Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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„Milchsaft“verätzung M 257
roidhaltige Tropfen und Salben hilfreich. Bei intraokulärem Reizzustand sollte die Pupille durch ein Mydriatikum weit gestellt werden.
Abb. 1
Euphorbia biglandulosa: Knicken eines Blattes reicht aus, sofort treten Tropfen einer weißen Flüssigkeit (Wolfsmilch) aus (aus Mennel et al. 2005)
Weiterführende Tipps
Benetzungsstörungen
Literatur
Bessero AC, Achache F, Guex-Crosier Y (2008) Keratouveitis caused by sap of Euphorbia myrsinites plant. Klin Monatsbl Augenheilkd 225:451–452
Egerer I (1977) Augenaffektion durch den Saft der Zierpflanze Dieffenbachia. Klin Monatsbl Augenheilkd 170:128–130
Lisch K (1980) Die Wirkung des Milchsaftes von Euphorbiazeen auf das Auge. Klin Monatsbl Augenheilkd 176:469–471
Mennel S, Müller C, Meyer CH (2005) Toxische Endophthalmitis nach Exposition mit Euphorbia biglandulosa (Wolfsmilch). Ophthalmologe 102:1099–1101
258 M „Morning-glory“-Papille bei einem Papillorenalen Syndrom
„Morning-glory“-Papille bei einem Papillorenalen Syndrom (Handmann’sche Sehnervanomalie)
Ziel
Beurteilung der angeborenen Sehnervanomalie und Abklärung einer Nierenerkrankung.
Problem
Es handelte sich um eine einseitig scharf begrenzte Papille mit fehlenden Zentralgefäßen. Die peripheren zahlreichen, radiär verlaufenden Optikusgefäße (zilioretinale Gefäße) sind vergrößert und entspringen am Rande der Papille („Windblütenpapille“). Die Papille ist deutlich vergrößert. Welche Bedeutung kommt dieser kongenitalen Veränderung zu?
Lösung und Alternativen
An zusätzlichen Augenveränderungen können Arteria hyaloidea persistens, hyperplastischer primärer Glaskörper („PHPV“), angeborene Katarakt, angeborener Nystagmus, unilateraler Strabismus, Amotio retinae, Mikrokornea und eine Ptosis sowie ein einseitiger Tiefstand der Orbita vorhanden sein. Selten findet sich eine transsphenoidale basale Enzephalozele.
Zusätzlich zur kongenitalen Sehnervveränderung wurde relativ häufig eine Nephropathie, insbesondere eine renale Hypoplasie festgestellt. Auch eine intrakranielle Gefäßmalformation wie ektatische supraselläre Arterien wurden beschrieben.
Weiterführende Tipps
Refraktionsskotom
„Morning-glory“-Papille bei einem Papillorenalen Syndrom M 259
Literatur
Handmann M (1929) Erbliche, vermutlich angeborene zentrale gliöse Entartung des Sehnerven mit besonderer Beteiligung der Zentralgefäße. Klin Monatsbl Augenheilkd 83:145–152 Hanson MR, Price RL, Rothner AD, Tomsak RL (1986) Developmental anomalies of the optic
disc and carotid circulation: a new association. In: Smith JL (ed) Neuro-ophthalmology Now! Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, pp 23–28
Parsa CF, Silva ED, Sundin OH et al. (2001) Redefining papillorenal syndrome: an underdiagnosed cause of ocular and renal morbidity. Ophthalmology 108:738–749
Pau H (1980) Handmannsche Sehnervenanomalie und Morning Glory Syndrom („Winden- blüten-Syndrom”). Klin Monatsbl Augenheilkd 176:745–751
Rieger G (1977) Zum Krankheitsbild der Handmannschen Sehnervenanomalie. Klin Monatsbl Augenheilkd 170:697–706
260 M Multiple Sklerose mit einer posterioren Uveitis
Multiple Sklerose mit einer posterioren Uveitis
Ziel
Feststellung der Urasche einer intraokulären Entzündung.
Problem
Eine posteriore Uveitis eines jungen Patienten stellt nicht selten eine diagnostische Schwierigkeit dar.
Lösung und Alternativen
Eine granulomatöse Uveitis mit geringer begleitender Vitritis kann bei einer multiplen Sklerose (MS) beobachtet werden. Eine Uveitis kann einer Neuritis nervi optici vorausgehen.
In einer Gruppe mit 50 Patienten mit MS wurden bei neun Patienten (18 %) entzündliche Veränderungen des Auges festgestellt. In einer anderen Gruppe mit 52 Patienten, die eine MS aufwiesen, wurde bei 14 Patienten (27 %) eine Uveitis nachgewiesen.
Gelegentlich führt eine Sarkoidose zu einer Uveitis. Zum Nachweis einer Sarkoidose sind eine Thorax-Röntgenuntersuchung und der Befund eines erhöhten Angiotensin Converting Enzyms von entscheidender Bedeutung. Ein Kernspintomogramm (MRT) stellt die Untersuchungsmethode der Wahl dar, um Parenchymveränderungen des Gehirns bei Patienten mit einer zerebralen Sarkoidose zu erkennen. Die häufigsten Veränderungen sind periventrikuläre und multiple Läsionen der weißen Substanz. Diese Veränderungen sind häufig nicht von solchen einer MS zu unterscheiden.
