Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008

Orbitachirurgie, Navigationssystem

Ziel

Computergestützte Navigationssysteme zur Erleichterung operativer Orbitaeingriffe.

Problem

Eine Orbitaoperation beispielsweise zur Entfernung retrobulbärer Tumore stellt hohe Anforderungen an einen Chirurgen. Komplikationen bis zur Erblindung des Auges können auftreten. Es ist deshalb notwendig, moderne technische Verfahren anzuwenden, um optimale Operationsbedingungen zu erreichen.

Lösung und Alternativen

Mithilfe eines computergestützten Navigationssystems können Eingriffe in der Orbita präziser ausgeführt werden. Es besteht dabei während der Operation eine größere Sicherheit, insbesondere im nahen Bereich von Risikostrukturen.

Bei der Operationsvorbereitung wird zur Navigation das native Computertomogramm (CT) ohne implantierte Registriermarker verwendet. Eine zusätzliche Röntgendiagnostik entfällt. Der Operateur orientiert sich mithilfe einprojizierter Osteotomielinien, sodass die Säge entlang der projizierten Linien ausgerichtet werden kann. Die intraoperative Messgenauigkeit beträgt 1 mm. Vorteilhaft ist es, dass kein Monitor erforderlich ist.

Orbitadachverletzung (ein möglicher neurochirurgischer Notfall)

Ziel

Frühe Abklärung nach einem Unfall zur Vermeidung zerebraler Komplikationen.

Problem

Scheinbar harmlos aussehende Oberlidwunden durch spitze Gegenstände (Bleistift, Antenne, Holzstock, Regenschirmspitze) können nach einiger Zeit, selbst nach Monaten oder Jahren zu einem intrakraniellen Abszess nach unerkannter Orbitadachverletzung führen. Es treten zerebrale Symptome wie Epilepsie, Paresen, Verhaltensstörungen sowie entzündliche Allgemeinveränderungen wie Fieber auf. Auch eine Meningitis mit tödlichem Ausgang wurde beobachtet.

Lösung und Alternativen

Eine detaillierte Anamneseerhebung nach einer Lidverletzung sowie eine genaue Darstellung und Beurteilung der Tiefenausdehnung einer Wunde mit der Suche nach eventuell vorhandenen Fremdkörpern bei der operativen Lidversorgung sind stets erforderlich. Bei geringstem Verdacht auf eine Orbitadachverletzung sind MRTund CT-Untersuchungen notwendig. An Gegenständen, die zur Pfählungsverletzung führten, ist zu prüfen, ob möglicherweise ein Teil einer Bleistiftspitze oder eines Stocks fehlt. Gegenstände, die zur Pfählungsverletzung führten, dürfen nie am Unfallort, sondern nur auf dem Operationstisch entfernt werden. Intrakranielle Holzstücke mit rezidivierender Abszessbildung sowie intrakranielle Hämatome, die den Tod verursachten, wurden mitgeteilt. Fremdkörper, die im Bereich der Orbita in der Nähe der Fissura orbitalis superior liegen blieben, ließen sich durch den Neurochirurgen am besten über einen extraduralen pterionalen Zugang entfernen.

Orbitahämatom, posttraumatisches

Ziel

Frühzeitige Therapie eines orbitalen Hämatoms.

Problem

Ein Orbitahämatom kann nach einer Retrobulbärinjektion auftreten. Auch posttraumatisch oder nach einer endonasalen Operation durch den HNOArzt oder bei Operationen der knöchernen Orbita durch den Kieferchirurgen kann es massiv in die Augenhöhle bluten.

Lösung und Alternativen

Zu unterscheiden sind retrobulbäre Blutungen, die zu keiner Einschränkung der Sehfunktion führen, von solchen, bei denen eine Visusminderung bis zur Erblindung eintritt. Letztere müssen umgehend operativ behandelt werden.

Ein retrobulbäres Hämatom entsteht durch arterielle Blutungen. Die Zeichen sind: zunehmende Protrusio bulbi mit Lidund Bindehautunterblutungen sowie Motilitätseinschränkung des Bulbus und intraokulärer Druckanstieg. Hierbei kann sich jederzeit akut ein Zentralarterienverschluss mit Amaurose entwickeln.

