Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Netzhautblutungen nach vorausgegangener Strahlenbehandlung |
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Weiterführende Tipps
AIDS, opportunistische Infektionen; Chorioiditis und Diplopie bei Borreliose; Progressive Netzhautnekrose (Akutes Retinales-Nekrose- Syndrom, Notfallsituation mit großer Erblindungsgefahr)
Literatur
Grange JD (2001) Radiation-induced retinopathy. J Fr Ophtalmol 24:993–1003
Lumbroso L, Dendale R, Fourquet A, Desjardins L (2002) Les rétinopathies radio-induites. Radiation retinopathy. Cancer/Radiother 6:289–295
Spraul CW, Lang G (2005) Glaskörperblutung und Makulaödem mit Visusverlust. Ophthalmologe 102:396–398
278 N Neuritis nervi optici (Gesichtsfeldausfall)
Neuritis nervi optici (Gesichtsfeldausfall)
Ziel
Diagnostische Verwertung von Gesichtsfeldausfällen einer Neuritis nervi optici.
Problem
Bei Patienten mit einer Neuritis nervi optici zeigt sich meistens ein Zentralskotom, jedoch kann auch selten ein altitudinaler Ausfall auftreten. Patienten mit einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) weisen meistens einen altitudinalen Ausfall (selten nach oben) auf, jedoch kann bei einer AION in seltenen Fällen ein Zentralskotom vorhanden sein.
Lösung und Alternativen
Aufgrund des Gesichtsfelds alleine ist nicht in allen Fällen eine eindeutige Unterscheidung zwischen einer Neuritis nervi optici und einer AION möglich. An zusätzlichen Unterscheidungskriterien sind zu beachten: Alter der Patienten, Bewegungsschmerz bei einer Neuritis, Kriterien einer Allgemeinkrankheit (Hinweis auf Symptome einer multiplen Sklerose, Hinweis auf Arteriosklerose bei AION). Ein Bewegungsschmerz ist sehr charakteristisch für eine akute Neuritis und fast immer vorhanden.
Eine Besserung der Ausfälle bei Verlaufsbeobachtung spricht meistens für eine Neuritis nervi optici. Bei Kindern zeigt sich häufig eine Papillenschwellung, nicht selten an beiden Augen.
Nachweis mit den visuell evozierten Potenzialen (VEP)
Mit dem Muster-VEP (Darbietung eines Schachbrettmusters mit periodisch sich umkehrendem Kontrast) werden unterschiedliche Komponenten bei Normalpersonen unterschieden: Die Antwortgipfel bestehen aus einer
Neuritis nervi optici (Gesichtsfeldausfall) |
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negativen Komponente (N75), einer positiven (P100) und einer weiteren negativen (N135). Die P100-Amplitude wird vom N75-Tal gemessen.
Bei einer Neuritis nervi optici tritt infolge Demyelinisierung des Nervs eine deutlich verlangsamte Nervenleitgeschwindigkeit auf. Die Latenz des P100-Gipfels ist bei dieser Erkrankung deutlich verlängert. Nicht nur bei frisch aufgetretener Neuritis nervi optici, sondern auch im chronischen Stadium ist selbst nach Monaten und Jahren eine Latenzverlängerung nachweisbar.
Ein Patient mit einer multiplen Sklerose ohne Sehminderung weist häufig auch eine Latenzverlängerung im VEP auf.
Weiterführende Tipps
Amaurose beider Augen als Folge einer akuten autoimmunen Neuritis nervi optici; Amaurose durch Optikuskompression; Multiple Sklerose mit einer posterioren Uveitis; Papillenschwellung
Literatur
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD (1989) Neuroophthalmologie. Symptome-Diagnose-Therapie.
Kohlhammer, Stuttgart
Gerling J, Meyer JH, Kommerell G (1998) Visual field defects in optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy: distinctive features. Graefe´s Arch Clin Exp Ophthalmol 236:188–192
Kiefer G, Rieckmann P (2001) Neuritis nervi optici. Erster Hinweis auf eine Multiple Sklerose? Aktuelle diagnostische und therapeutische Strategien. Ophthalmologe 98:310–319
Nevalainen J, Krapp E, Paetzold J, Mildenberger I, Besch D, Vonthein R, Keltner JL, Johnson CA, Schiefer U (2008) Visual field defects in acute optic neuritis - distribution of different types of defect pattern, assessed with threshold-related supraliminal perimetry, ensuring high spatial resolution. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246:599–607
Reuscher A, Chromek W, Kommerell G (1978) Gesichtsfeldausfälle und Fluoreszenzangiographie bei der Apoplexia papillae. Klin Monatsbl Augenheilkd 172:69–74
Rizzo JF, Lessell S (1991) Optic neuritis and ischemic optic neuropathy. Overlapping clinical profile. Arch Ophthalmol 109:1668–1672
Schmidt D (1982) Das Gesichtsfeld bei Neuritis nervi optici. Berl Augenärztl Ges (1.–2.12.1979). Klin Monatsbl Augenheilkd 181:300
280 N Neuritis nervi optici, Behandlung
Neuritis nervi optici, Behandlung
Ziel
Beratung der Patienten über die Möglichkeit einer Kortikosteroid-Therapie.
