentzündung.

Problem

Ein Kind wies eine Blepharo-Konjunktivitis mit Rötung, Brennen und Jucken sowie Schuppenbildung der Lider auf.

Lösung und Alternativen

Mit der Spaltlampe zeigen sich typische, an den Wimpern hängende weißliche Nissen. Behaarte Areale mit apokrinen Schweißdrüsen werden von Filzläusen befallen. Filzläuse sind an Schamhaaren und Achselhaaren anzutreffen. Bei Kindern sind sie auch an Wimpern und Augenbrauen zu finden. An den Bissstellen entwickeln sich kleine Hämatome, sogenannte Maculae coeruleae, die starken Juckreiz verursachen.

Bei chronischer Blepharitis ist auch an die Haarbalgmilbe (Demodex folliculorum) zu denken. Entzündliche Augenerkrankungen wie Chalazien, chronische Konjunktivitis, Keratitis oder Meibomiitis wurden durch Demodexmilben hervorgerufen. Die 150–350 μm langen Milben befinden sich in den Lidern vorwiegend in den Öffnungen der Haarfollikel. Demodex folliculorum wurde vermehrt bei Blepharitispatienten nachgewiesen.

An den Haarfollikeln kann auch Monilethrix nachgewiesen werden (Monilethrichosis).

Zur Therapie des Hautbefalls ist eine gründliche Körperreinigung erforderlich, zusätzlich werden Permethrin, Hexachlorcyclohexan oder Piperonylbutoxid empfohlen, die jedoch alle nicht im Augenbereich verabreicht werden sollten, da sie eine Bindehautreizung hervorrufen. Zur Behandlung

Penetration bakterieller Erreger bei intaktem Hornhautgewebe

Ziel

Früherkennung einer kontaktlinsenbedingten bakteriellen Keratitis.

Problem

Bakterielle Verunreinigungen von Kontaktlinsen-Aufbewahrungslösungen oder von seit längerer Zeit geöffneten Fläschchen mit Augentropfen können zur Infektion führen. Die schmerzhafte Entzündung schreitet rasch fort und ist von starker Photophobie, Verschwommensehen und Rötung der Augen begleitet. Eine Spontanperforation der Kornea mit anschließender Endophthalmitis ist zu befürchten.

Lösung und Alternativen

Der wichtigste Risikofaktor einer mikrobiellen Keratitis beim Tragen weicher Kontaktlinsen ist die Tragedauer. Kontaktlinsen während der Nacht aufzulassen, verstärkt die relative Hypoxie der Kornea.

Eine Keratitis tritt nach langem Tragen von Silikon-Hydrogel-Kontakt- linsen auf. Die Patienten können zentrale und parazentrale Hornhautinfiltrate mit Epitheldefekten aufweisen. Unter antibiotischer Therapie kann die Keratitis abheilen, jedoch bleiben meistens Hornhautnarben zurück.

Manche Erreger penetrieren jedoch das intakte Hornhautgewebe, beispielsweise Corynebacterium diphtheriae oder Neisseria gonorrhoeae.

Gefürchtet ist eine Infektion mit Pseudomonas aeruginosa („Pyocyaneus“) wegen der starken Virulenz der Erreger.

Bei jeder Keratokonjunktivitis eines Kontaktlinsenträgers ist es erforderlich, die Kontaktlinsen und die Aufbewahrungsflüssigkeit auf Keime zu untersuchen.