Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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Keratitis, rätselhafte (Akanthamöbenkeratitis) |
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Keratitis, rätselhafte (Akanthamöbenkeratitis)
Ziel
Diagnose einer unklaren schmerzhaften Augenentzündung.
Problem
Vorwiegend bei Kontaktlinsenträgern kann eine starke, meist mit einseitiger Augenrötung, fast immer mit Schmerzen und Lichtscheu einhergehende Hornhautentzündung auftreten. In der irrtümlichen Annahme einer bakteriellen Entzündung ist gelegentlich zunächst mit unwirksamen Antibiotika behandelt worden, sodass wertvolle Zeit zur rechtzeitigen Therapie verloren ging.
Lösung und Alternativen
Zu Beginn einer Akanthamöbenkeratitis besteht eine „Limbitis“ (perilimbale Injektion mit Verdickung der Konjunktiva) mit irregulären epithelialen Hornhautläsionen wie Mikrozysten, Keratitis superficialis punctata, dendritiformen („Pseudo-Dendriten“) oder fleckförmigen vorderen stromalen Trübungen oder Infiltraten. Auch eine disziforme Keratitis kann sich ausbilden. Eine herpetische Keratitis wird fälschlicherweise häufig zunächst vermutet. Ringoder perineurale Infiltrate entstehen als charakteristische Veränderungen nach mehreren Wochen bis Monaten. Subepitheliale Infiltrate durch Akanthamöben können ähnlich aussehen wie eine Keratitis nummularis (durch Adenoviren hervorgerufen). Schmerzen treten als Folge der Keratoneuritis auf. Im Allgemeinen besteht bei dieser Keratitis kein intraokularer Reizzustand.
Ein in üblicher Weise durchgeführter Abstrich mit Überimpfung auf ein Kulturmedium ergibt keinen Bakteriennachweis, solange keine Superinfektion besteht. Die gezielte hochdosierte Frühbehandlung ist erforder-
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lich, um einen langen Leidensweg mit Keratoplastik und langdauernder medikamentöser Behandlung zu vermeiden.
Tritt keine Besserung einer Keratitis auf die üblicherweise verabreichten Breitspektrum-Antibiotika ein, so ist auch an eine nichtbakterielle Ursache oder beispielsweise an eine Chlamydien-, vor allem aber auch an eine Akanthamöbeninfektion – die nur auf bestimmte Antibiotika anspricht
– zu denken. In einem Bericht über eine fortschreitende Keratitis beider Augen einer Kontaktlinsenträgerin wurde wegen progressiver Hornhauttrübung trotz Behandlung mit Propamidin, Polymyxin B, Aminoglykosiden, Imidazol sowie Steroiden eine Keratoplastik erforderlich.
Bei manchen Patienten mit unklarer schwerer Keratitis war eine „Keratoplastik à chaud“ notwendig. Die Diagnose wurde erst danach mikroskopisch gestellt.
Therapie der Akanthamöben-Keratitis
Lokale intensive Tropfenbehandlung mit den erprobten Antibiotika: Polymyxin B, Neomycin, Gramicidin (Polyspectran®), Propamidin (Brolene®), Polyhexamethylenbiguanid (Complite®, auch als Sterilisierungssubstanz in Kontaktlinsenlösung verwendet).
Abb. 1
Akanthamöbenkeratitis bei einem Träger von weichen Kontaktlinsen (aus Stemberger et al. 2007)
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Zur Verringerung der entzündlichen Veränderungen werden Steroide in niedriger Dosierung zusätzlich empfohlen.
Stets ist eine Kontaktlinsen-Karenz erforderlich.
