Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008

Leukämie und Mukormykose (Phykomykose)

Ziel

Frühzeitige Diagnose der lebensbedrohlichen Erkrankung.

Problem

Eine Patientin mittleren Alters wird wegen akuter lymphatischer Leukämie chemotherapeutisch behandelt. Wenige Wochen später klagte sie über eine Photophobie und dann über Doppelbilder infolge einer Okulomotoriusparese sowie einer Störung im Trigeminusnervenbereich mit fraglicher Glossopharyngeusparese. Die Verdachtsdiagnosen lauteten entweder eine basale Meningitis oder zerebrale Leukämiezellinfiltrationen.

Lösung und Alternativen

Die Augenuntersuchung ergab eine einseitige Protrusio bulbi mit Motilitätseinschränkung. Das inzwischen erblindete Auge wies einen Zentralarterienverschluss auf. Es bestand eine Kieferhöhlenverschattung. Der Befund verschlechterte sich; die Patientin wurde wegen Verdachts auf eine Candi- da-Pilzinfektion antimykotisch behandelt. Sie starb wenige Tage später.

Die Obduktion ergab eine massive Infiltration mit Mukormykosispilzen der Orbita, Nasennebenhöhlen und einen Befall des Gehirns und der Meningen.

Vorausgegangene Allgemeinkrankheiten wie Diabetes mellitus, akute Leukämie, terminale Karzinomatose, chronische Sinusitis, Morbus Hodgkin, Lymphom wurden bei Patienten mit rhino-orbito-zerebraler Mukormykose festgestellt. Bei ca. 80 % der Patienten mit Mukormykose besteht ein Diabetes mellitus als Grunderkrankung.

Die häufigsten initialen Zeichen waren Sinusitis, Pharyngitis, Rhinorrhoe und orbitale / periorbitale Schmerzen.

Eine beidseitige Thrombose des Sinus cavernosus infolge Mukormy-

Lochblende (Stenopäische Blende)

Ziel

Frühes Erkennen eines Brechungsfehlers bei ungeklärter Sehminderung.

Problem

Bei einem Patienten mit einer unklaren Visusminderung, beispielsweise einer geringen Katarakt, kann auf einfache Weise ein Brechungsfehler aufgedeckt werden, bevor zeitraubende, umfangreiche Untersuchungen des Fundus in Mydriasis oder des Gesichtsfelds erfolgen.

Lösung und Alternativen

Zum Nachweis einer refraktionsbedingten Visusminderung kann eine Lochblende vor das zu prüfende Auge gehalten werden oder eine sog. „Siebblende“, also eine Scheibe mit mehreren Löchern von ca. 1,5–2 mm Durchmesser. Liegt eine leichte Trübung der optischen Medien, ein höherer Astigmatismus, ein Nachstar oder ein Keratokonus vor, so kann erwartet werden, dass im Vergleich zum nicht lochblendenkorrigierten Auge durch eine stenopäische Blende eine Sehverbesserung um etwa zwei Zeilen der Prüftafel erreicht wird, – vorausgesetzt, dass keine Amblyopie oder eine Fundusoder Sehnervenschädigung besteht.

Es ist jedoch darauf zu achten, dass bei Trübungen der optischen Medien eine erhöhte Blendempfindlichkeit besteht, sodass alleine durch den Vorsatz einer Lochoder Siebblende in einem hellen Raum eine Sehverbesserung durch die Blendenabschattung verursacht wird. Deshalb ist zu empfehlen, den Visus vergleichend auch mit einem Graufilter zu testen, um festzustellen, ob die Besserung des Sehvermögens derjenigen mit einer Lochblende vergleichbar ist.

Makulaektopie M 241

Makulaektopie

Ziel

Frühzeitiges Erkennen einer Amblyopie bei Makulaverlagerung.

Problem

Eine Makulaektopie kann Folge einer erworbenen Erkrankung sein, aber auch angeboren und manchmal mit einer Amblyopie vorkommen. Es ist wichtig, nach der Ursache der Ektopie zu suchen. Eine geringe Ektopie nach unten ist physiologisch.

Lösung und Alternativen

Eine erworbene Makulaektopie kann durch eine Verziehung der zentralen Retina hervorgerufen werden (Retinopathia praematurorum, Chorioretinitis, Ablatio falciformis, Geburtstrauma oder operativ durch Makulatranslokation bei altersbedingten Makuladegeneration, AMD). Bei angeborener Ektopie der Makula mit retinaler Verziehung, wie sie bei der Frühgeborenenretinopathie vorkommt, besteht eine Visusminderung mit einem Pseudostrabismus. Stets ist festzustellen, ob eine Amblyopie vorhanden ist.

Unterschieden wird zwischen der echten Ektopie von einer Pseudoektopie bei Strabismus.

Bei Paresen der Vertikalmotoren, insbesondere bei einer Parese des M. obliquus superior kann auch perimetrisch eine Verlagerung des blinden Flecks festgestellt werden.

Untersuchungen von Kindern mit einem Strabismus convergens concomitans ergaben keinen signifikanten Unterschied der Makulaposition im Verhältnis zur Papille zwischen schielamblyopen und dem normal sehenden Partnerauge.

Makulaektopie M 243

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Makulaloch M 245

oberhalb davon ausbildet. Der Patient nimmt während der Lochbildung eine progressive Sehminderung wahr. Im Fluoreszenzangiogramm besteht in diesem Stadium eine fokale frühe Hyperfluoreszenz.

tIm Stadium 3 findet eine vitreofoveale Trennung mit vollständiger Lochbildung innerhalb von 3 bis 6 Monaten statt.

tIm Stadium 4 zeigt sich bei vergrößertem Foramen das Deckelchen an der posterioren Oberfläche der beweglichen Glaskörpermembran.

Eine Vitrektomie sollte erfolgen, wenn eine deutliche Sehminderung aufgetreten ist.

Therapie

Die Pars-Plana-Vitrektomie mit Separation der hinteren Glaskörpergrenzmembran und anschließender Tamponade mit einem Gasgemisch (Luft mit Schwefelhexafluorid) gilt als Therapie der Wahl. Eine lang anhaltende Kompression der Netzhaut ist erforderlich, um eine Re-Amotio zu verhindern. Der direkte Kontakt der Gasblase mit der zentralen Retina bei postoperativer Kopftieflage führte zu günstigen postoperativen Ergebnissen. Die Gase bewirken einen starken Anpressdruck im gefährdeten Netzhautbereich. Das Schwefelhexafluorid wird erst nach mehreren Tagen langsam resorbiert. Mit dem langwirkenden Perfluorkohlenstoffgas C3F8 wurden erfreulicherweise ebenfalls günstige Visuswerte erreicht, sodass den Patienten die unangenehme Kopftieflage erspart werden konnte.

Ein Makulaloch sollte von einer epiretinalen Membran mit einem Pseudomakulaloch abgegrenzt werden. Typisch für eine Membran ist die deutliche Schlängelung der perimakulären Gefäße bei umschriebener, geschrumpfter, gliöser Membranverdichtung im Makula / Perimakularbereich bei weniger starker Visusreduktion.

Entstehung eines Makulalochs (Gass 1988)

tStadium 1: Foveale Ablösung

tStadium 2: Frühe Lochbildung

tStadium 3: Vollständige Lochbildung mit vitreafovealer Trennung

tStadium 4: Makualloch mit hinterer Glaskörperabhebung