Weiterführende Tipps
Amaurose beider Augen als Folge einer akuten autoimmunen Neuritis nervi optici; Amaurose durch Optikuskompression; Maskerade-Zei-
Multiple Sklerose mit einer posterioren Uveitis |
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chen; Neuritis nervi optici (Gesichtsfeldausfall); Papillenschwellung;Uhthoff-Phänomen
Literatur
Beck RW, Arrington J, Murtagh FR et al. (1993) Brain magnetic resonance imaging in acute optic neuritis. Arch Neurol 50:841–846
Breger BC, Leopold IH (1966) The incidence of uveitis in multiple sclerosis. Am J Ophthalmol 62:540–545
Graham EM, Francis DA, Sanders MD, Rudge P (1989) Ocular inflammatory changes in established multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiat 52:1360–1363
Lagrèze WD, Gerling J, Hansen L (1995) Granulomatous posterior uveitis in multiple sclerosis. German J Ophthalmol 4:65
Miller DH, Kendall BE, Barter S et al. (1988) Magnetic resonance imaging in central nervous system sarcoidosis. Neurology 38:378–383
Ziemssen T, Wilhelm H, Ziemssen F (2006) Multiple Sklerose. Ein Update mit praktischen Regeln für die ophthalmologische Praxis. Ophthalmologe 103:621–643
262 M Muskelchirurgie in Tropfanästhesie
Muskelchirurgie in Tropfanästhesie
Ziel
Genaue Dosierung bei einer Schieloperation.
Problem
Schieloperationen werden in üblicher Weise in Allgemeinnarkose, bei Erwachsenen manchmal in Retrobulbäranästhesie ausgeführt. Dabei besteht keine Möglichkeit, den Schielwinkel in der intraoperativen Situation zu überprüfen oder festzustellen, ob Diplopie besteht.
Lösung und Alternativen
Bei einer Augenmuskelparese infolge einer endokrinen Orbitopathie kann in Tropfanästhesie die Dosierung eines zurückzulagernden Muskels genau vorgenommen werden. Die Rücklagerungsstrecke ist nach intraoperativer Prüfung der aktiven Motilität unter Tropfanästhesie genau einzuschätzen. Außerdem kann auf Diplopie geprüft werden. Somit werden Fehldosierungen gering gehalten. Die Verursachung eines okulo-kardialen Reflexes ist bei einer endokrinen Ophthalmopathie als weniger wahrscheinlich anzunehmen.
Weiterführende Tipps
Kopfzwangshaltung bei Trochlearisparese, Untersuchung „am Krankenbett“; Retrobulbärinjektion; Strabismus, akuter
Literatur
Kalpadakis P, Rudolph G, Boergen KP (2002) Dosierung muskelchirurgischer Eingriffe in
Tropfanästhesie bei Patienten mit endokriner Orbitopathie. Ophthalmologe 99:941–945
Mydriasis durch Bienenstichverletzung des Auges M 263
Mydriasis durch Bienenstichverletzung des Auges
Ziel
Frühzeitige Behandlung der Verletzung.
Problem
Ein Patient wurde von einer Biene ins Auge gestochen. Er hatte sehr starke Schmerzen und sah nur noch verschwommen. Das Auge wurde rot und die Lider schwollen an.
Lösung und Alternativen
Bei dem seltenen Bienenstich in die Sklera oder Kornea treten eine schmerzhafte Bindehautund intraokuläre Entzündungen auf. Das Sehvermögen, das bei der ersten Untersuchung nach der Verletzung noch regelrecht war, wird infolge Mydriasis und zunehmender Linsentrübung immer schlechter.
Bei einem Patienten mit Bienenstich der Sklera erweiterte sich die Pupille und es trat eine Woche danach eine sternförmige Katarakt auf. Die Linsentrübung hatte die Form einer Rosette ähnlich einer kontusionsbedingten Trübung. Die Läsion bestand aus zahlreichen kleinen Tröpfchen der hinteren Rinde, subkapsulär gelegen. Eine Mydriasis mit Linsentrübung zeigte sich noch nach ¼ Jahr.
Die Mydriasis war Folge einer Lähmung des M. sphincter pupillae. Häufig tritt nach einer intraokulären Bienenstichverletzung ein Hypopyon auf. Meistens dringt der Stachel durch die Hornhaut ein.
Bienenstiche ins Auge können in gleicher Weise wie solche des übrigen Körpers gelegentlich zu Allgemeinveränderungen bis zu anaphylaktischen Reaktionen führen.
Im akuten Stadium kann eine Behandlung mit Kortikosteroiden erforderlich sein.
