Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Makulaloch M 247
Abb. 2
SF6 C3F8
Tamponadeneffekt
Tamponadeneffekt
Links Tamponade durch SF6 und Positionierung mit nach unten gerichtetem Gesicht: anatomische Erfolgsrate betrug 64 %. Rechts Eine C3F8-Tamponade ohne Positionierung führte zu einem Lochverschluss bei 88 % der Patienten.
Gass JDM (1988) Idiopathic senile macular hole. Its early stages and pathogenesis. Arch Ophthalmol 106:629–639
Guyer DR, de Bustros S, Diener-West M, Fine SL (1992) Observations on patients with idiopathic macular holes and cysts. Arch Ophthalmol 110:1264–1268
Hasler PW, Prünte C (2008) Early foveal recovery after macular hole surgery. Br J Ophthalmol 92:645–649
Ho AC, Guyer DR, Fine SL (1998) Macular hole. Surv Ophthalmol 42:393–416
Kelly NE, Wendel RT (1991) Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol 109:654–659
McDonnell PJ, Fine SL, Hillis AI (1982) Clinical features of idiopathic macular cysts and holes. Am J Ophthalmol 93:777–786
Meyer CH, Schmidt JC, Mennel S, Göddeke E, Rübe K, Rodrigues EB, Kroll P (2008) Anatomische und funktionelle Ergebnisse nach Makulaforamenchirurgie. Klin Monatsbl Augenheilkd 225:220–226
Morgan CM, Schatz H. (1986) Involutional macular thinning. A pre-macular hole condition. Ophthalmology 93:153–161
Schmidt R (1939) Über Lochbildungen in der Netzhautmitte. Klin Monatsbl Augenheilkd 102:521–529
Szurman P, Di Tizio FM, Lafaut B et al. (2000) Stellenwert der postoperativen Positionierung in der Chirurgie des idiopathischen Makulaforamens – Kontrollierte konsekutive Studie. Klin Monatsbl Augenheilkd 217:351–355
248 M Maskeradezeichen
Maskeradezeichen
Ziel
Richtige Diagnose trotz irreführender Symptome.
Problem
Bei Patienten werden nicht selten Krankheitszeichen beobachtet, die eine bestimmte typische Krankheit vortäuschen, sodass der Arzt fehlgeleitet wird.
Lösung und Alternativen
Krankheitszeichen, die den Arzt in der Diagnosestellung narren können, sind insbesondere solche bei der Myasthenie, der Syphilis, der Loa-loa-Er- krankung, bei paraneoplastischen Syndromen, der okkulten Arteriitis cranialis (temporalis) oder der Metastasen.
Ganz besonders wichtig zu kennen sind Maskerade-Syndrome bei malignen Tumoren. Bei Neoplasien des Auges zeigen sich nicht selten Entzündungen des Augeninnern, beispielsweise eine Iritis, die dann konventionsgemäß mit steroidhaltigen Augentropfen behandelt werden. Bei einer Begleitentzündung des Augeninnern, hervorgerufen durch einen bösartigen Tumor, sind entzündungshemmende Tropfen oft unwirksam, beispielsweise bei einem okulären Melanom oder einem Retinoblastom.
Bei einer unklaren Iritis wird eine Kammerwasseruntersuchung auf Zellen und Keime nach einer Paracentese der Vorderkammer empfohlen.
Gefährlich ist auch die Diagnose „Vitritis“ bei einem Non-Hodgkin-B- Zell-Lymphom (früher als „Retikulumzellsarkom“, heute auch als Immunoblastom bezeichnet). Diese Tumore werden zu den „Primärzentralner- vensystem-Lymphomen“ (PCNSL) gerechnet, denn sie führen zu einem Befall des Auges und des Gehirns. Die Tumore können zunächst nur als okuläre Erkrankung in Form einer Vitritis in Erscheinung treten, seltener
Maskeradezeichen M 249
sind zerebrale Läsionen primär vorhanden. Schließlich können auch ZNSund Augen-Symptome etwa gleichzeitig entstehen. Eine fragliche Glaskörperund Netzhauttrübung sollte durch eine diagnostische Vitrektomie abgeklärt werden. Es wurde auch von einem „GUN“-Syndrom gesprochen, um auf die wesentlichen Veränderungen Glaukom, Uveitis und neurologische Symptome des PCNSL hinzuweisen. Im MRT des Kopfs werden periventrikuläre Läsionen gefunden. Die Patienten fallen bei zerebralen Läsionen durch Verhaltensstörungen auf, bei ausgeprägten Hirnschäden werden Hemiparesen, Epilepsie, zerebelläre Veränderungen einschließlich einer Ataxie oder Hirnnervenparesen beobachtet. Die Krankheit befällt meistens ältere Menschen.