Problem
Hilft eine Kortikosteroid-Behandlung bei einer Neuritis nervi optici?
Lösung und Alternativen
Umfangreiche Statistiken über die Behandlungen der Neuritis nervi optici mit Kortikosteroiden zeigten, dass bei einer Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht gegenüber mit Placebo behandelten Patienten keine Sehverbesserung auftrat. Überraschenderweise ergab sich in der Nachbeobachtungszeit eine etwa doppelt so hohe Rezidivrate der mit einer mittelhohen oder niedrigen Kortikosteroid-Dosis behandelten Patienten im Vergleich zu unbehandelten Patienten. Es wird deshalb entschieden davor gewarnt, Patienten mit einer mittelhohen oder niedrigen Kortikosteroid-Dosis zu therapieren.
Günstiger fielen jedoch die Ergebnisse unter einer täglichen intravenösen „Megadosis“-Therapie (1000 mg Methylprednisolon) aus. Das Sehvermögen erholte sich innerhalb von 14 Tagen rascher als bei unbehandelten Patienten. Allerdings zeigte sich 30 Tage nach Behandlungsbeginn nur noch ein kleiner Unterschied zwischen den Visusergebnissen der „Mega- dosis“-Therapie-Patientengruppe und der Placebo-Patientengruppe.
Da die „Megadosis“-Therapie nur einen geringen Vorteil gegenüber dem Spontanverlauf bietet, wird nur in Ausnahmefällen eine Kortikostero- id-Megadosis-Behandlung empfohlen, z. B. wenn es darauf ankommt, dass sich schnell wieder ein regelrechtes Sehvermögen einstellen soll.
Neuritis nervi optici, Behandlung |
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Empfohlenes Therapieschema im Falle einer„Megadosis“-
Therapie
An drei aufeinanderfolgenden Tagen werden morgens (als Infusion) jeweils 1000 mg Methylprednisolon (verdünnt in 5 %iger Glukose oder 0.9 %iger NaCl-Lösung) gegeben. Es ist wichtig, die Infusionsbehandlung langsam über mehrere Stunden auszudehnen, um unerwünschte kardiale Nebenwirkungen durch eine rasche Verabreichung zu vermeiden. Vom 4. bis 11. Tag sollte mit oralem Prednisolon ausgeschlichen werden, beginnend mit 100 mg / die zwei Tage lang, danach Reduktion der Dosis um jeweils 25 mg alle zwei Tage. Prophylaktisch sollte als Magenschutz Misoprostol bei gefährdeten Patienten gegeben werden.
Unter einer Beta-Interferon-Behandlung (Interferon beta 1b) konnte die Anzahl und Schwere der neu aufgetretenen MS-Schübe deutlich reduziert werden.
Weiterführende Tipps
Multiple Sklerose mit einer posterioren Uveitis
Literatur
Beck RW, Cleary PA, Anderson MM et al. (1992) A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med 326:581–588
Beck RW, Cleary PA, Trobe JD et al. (1993) The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple sclerosis. N Engl J Med 329:1764–1769
Beck RW, Trobe JD (1995) Optic Neuritis Study Group. What we have learned from the optic neuritis treatment trial. Ophthalmology 102:1504–1508
Kommerell G (1997) Neuritis nervi optici. Bücherei des Augenarztes. Enke-Verlag, Stuttgart 138:185–194
Optic Neuritis study group (1997) Visual function 5 years after optic neuritis. Experience of the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol 115:1545–1552
Schmidt D (1983) Treatment of optic neuritis. Bull Soc belge Ophtalmol 208-I:493–500
282 N Neuroretinitis bei Katzenkratzkrankheit
Neuroretinitis bei Katzenkratzkrankheit
Ziel
Früher Nachweis der Infektion und Behandlung.
Problem
Eine Sehminderung infolge entzündlicher Veränderungen der zentralen Netzhaut ist anamnestisch und serologisch abzuklären. Die Patienten berichten meistens nicht von selbst über eine Kratzverletzung der Haut durch eine Katze. Der Arzt muss gezielt danach fragen.
Lösung und Alternativen
An der Kratzstelle kann eine Papel oder Pustel entstehen. Es kann sich eine Neuroretinitis mit einseitiger Visusminderung, Hornhautendothelpräzipitaten und einer Papillenschwellung bei sternförmig ausgeprägtem Makulaödem entwickeln. Ein persistierendes Makulaödem mit Optikusatrophie weist auf eine schlechte Prognose hin. Auch eine anteriore oder intermediäre Uveitis sowie eine retinale Begleitvaskulitis mit Gefäßverschlüssen, eine fokale Chorioiditis oder eine exsudative Amotio retinae sowie ein Makulaloch mit nahezu erblindetem Auge wurden beschrieben. Selten wurden Cotton-Wool-Flecken mit leichter Netzhautfältelung und Visusminderung beobachtet.