264 M Mydriasis durch Bienenstichverletzung des Auges
Weiterführende Tipps
Amblyopie bei Kleinkindern und älteren Kindern; Augentropfenverabreichung; Augenverband, Amblyopiegefahr bei Kindern unter 6 Jahren; Keratitis, rätselhafte (Akanthamöbenkeratitis); Korneale Epitheldefektbehandlung mit Serumaugentropfen
Literatur
Barczinski S (1922) Zur Kenntnis der Augenverletzung durch Bienenstich. Klin Monatsbl Augenheilkd 69:769–772
Dorff H (1921) Über Spätschädigung der Hornhaut durch Bienenstachel. Klin Monatsbl Augenheilkd 67:256–259
Herrenschwand F von (1924) Zur Histopathologie der Augenverletzung durch Wespenstich. Klin Monatsbl Augenheilkd 73:330–339
Krannig HD (1955) Skleraverletzung durch Bienenstich und hintere sternförmige Katarakt. Klin Monatsbl Augenheilkd 126:750–753
Strebel J (1950) Über Akuleatenstichverletzungen des Auges und über die Toleranz eines während mehr als zwanzig Jahren in Cornea-Vorderkammer steckenden Bienenstachels. Ophthalmologica 120:16–19
Young CA (1931) Bee sting of the cornea. With case report. Am J Ophthalmol 14:208–216
Nadelstichverletzung mit Infektionsgefahr |
N 265 |
Nadelstichverletzung mit Infektionsgefahr
Ziel
Frühzeitige, intensive Behandlung als„Postexpositionsprophylaxe“.
Problem
Die Zahl der Nadelstichverletzungen bei im Gesundheitswesen arbeitenden Personen wird in der BRD auf 500 000 / Jahr geschätzt. Wegen der zunehmenden Verbreitung vor allem von Hepatitis-B, Hepatitis-C und HIV ist das Ansteckungsrisiko erhöht.
Lösung und Alternativen
Vorgehen nach einer Stichverletzung
Die betroffene Hautpartie sollte umgehend mit Wasser und Seife gewaschen werden. Es gibt keine Beweise, dass eine lokale Antiseptikabehandlung oder das Auspressen einer Wunde die Infektionsgefahr verringert.
Nach den Empfehlungen der Deutschen AIDS-Gesellschaft sollte bei Stichoder Schnittverletzungen „der Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe verstärkt werden, gleichzeitig eine intensive antiseptische Spülung (ggf. nur mit Leitungswasser) erfolgen und ein antiseptisches Wirkstoffdepot auf der Basis von PVP-Jod / Alkohol angelegt werden.
Zur Beurteilung des Infektionsstatus eines Verletzten wird empfohlen, möglichst bald nach der Exposition serologische Untersuchungen auf HBsAg, Anti-HBs und Anti-HBc, Anti-HCV und Anti-HIV zu veranlassen, damit eine Vorerkrankung ausgeschlossen werden kann. Bei einem positiven serologischen Ergebnis, beispielsweise bei Anti-HCV ist eine molekulare Untersuchung auf HCV-RNA vorzuschlagen.
Nach beruflichem Kontakt mit einem potenziell infektiösen Material sollte ein Durchgangsarzt-Verfahren eingeleitet werden.
266 N Nadelstichverletzung mit Infektionsgefahr
Bei Kontamination von geschädigter Haut oder der Augen sollte umgehend intensiv gespült werden. Wenn infizierte Flüssigkeit in die Augen gespritzt ist, sollte zunächst mit Wasser oder isotoner NaCl-Lösung das Auge und die periokuläre Haut gespült werden, um keine Zeit zu verlieren, sodann wird – sobald es verfügbar ist – eine isotone wässrige PVP-Jodlö- sung, 2,5 %ig zur Spülung empfohlen.
Bei einer HIV-Exposition sind umgehend Informationen über den Infektionsstatus des Patienten einzuholen, damit die Viruslast, CD4-Zahlen sowie die vorausgegangene Therapie und die Virusresistenz in Erfahrung gebracht werden können.
Es sollte so rasch wie möglich eine „Postexpositionsprophylaxe“ bei HIV begonnen werden, die entweder aus einer Kombination von zwei Re- verse-Transkriptase-Hemmern (RTI) und einem Proteaseinhibitor (PI) oder aus einer Kombination von zwei Reverse-Transkriptase-Hemmern und einem nichtnukleosidalen Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) besteht: Zidovudin (2 × 250–300 mg / d) plus Lamivudin (2 × 150 mg / d) kombiniert mit Nelfinavir (2 × 1 250 mg) oder Lopinavir / Ritonavir (2 × 400 / 100 mg) oder Efavirenz (1 × 600 mg) bei Kontraindikation für Proteaseinhibitoren. Die „Postexpositionsprophylaxe“ sollte vier Wochen lang durchgeführt werden.
Weiterführende Tipps
AIDS im Kindesalter; AIDS, opportunistische Infektionen; Patientencompliance
Literatur
Sarrazin U, Brodt HR, Sarrazin Ch, Zeuzem S (2005) Prophylaxe gegenüber HBV, HCV und
HIV nach beruflicher Exposition. Dtsch Ärztebl 102:1784–1789