Therapie

Von HNO-ärztlicher Seite wird empfohlen, bei Protrusio bulbi mit Visusminderung sofort eine Schlitzung der Periorbita und eine laterale Kanthotomie mit Kantholyse vorzunehmen. Das Septum orbitale sollte dabei breit eröffnet werden. Ob zusätzlich durch den HNO-Arzt das Siebbein ausgeräumt und die Lamina papyracea entfernt werden soll, hängt vom jeweiligen Befund ab.

„Over-wear-Syndrom“ beim Kontaktlinsentragen

Ziel

Frühzeitiges Erkennen von Augenschäden beim Tragen von Kontaktlinsen.

Problem

Ein Patient vergaß abends, die weichen Kontaktlinsen zu entfernen. Beim Erwachen bestanden starke Schmerzen, Blepharospasmus, Tränenfluss und Nebelsehen. Es fanden sich eine starke konjunktivale Injektion mit Chemosis und Hornhautödem und Epitheldefekt der Kornea.

Lösung und Alternativen

Überlanges Tragen von nicht ausreichend sauerstoffdurchlässigen harten oder weichen Kontaktlinsen kann zu deutlichen Entzündungen des vorderen Augenabschnitts führen.

Eine häufige Notfallsituation stellt das „Tight-lens-Syndrom“ dar mit einer starken Entzündung des äußeren Auges und akuter Dekompensation des Hornhautstoffwechsels bei zu langem Tragen von Kontaktlinsen und Austrocknung der Kontaktlinse. In der Tränenflüssigkeit wurden Laktate mit Absinken des pH-Werts festgestellt. Die Kontaktlinsen werden steiler und saugen sich fest.

Patienten weisen infolge langen Tragens weicher Kontaktlinsen eine verstärkte Hornhautvaskularisation vom Limbus her auf. Weiche Kontaktlinsen können chemische Desinfektionslösungen speichern.

An das „Mixed-solution-Syndrom“ mit der Entstehung einer Keratopathie ist bei Beschwerden ebenfalls zu denken. Es bildet sich aus, wenn nicht zueinander passende Pflegemittel verwendet werden.

Ein toxischer Hornhautschaden kann sich bei dem „Post-heat-Synd- rom“ zeigen, das beobachtet wird, wenn beim Auskochen von hochhydrophilen Kontaktlinsen thermisch abgespaltene, niedermolekulare Bruch-

Panarteriitis nodosa (PAN), Arteriitis temporalis bei einem Jugendlichen

Ziel

Früherkennung und Frühbehandlung einer schweren generalisierten Gefäßerkrankung.

Problem

Ein 16-jährige Patient berichtete über pulsierende, seit ca. zwei Wochen bestehende Kopfschmerzen. Er hatte selbst eine verdickte Schläfenarterie bemerkt, außerdem eine Blauverfärbung der Finger und Zehen. Zwei Tage vor der Untersuchung sah er plötzlich mit dem rechten Auge schlechter.

Lösung und Alternativen

Augenbeschwerden können initial auftreten, so dass die Diagnose PAN bei noch fehlenden oder gering ausgeprägten Allgemeinveränderungen im Frühstadium schwierig ist.

Entzündungen der Chorioidea-Gefäße und der Schläfenarterie können diagnostisch wegweisend sein, ebenso eine exsudative Retinopathie mit Blutungen und zentralen retinalen Exsudaten.

Auch beidseitige entzündliche Papillenschwellungen im Sinne einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) können auftreten. Selten besteht ein Zentralarterienverschluss (ZAV) beider Augen, evtl. mit einer vorausgegangenen Amaurosis-fugax-Attacke.

Für eine PAN typisch sind multiple entzündliche knötchenartige Wandverdickungen kleiner Arterien infolge aneurysmatischer Ausbuchtungen bzw. Wandrupturen und Nekrosen mit sekundärer Thrombosierung. Bei Verdacht ist eine Angiographie zu empfehlen. Typischerweise finden sich aneurysmatische Gefäßveränderungen unterschiedlicher Organe.

Eine immunologische Abklärung ist erforderlich (ANCA-Befund).