Weiterführende Tipps
Augenrötung mit Schmerzen bei einem TINU-Syndrom; Bakterielle Entzündungen des vorderen Augenabschnitts; Benetzungsstörungen;
„Over-wear-Syndrom“ beim Kontaktlinsentragen; Raupen-, Vogelspinnenhaarverletzung
Literatur
Holz FG, Burk ROW, Völcker HE (1993) Bilaterale Akanthamöben-Keratitis. Klin Monatsbl Augenheilkd 203:418–422
Johns KJ, O´Day DM, Head WS, Neff RJ, Elliott JH (1987) Herpes simplex masquerade syndrome: acanthamoeba keratitis. Curr Eye Res 6:207–212
Mathers WD, Sutphin JE, Folberg R, Meier PA, Wenzel RP, Elgin RG (1996) Outbreak of keratitis presumed to be caused by Acanthamoeba. Am J Ophthalmol 121:129–142
Reinhard T, Schilgen G, Steinert M, Hacker J, Sundmacher R (2003) Nummular infiltrates in Acanthamoeba keratitis. Acta Ophthalmol Scand 80:541–543
Roters S, Severin M, Konen W, Krieglstein GK (2000) Akanthamöbenkeratitis ohne Schmerzen
– ein Fallbericht. 98. Tagung Dtsch Ophthalmol Ges Berlin 21.–24.9.2000. Ophthalmologe 97:55
Schröder-Frei B, Zinkernagel AS, Thiel MA (2005) Antibiotikatherapie am Auge. Z prakt Augenheilkd 26:198–206
Seal D, Hay J, Kirkness C, Morrell A, Booth A, Tullo A, Ridgway A, Armstrong M (1996) Successful medical therapy of acanthamoeba keratitis with topical chlorhexidine and propamidine. Eye 10 413–421
Stemberger K, Dick B, Kramann C et al (2007) Schmerzlose Akanthamöbenkeratitis. Ophthalmologe 104:416
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Kompressionspneumatocele des Tränensacks
Ziel
Diagnose und Therapie einer ungewöhnlichen Tränensackveränderung.
Problem
Ein Patient mit chronisch-rezidivierender Epiphora und purulenter einseitiger Dakryozystitis bemerkte im entzündungsfreien Intervall eine schmerzlose umschriebene, erbsengroße Schwellung im Bereich des medialen Lidwinkels, die nach dem Nasenschnäuzen oder Husten auftrat. Mit dem Finger konnte die kleine Schwellung eingedrückt werden, was von einem Pfeifton begleitet war. Anlässlich einer starken Niesattacke, die der Patient durch Zuhalten der Nasenöffnung unterdrücken wollte, entstand plötzlich eine etwa walnussgroße Vorwölbung im Tränensackbereich, die sich nicht mehr zurückdrängen ließ.
Lösung und Alternativen
Die Palpation zeigte eine prall-elastische, gering verschiebliche Schwellung unterhab des Lidbändchens. Eine Tränenwegsspülung vom unteren Tränenröhrchen aus ergab einen Reflux klarer Flüssigkeit über den oberen Canaliculus. Es bestand eine Pneumatocele.
Operative Beseitigung
Bei der operativen Freilegung zeigte sich eine zystische Vorwölbung mit Kompression des Tränensacks. Es fand sich ein ca. 2 mm kurzer enger Stiel der Pneumatocele, der mit dem Tränensack kommunizierte. Als der Stiel durchtrennt war, entwich hörbar Luft aus der Pneumatocele, die sofort kollabierte. Die Öffnung des Tränensacks wurde durch eine Naht verschlossen. Der Patient blieb während einer Beobachtungszeit von zwei Jahren
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beschwerdefrei. Auch beidseitige Pneumatocelen des Tränensackbereichs kommen vor.
