Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Kopfzwangshaltung bei Trochlearisparese |
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Abb. 2
Kompensatorische Kopfzwangshaltung bei Trochlearisparese rechts (aus
Grehn 2008)
Verkippung der Bilder eintritt. Um diese Sehstörung zu vermeiden, senkt der Patient den Kopf.
Der Trochlearisnerv ist im Bereich des Tentoriumschlitzes nach Gewalteinwirkung von vorne-oben besonders vulnerabel. Die massive Schä- del-Gewalteinwirkung führt zu bilateraler Trochlearisläsion mit länger anhaltender Bewusstlosigkeit (z. B. Motorradunfall).
Therapie
Da bekannt ist, dass eine spontane Rückbildung traumatischer Paresen eintreten kann, sollte mindestens ½ Jahr abgewartet werden, um den Spontanverlauf zu beobachten und erst bei fehlender Besserungstendenz eine Operation der Vertikalmotoren veranlasst werden.
Einseitige Trochlearisparesen können mit Prismen bis zu 8–10 Dioptrienstärke behandelt werden, bei größeren Schielabweichungen, insbesondere bei beidseitigen Paresen, ist eine Schieloperation erforderlich.
Weiterführende Tipps
Strabismus, akuter
228 K Kopfzwangshaltung bei Trochlearisparese
Literatur
Anderson JR (1953) Causes and treatment of congenital eccentric nystagmus. Br J Ophthalmol 37:267–281
Bielschowsky A (1911) Über angeborene und erworbene Blickfelderweiterungen. 37. Versammlung der Ophthalmologischen Gesellschaft Heidelberg 1911:192–197
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Bielschowsky A (1938) Disturbances of the vertical motor muscles of the eyes. Arch Ophthalmol 20:175–200
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Company, Baltimore
Korneale Epitheldefektbehandlung mit Serumaugentropfen |
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Korneale Epitheldefektbehandlung mit Serumaugentropfen
Ziel
Intensive Behandlung einer Keratitis.
Problem
Ein älterer Patient klagt über chronische Bindehautentzündung, Sandkorngefühl und vermehrte Blendempfindlichkeit seit mehreren Monaten. Mit dem Schirmer-Test wird ein deutliches Sicca-Syndrom festgestellt.
Lösung und Alternativen
Bei Benetzungsstörungen zeigten Augentropfen, die aus Eigenserum hergestellt wurden, eine deutliche Besserung der ausgeprägten Beschwerden. Die Serum-Augentropfen sind mit denen der natürlichen Tränen in den biomechanischen und biochemischen Eigenschaften vergleichbar. Es wurde gezeigt, dass die Serum-Augentropfen die Migration von Hornhautepithelzellen und die Differenzierung von Bindehautepithelzellen fördern.
Bei therapieresistentem Epitheldefekt der Kornea mit unzureichender Befeuchtung durch Tränenflüssigkeit fehlen essenzielle Bestandteile zur Versorgung der Epitheloberfläche wie der epidermale Wachstumsfaktor (epidermal growth factor, EGF), der transformierende Wachstumsfaktor (transforming growth factor-β, TGF-β) und Vitamin A. Da diese wichtigen Substanzen im Serum vorhanden sind, ist eine erfolgreiche Behandlung durch Serumtropfen anzunehmen, was bisherige Studien auch zeigten.
In einer prospektiven Vergleichsstudie zur Behandlung von Erosionen der Hornhaut nach einer Vitrektomie bei Diabetespatienten wurde deutlich, dass die Serumbehandlung einer Therapie mit Hyaluronsäure überlegen war.
Herstellung der Tropfen: Autologes Serum wurde durch Zentrifugieren
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des Bluts bei 3000 G gewonnen und in sterilen Tropffläschchen abgefüllt. Wegen der UV-Licht-Empfindlichkeit von Vitamin A ist ein entsprechendes lichtgeschütztes Fläschchen zu verwenden. Einige Autoren verdünnten das Serum mit 20 %iger NaCl-Lösung. Die Tropfen wurden je nach Beschwerden manchmal bis zu zehnmal täglich in die Augen geträufelt.