Therapie
Bestrahlung und zytostatische Behandlung, sodass eine langjährige Remission bei frühem Behandlungsbeginn erhofft werden kann.
Abb. 1
„Maskeradesyndrom“: Lymphom-Erkrankung, die sich am Auge als Vitritis mit multifokalen subretinalen Infiltraten zeigt (aus Augustin 2001)
250 M Maskeradezeichen
Weiterführende Tipps
Chorioiditis und Diplopie bei Borreliose; Glaskörperblutung unklarer Genese (Es kann sich um einen neurochirurgischen Notfall handeln!); Intraokuläre und intrakranielle Blutungen bei einem „battered child syndrome“ durch Kindesmisshandlung; Leukämie und Mukormykose (Phykomykose); Maskierte oder „okkulte“ Arteriitis cranialis (Riesenzellarteriitis, Arteriitis temporalis Horton); Panarteriitis nodosa (PAN), Arteriitis temporalis bei einem Jugendlichen; Rhabdomyosarkom der Orbitaspitze, eine Form des Apex-Syndroms; Sehminderung durch eine „PVR“ (Proliferative Vitreoretinopathie); Toxoplasmose der Retina-Chorioidea
Literatur
Augustin AJ (2001) Augenheilkunde, 2. komplett überarbeitete Auflage, Springer Verlag Berlin, Heidelberg
Read RW, Zamir E, Rao NA (2002) Neoplastic masquerade syndromes. Surv Ophthalmol 47:81–124
Stammen J, Klüppel M (2002) Beidseitige subkonjunktivale Fremdkörper durch Loiasis mit beidseitiger Loa-Ophthalmie. Ophthalmologe 99:304–305
Witschel H, Joos C (1984) Das okulozerebrale Retikulumsarkom. Fortschr Ophthalmol 81:353–355
Yoeruek E, Szurman P, Tatar O, Weckerle P, Wilhelm H (2008) Anterior ischemic optic neuropathy due to giant cell arteritis with normal inflammatory markers. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246:913–915
Maskierte oder okkulte Arteriitis cranialis M 251
Maskierte oder okkulte Arteriitis cranialis (Riesenzellarteriitis, Arteriitis temporalis Horton)
Ziel
Abklärung von Sehstörungen als Zeichen einer drohenden Erblindung durch Arteriitis cranialis.
Problem
Kopfschmerzen sind nicht immer bei einer Arteriitis temporalis vorhanden (okkulte Arteriitis). Eine frühe Diagnose ist bei atypischen Symptomen besonders schwierig.
Lösung und Alternativen
Zu achten ist auf Allgemeinsymptome eines älteren Menschen ab dem 50. Lebensjahr wie allgemeines Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Muskelund / oder Gelenkschmerzen (Polymyalgia rheumatica; PMR), Kauschmerzen, Depression, aber auch Amaurosis fugax-Attacken und auffällig verbreiterte, druckschmerzhafte, geschlängelte, gelegentlich gerötete Schläfenarterien mit reduzierter Pulsation.
Diagnostisch entscheidend sind Entzündungszeichen im Serum (BSG, CRP, Fibrinogen, Elektrophorese), Duplex-Sonographie der A. temporalis superficialis und vor allem das Ergebnis der Arterienbiopsie.
Bei negativem Biopsiebefund und dringendem klinischen Verdacht ist eine Biopsie der Schläfenarterie der anderen Schädelseite zu empfehlen.
Eine deutliche Darstellung der entzündeten Arterien des Kopfes gelingt auch mit dem Gadolinium-MRT.