Die in den letzten Jahren zunehmend bekannt gewordene Erkrankung wird durch Bartonella henselae hervorgerufen. Nach der Kratzverletzung durch die Katze kann es nach einer Inkubationszeit von 3–10 Tagen zu einer regionalen Lymphadenopathie kommen. Bei der Untersuchung auf Bartonella henselae kann ein positiver IgG-Titer bestehen.
Als Komplikationen wurden eine Arthralgie, Myalgie, aseptische lymphozytäre Meningitis, Enzephalopathie mit Konvulsionen und eine periphere Neuritis beschrieben. Auch Abszesse der Knochen, Milz und des Mediastinums oder eine Endokarditis können auftreten.
Neuroretinitis bei Katzenkratzkrankheit |
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Therapie
Azithromycin (Zithromax®) als Makrolidantibiotikum. Auch Antiobiotika wie Rifampin, Erythromycin oder Doxycyclin wurden erfolgreich angewendet.
Abb. 1
Hinterer Pol mit Netzhautfältelung oberhalb der Makula, fehlender
Foveolarreflex und 2 Cotton-wool-Flecken am oberen temporalen
Gefäßbogen (aus Pieh et al. 2005)
Weiterführende Tipps
AIDS im Kindesalter; AIDS, opportunistische Infektionen; Makulaloch; Netzhautblutungen nach vorausgegangener Strahlenbehandlung; Papillenschwellung; Roth'sche Flecken, embolisch bedingte Netzhautveränderungen
284 N Neuroretinitis bei Katzenkratzkrankheit
Literatur
AlbiniTA, Lakhanpal RR, Foroozan R, Holz ER (2005) Macular hole in cat scratch disease. Am J Ophthalmol 140:149–151
Bar S, Segal M, Shapira R, Savir H (1990) Neuroretinitis associated with cat scratch disease. Am J Ophthalmol 110:703–705
Berguiga M, Abouzeid H, Bart PA, Guex-Crosir Y (2008) Severe occlusive vasculitis as a complication of cat scratch disease. Klin Monatsbl Augenheilkd 225:486–487
Bialasiewicz AA (2000) Neuroretinitis. Ophthalmologe 97:374–391
Luther TT, Roters S, Diestelhorst M (2003) Papillenschwellung und Makulaödem. Ophthalmologe 100:558–560
Pieh C, Neß T, Lagrèze WA (2005) Cotton-wool-spots bei 16-jährigem Mädchen. Ophthalmologe 102:524–526
Rothova A, Kerkhoff FT, Hooft HJ (1998) Bartonella serology for patients with intraocular inflammatory disease. Retina 18:348–355
Wimmersberger Y, Baglivo E (2007) Bartonella henselae infection presenting as a unilateral acute maculopathy. Klin Monatsbl Augenheilkd 224:311–313
Nystagmus, kongenitaler, mit Kopfzwangshaltung |
N 285 |
Nystagmus, kongenitaler, mit Kopfzwangshaltung
Ziel
Beseitigung eines okulären Schiefhalses.
Problem
Eine seitliche Kopfzwangshaltung tritt häufig bei kongenitalem Nystagmus auf. Als Folge der dauernden abnormen Kopfdrehung treten sekundäre Veränderungen der Wirbelsäule auf, die zu schweren Haltungsstörungen führen.
Lösung und Alternativen
Operative Behandlung nach Anderson-Kestenbaum
Als Voraussetzung der Operation müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
1.Die Kopfzwangshaltung sollte mindestens 15–20° betragen, da bei einer geringeren Kopfdrehung die Operation keine wesentliche Änderung erwarten lässt. Die Kopfzwangshaltung sollte regelmäßig eingenommen werden, nicht nur unter einer Visusprüfungssituation. Deshalb ist es erforderlich, den Patienten im täglichen Leben zu beobachten.
2.Der Nystagmus sollte in der ruhigen Zone wesentlich geringer ausgeprägt sein als im mittleren Blickfeldbereich.
Dosierung der Muskeloperation
Bei der Dosierung der Muskelansatzverlagerung ergab sich, dass eine Exzentrizität der ruhigen Zone von etwa 35° mit Rücklagerungen und Resektionen um jeweils 7–9 mm erfolgreich behandelt werden konnte. Bei Patienten, die keinen Effekt aufwiesen, wurde zu gering dosiert. Das Wir-
286 N Nystagmus, kongenitaler, mit Kopfzwangshaltung
Abb. 1
Prinzip der Muskelansatzverlagerung nach Anderson-Kestenbaum. Oberes Bild: Kopfzwangshaltung dargestellt durch schräge Linie. Unteres Bild: Durch die Muskelverlagerung (Pfeile) wurde der Bulbus nach rechts gedreht. Die Kopfzwangshaltung ist beseitigt: Horizontale Linie
kungs-Dosis-Verhältnis der Operation entspricht im Wesentlichen demjenigen kombinierter Schieloperationen. Bei einer langfristigen Effektivität von 1,5° / mm ist an jedem Auge eine Gesamtdosis zu berechnen (in mm gemessen), die zwei Dritteln der Kopfdrehung in Grad entspricht.
Durch die Operation tritt bei gleichartiger Dosierung für beide Augen kein Verlust des Binokularsehens ein.