Abb. 1
Thrombozytengehalt in 103 je 1 μl nach 15-minütiger Zentrifugation in Abhängigkeit von Blutprodukt und Zentrifugationsgeschwindigkeit (aus Herminghaus et al. 2001)
Weiterführende Tipps
AIDS im Kindesalter; AIDS, opportunistische Infektionen; Amnionmembran zur Therapie eines Hornhautulkus; Ankylosierung der Lidränder bei einem Pemphigoid (Schleimhautpemphigoid); Benetzungsstörungen; Blinzelfrequenz, abnorme
Korneale Epitheldefektbehandlung mit Serumaugentropfen |
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Literatur
Berndt S, Sänger A, Schmidt S, Rieger R, Pleyer U (2005) Autologe Serumaugentropfen – Eine wertvolle Therapieoption für schwerwiegende Veränderungen der Augenoberfläche. Klin Monatsbl Augenheilkd 222:7
Geerling G, Hartwig D (2002) Autologe Serum-Augentropfen zur Therapie der Augenoberfläche. Eine Übersicht zur Wirksamkeit und Empfehlungen zur Anwendung. Ophthalmologe 99:949–959
Geerling G, Grus F, Seitz B, Hartwig D, Schirra F (2008) Arzneimittelrechtliche Erlaubnis bei der Herstellung von Serum-Augentropfen. Wann ist sie erforderlich und wie kann sie umgesetzt werden? Ophthalmologe 105:632–638
Herminghaus P, Geerling G, Hartwig D, Wedel T, Dibbelt L (2004) Epitheliotrophe Kapazität von Serumund Plasmaaugentropfen. Ophthalmologe 101:998–1005
Schulze S, Sekundo W, Kroll P (2005) Vergleich von Eigenserum und Hyaluronsäure zur Behandlung kornealer Erosiones nach Vitrektomie bei Diabetikern. Ophthalmologe 102:863–868
Tsubota K, Goto E, Shimmura S, Shimazaki J (1999) Treatment of persistent corneal epithelial defect by autologous serum application. Ophthalmology 106:1984–1989
Tsubota K, Goto E, Fujita H, Ono M, Inoue H, Saito I, Shimmura S (1999) Treatment of dry eyes by autologous serum application in Sjögren´s syndrome. Br J Ophthalmol 83:390–395
232 L Laserpexie
Laserpexie
Ziel
Narbenbildende Stabilisierung der Netzhaut durch Laserstrahlen.
Problem
Im Falle eines schlechten Allgemeinzustands eines Patienten, bei dem eine Netzhautoperation untersagt ist, oder bei Ablehnung einer Operation, stellt sich die Frage einer ambulant durchzuführenden Photokoagulation der Retina, um eine flach abgelöste, umschriebene Amotio wieder anzulegen oder um ein Fortschreiten zu verhindern.
Lösung und Alternativen
Es ist möglich, eine flache, beginnende rhegmatogene Amotio retinae mit ambulant durchgeführten Laserbehandlungen in einen stabilen narbigen Zustand zu bringen, sodass sich die Retina an umschriebenen Bereichen wieder anlegen kann; zumindest kann durch eine zirkuläre Abriegelung eine feste Narbe mit einer Demarkierung erreicht werden.
Mit einer Laserpexie wird eine feste Netzhaut-Aderhautnarbe mit Hilfe einer Photokoagulation auch um ein Foramen mit leicht abgehobenen Lochrändern erzeugt.
Bei Netzhautlöchern mit anliegender Retina und leicht abgehobenen Lochrändern treten nach der Koagulation Schrumpfungsprozesse und Narben auf, die einen Abfluss von Flüssigkeit unter die Retina verhindern und das Foramen abdichten.
Auch bei beginnender Glaskörpertraktion einer diabetischen Retinopathie ist es möglich, die Netzhaut wieder zum Anliegen zu bringen. Im Falle einer beginnenden traktionsbedingten flachen Amotio retinae kann durch koagulationsbedingte Adhäsionen zwischen Netzund Aderhaut und zusätzlichen lasernarbenbedingten Schrumpfungsprozessen ein Wie-
Laserpexie |
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deranlegen der Retina in umschriebenen Bereichen erreicht werden. Weitere Zugwirkungen können dann nicht mehr zustande kommen, da die Narbe einer Traktionswirkung standhalten kann. In solchen Situationen kann dem Patienten eine Operation mit Vitrektomie erspart werden.
Im Tierversuch zeigte sich eine maximale Festigkeit der Adhäsion zwischen Retina und Pigmentepithel nach einer Koagulation nach 4 bis 8 Tagen. In einer anderen Testserie war das Maximum der Adhäsion nach 11 Tagen erreicht. Dabei wurden behandelte und nichtbehandelte Netzhautareale miteinander verglichen. Der Festigkeitszuwachs lag bei 20–30 % im Vergleich zu dem Wert der nichtbehandelten Netzhautstelle.
Die Narbenbildung wird wesentlich durch die Müller’schen Stützzellen beeinflusst. Zunächst erscheint eine schwache Pigmentierung nach Rückbildung der koagulationsbedingten weißen retinalen Nekrose. Die wesentliche Pigmentepithelproliferation erscheint erst ab der 3. bis 4. Woche.