252 M Maskierte oder okkulte Arteriitis cranialis
Weiterführende Tipps
Maskeradezeichen
Literatur
Bley TA, Wieben O, Uhl M, Thiel J, Schmidt D, Langer M (2005) High-resolution MRI in giant cell arteritis: Imaging of the wall of the superficial temporal artery. AJR 184: 283–287 Hayreh SS, Zimmerman B (2003) Management of giant cell arteritis. Our 27-year clinical study:
new light on old controversies Ophthalmology 217:239–259
Jonasson F, Cullen JF, Elton RA (1979) Temporal arteritis. A 14-year epidemiological, clinical and prognostic study. Scott Med J 24:111–117
Schmidt D (2003) Arteriitis cranialis – Ein Überblick (Arteriitis temporalis Horton, Riesenzellarteriitis). Klin Monatsbl Augenheilkd 220: 579–617
Schmidt D, Vaith P (2005) Erblindung beider Augen bei zu später Diagnose einer Riesenzellarteriitis. Dtsch Med Wochenschr 130:1874–1876
Schmidt D, Vaith P (2005) Riesenzellarteriitis (Arteriitis cranialis, Arteriitis temporalis Horton). Dtsch Med Wochenschr 130:1877–1881
Megalokornea (Glaukom im Säuglingsund Kleinkindalter) M 253
Megalokornea (Glaukom im
Säuglingsund Kleinkindalter)
Ziel
Abklärung der großen Augen von Säuglingen.
Problem
Verhängnisvoll ist es, dass manche Eltern – und andere darin Unerfahrene aus der Umgebung des Kindes – die behandlungsbedürftigen pathologisch großen Augen oft lange Zeit als besonders schöne große Augen missdeuten!
Lösung und Alternativen
Es gibt zwei Arten einer Megalokornea: eine harmlose Form mit normalem Augendruck und eine bei Hydrophthalmus, also mit erhöhtem Druck und Erblindungsgefahr einhergehende Form.
Eine Megalokornea bei normalem Druck wird X-chromosomal-re- zessiv vererbt. Der Durchmesser der Hornhaut sollte beim Neugeborenen 9,5 mm und beim Säugling 11,5 mm nicht überschreiten.
Der Hornhautdurchmesser beträgt normalerweise bei Frühgeborenen ≤ 9 mm, bei Reifgeborenen 10,5 mm.
Ein Hornhaut-Durchmesser im 1. Lebensjahr von 12,0 mm ist stets verdächtig auf ein Glaukom! Der Hornhautdurchmesser kann beim Hydrophthalmus etwa 13 bis sogar 16 mm betragen.
Der Hornhautdurchmesser kann ohne Narkose bestimmt werden, indem ein Zentimetermaß an der Stirn des Kindes dicht oberhalb der Augenbrauen angelegt wird, sodass durch vergleichenden Blick des Untersuchers zwischen Hornhaut des Kindes und der Millimetereinteilung eine recht genaue Messung abgelesen werden kann.
Zum Glaukomausschluss sind frühzeitige mehrfache augenärztliche
254 M Megalokornea (Glaukom im Säuglingsund Kleinkindalter)
Untersuchungen sowie eine genaue Erhebung der Familienanamnese erforderlich. Bei Verdacht auf ein Glaukom ist eine Untersuchung in Narkose notwendig. Eine druckbedingte Megalokornea entsteht infolge Dehnung der Bulbushüllen bei anhaltender Drucksteigerung.
In Narkose ist bei Verdacht auf Hydrophthalmus zusätzlich zur Druckmessung die Bulbusgröße mit Ultraschall zu messen, und es ist auf Dehnungsveränderungen mit vergrößerten Hornhautradien, Rissen der Desze- met-Membran, die als feine Streifen auch leistenartig erhaben sein können („Haab’sche Linien“), und auf eine Papillenexkavation zu achten. Sonographisch sollte die Achsenlänge des Bulbus bestimmt werden.