Abb. 1
Zweireihige, zirkuläre Argonlaserkoagulation von äquatorialen Degenerationen, Netzhautforamen mit Deckel (aus Augustin 2007)
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Weiterführende Tipps
Frühgeborenenretinopathie (Retinopathia praematurorum); Sehminderung durch eine „PVR“ (Proliferative Vitreoretinopathie); YagLaserbehandlung
Literatur
Augustin AJ (2007) Augenheilkunde, 3. Auflage, Springer Verlag Berlin, Heidelberg
Böse M, Rassow B, Wille M (1981) Zur Festigkeit retinaler Narben nach Argonund Xenonkoagulation und Kryopexie. Graefe’s Arch Ophthalmol 216:291–299
Freyler H, Gnad GD (1982) Photokoagulation zur Unterstützung eindellender Operationsverfahren bei Amotio retinae. Klin Monatsbl Augenheilkd 181:315–319
Gloor BP (1969) Zellproliferation, Narbenbildung und Pigmentation nach Lichtkoagulation (Kaninchen-Versuche). Klin Monatsbl Augenheilkd 154:633–648
Lincoff H, O’Connor P, Kreissig I (1970) Die Retina-Adhäsion nach Kryopexie. Klin Monatsbl Augenheilkd 156:771–783
Misita V (1984) Experimentelle Untersuchung über die Anheftungsstärke der Laser-Adhäsi- onen. Klin Monatsbl Augenheilkd 185:43–45
Schmidt D (1997) Macular-threatening traction detachment of the retina in diabetic proliferative retinopathy, treated by Laser. Internat Ophthalmol 21:99-106
Schmidt D (1999) Laserpexy of circumscribed retinal detachment in proliferative diabetic retinopathy. Focus on Diabetic Retinopathy 6:4–10
Yoon YH, Marmor MF (1988) Rapid enhancement of retinal adhesion by laser photocoagulation. Ophthalmology 9:1385–1358
Zauberman H, Berman ER (1969) Measurement of adhesive forces between the sensory retina and the pigment epithelium. Exp Eye Res 8:276–283
Lazy-T-Operation nach Smith zur Behandlung eines nasalen Ektropiums |
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Lazy-T-Operation nach Smith zur
Behandlung eines nasalen Ektropiums
Ziel
Anlegen eines nasalen Ektropiums.
Problem
Ein Patient weist ein nasales Ektropium mit Eversio puncti lacrimalis auf und klagt über starkes Tränenträufeln.
Lösung und Alternativen
Vorgehensweise: Zunächst wird zum Schutz in das untere Tränenpünktchen und -kanälchen eine Sonde eingelegt. Anschließend wird in einem Abstand von 4–5 mm vom Tränenpünktchen entfernt der Tarsus von innen senkrecht zur Lidkante durchschnitten. Danach wird ein horizontaler Schnitt, vom senkrechten Schnitt ausgehend, 2–3 mm unterhalb der Lidkante in einer Länge von 1,5 mm in das innere Lidblatt gelegt. Durch Spreizen der stumpfen Branchen einer kleinen Schere wird nun die Wunde erweitert. Mit der Schere wird aus dem hinteren Lidblatt ein etwa dreieckförmiger Lidanteil, mit der Spitze nach nasal, exzidiert. Die Höhe des auszuschneidenden Anteils sollte 2,5 mm nicht überschreiten. Die Wunde wird nun mit feinen Vicrylnähten (7-0) verschlossen. Anschließend wird der senkrechte Unterlidschnitt vernäht. Hiermit wird erreicht, dass sich der nasale Anteil des Unterlids nach innen wendet.
Eine einfachere, jedoch nicht so effektive Methode stellt die ovaläre nasale konjunktivale Exzision dar, bei der im nasalen Bereich ein größerer Bindehautbereich ovalär ausgeschnitten wird. Die Größe des zu exzidierenden konjunktivalen Areals richtet sich nach dem Ausmaß der Eversio puncti lacrimalis. Die Bindehautwunde wird anschließend mit senkrechten Bindehautnähten verschlossen, sodass eine Zugwirkung mit Einwärtswen-
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dung des Unterlids ausgeübt wird. Mit dieser Methode kann jedoch eine stärker ausgeprägte Eversio puncti lacrimalis nicht immer dauerhaft behandelt werden.
Abb. 1
Operation des nasalen Ektropiums („Lazy-T-Operation“ nach Smith)
1.In 4–5 mm Abstand vom Tränenpünktchen wird das Unterlid senkrecht eingeschnitten.
2.Aus dem hinteren Blatt wird ein sich nach nasal verjüngendes BindehautTarsusstück exzidiert.
3.Einzelknopfnähte der adaptierten Wundränder.
Weiterführende Tipps
Traktionsnähte
Literatur
Neubauer H (1988) Chirurgie der Lider. In: Mackensen G, Neubauer H (Hrsg) Augenärztliche
Operationen. Springer, Berlin Heidelberg New York, Tokio, S 187