Tabelle 1
Das normale Längenwachstum des Auges im Kindesalter (modifiziert nach Draeger und Wirt 1988)
Neugeborene |
Achsenlänge = ca. 17,2 mm |
Wachstum im 1. Jahr: |
|
|
3,2–3,5 mm |
1. Geburtstag |
Achsenlänge = ca. 20,7 mm |
Wachstum im 2. Jahr: |
(etwa) |
|
0,9–1,0 mm |
2. Geburtstag |
Achsenlänge = ca. 21,7 mm |
Wachstum im 3. Jahr: |
(etwa) |
|
bis zu 0,5 mm |
3. Geburtstag |
Achsenlänge = ca. 22,2 mm |
Wachstum im 4. Jahr: |
(etwa) |
|
bis zu 0,5 mm |
ca. 4. Geburtstag |
Achsenlänge = ca. 22,5 mm |
Wachstum im 5.–15. Jahr: |
(etwa) |
|
0,1–0,2 mm |
|
|
|
Cave: Hornhaut-Trübungen kommen vor nach Zangengeburt, nach Keratitis, beispielsweise durch Masern oder Lues, bei kongenitalen Systemerkrankungen und Syndromen, beispielsweise bei Mukopolysaccharidose und bei der Trisomie 13, 18, 21.
Systemerkrankungen
Eine Megalokornea ohne Druckerhöhung wird auch im Rahmen von Systemerkrankungen beobachtet, z. B. beim Alport-Syndrom, Down-Syn- drom, Marfan-Syndrom, der Neurofibromatose und der Kraniosynostose.
Megalokornea (Glaukom im Säuglingsund Kleinkindalter) M 255
Abb. 1
1cm
Bestimmung des Hornhautdurchmessers (Zentimetermaß an der Stirn)
Weiterführende Tipps
Hydrophthalmus (kongenitales Glaukom)
Literatur
Beck AD (2001) Diagnosis and management of pediatric glaucoma. Ophthalmol Clin North Am 14:501–512
Dietlein TS (2003) Kindliche Glaukome. Diagnostik und Therapie. 12. Jahrestagung der Gesellschaft der Augenärzte Sachsen-Anhalts und Thüringens (Magdeburg, 7./8.11.2003), Klin Monatsbl Augenheilkd 220:5
Dietlein TS (2003) Glaukom und Uveitis. Ophthalmologe 100:991–1006
Draeger J, Wirt H (1988) Klassifizierung und Therapie des Glaukoms im Kindesalter. Fortschr Ophthalmol 85:63–69
Seidman DJ, Nelson LB, Calhoun JH, Spaeth GL, Harley RD (1986) Signs and symptoms in the presentation of primary infantile glaucoma. Pediatrics 77:399–404
256 M „Milchsaft“verätzung
„Milchsaft“verätzung
Ziel
Rasche Entfernung der ätzenden Flüssigkeit.
Problem
Durch Pflanzensaft, der ins Auge spritzt, kann eine schwere Verätzung des Auges hervorgerufen werden. Sowohl durch den Milchsaft der ZypressenWolfsmilch als auch durch Saft der Zierpflanze Dieffenbachia wurden Augenschäden beschrieben. Der Saft der Dieffenbachia spritzt beim Knicken eines Stiels der Pflanze. Eine Patientin versuchte eine Warze am Lidrand mit Milchsaft der Zypressen-Wolfsmilch zu ätzen.
Lösung und Alternativen
Bei der Verätzung der Augen durch Pflanzensaft werden schwere Reizungen des vorderen Augenabschnitts hervorgerufen.
Latex von Wolfsmilchgewächsen verursacht Verätzungen mit Lidschwellung, Konjunktivitis, Keratitis, Iritis mit Hypopyon bzw. eine Endophthalmitis.
Eine häufige in Europa heimische Art ist die Zypressen-Wolfsmilch (Euphorbia cyparissias). Die ätzende Wirkung wird durch Phorbolsäure und Phorbolsäureester verursacht.
Aus der tropischen Zierpflanze Dieffenbachia (Familie der Araceae) kann der Saft ins Auge spritzen. Unzählige feine Kalziumoxalatkristalle bewirken eine schwere Keratitis. Es finden sich unzählige feine glitzernde Kristalle im Hornhautepithel.
Therapie
Sofortiges Spülen des Auges. Eine Behandlung mit unspezifischen Salben wird empfohlen; nach Epithelschluss der Hornhaut sind auch kortikoste-