Abb. 1
Dakryozystographische Darstellung eines Tränensackdivertikels (aus Busse 2004)
Weiterführende Tipps
Bildgebende Verfahren, Befunde, Gefahr der Fehlleitung; Blutige Tränen
Literatur
Busse H (2004) Konnatale Dakryostenosen. Klinik und Therapie. Ophthalmologe 101:945–
956
222 K Kompressionspneumatocele des Tränensacks
Franceschetti A (1927) Beitrag zur Kasuistik seltener Affektionen des Tränensacks (Divertikelbildung, Pneumatosakkus). Klin Monatsbl Augenheilkd 79:482–486
Levitt JM, Kravitz D (1959) Lacrimal air anomalies. Arch Ophthalmol 61:9–13
Rochels R, Bleier R, Nover A (1989) Kompressionspneumatocele des Tränensacks. Klin Monatsbl Augenheilkd 195:174–176
Wagenmann A (1921) Über cystische Ektasie des Tränensacks durch Luft. Graefes Arch Ophthalmol 105:401–407
Konvergenzspasmus (Naheinstellungsspasmus) |
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Konvergenzspasmus (Naheinstellungsspasmus)
Ziel
Behandlung und Aufklärung des Patienten über die psychische Ursache der
Beschwerden.
Problem
Eine junge Frau klagt über rezidivierende, seit mehreren Jahren bestehende Kopfschmerzen und über gelegentlich auftretende Doppelbilder. Ein Konvergenzspasmus kann irrtümlicherweise als Lähmungsschielen verkannt werden.
Lösung und Alternativen
Während der Untersuchung kann plötzlich ein Konvergenzspasmus mit Pupillenverengung und Akkommodation auftreten. Tricks zur Unterbrechung eines akuten Konvergenzspasmus wurden wie folgt angegeben:
1.Der Patient wird gebeten, rasche Blickbewegungen in horizontaler oder vertikaler Richtung auszuführen, indem periphere Zielobjekte zur Fixation angeboten werden.
2.Der zu fixierende Daumen des Patienten wird in verschiedene Richtungen bewegt. Durch die langsame Folgebewegung des Daumens, der von der Hand des Arztes geführt wird, kann der Spasmus unterbrochen werden.
3.Durch Darbietung des Streifenmusters der sich langsam bewegenden Trommel zur Prüfung des optokinetischen Nystagmus kann sich der Spasmus ebenfalls lösen, insbesondere wenn der Patient gebeten wird, laut die Streifen zu zählen.
4.Sollten alle diese Versuche zur Unterbrechung des Spasmus nicht helfen, so wäre noch eine kalorische Spülung des äußeren Gehörgangs möglich, die ein HNO-Arzt oder Neurologe durchführen könnte.
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Therapie
Mithilfe von Prismen kann einem Patienten bei rezidivierendem Konvergenzspasmus geholfen werden. Auch die Ausschaltung der Akkommodation durch Atropin-Augentropfen oder die Verordnung einer Gleitsichtbrille können hilfreich sein. Die Doppelbilder können durch ein Mattglas vor einem Auge vermieden werden.
Zusätzlich ist es erforderlich, Patienten mit einem Konvergenzspasmus über die meistens bestehenden psychischen Ursachen aufzuklären, sodass eine psychotherapeutische Behandlung hilfreich sein könnte.
Ein Akkommodations-Konvergenzspasmus kann, wenn auch selten, organischer Natur sein, beispielsweise nach einem Schädelhirn-Trauma, bei einer Wernicke-Enzephalopathie oder bei einem dorsalen MittelhirnSyndrom. Da hierbei zusätzliche neurologische Defizite vorhanden sind, ist eine Bildgebung mit einem Schädel-CT bzw. einem MRT erforderlich.
Weiterführende Tipps
Abduzensparese; DiplopiebeiTumorendesChiasmabereichs; Doppelbilder durch Botulismus; Strabismus, akuter
Literatur
Burde RM, Savino PJ, Trobe JD (1989) Neuroophthalmologie. Symptome-Diagnose-Therapie. Kohlhammer-Verlag, Stuttgart
Huber A, Kömpf D (Hrsg) (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme Verlag Stuttgart,
S 622–630
Jaensch PA (1955) Pseudoparesen durch atypische Konvergenzspasmen. Klin Monatsbl Augenheilkd 126:727–731
Keane JR (1982) Neuro-opthalmic signs and symptoms of hysteria. Neurology 32:757–762
Klaus N, Bischoff P (1987) Konvergenzspasmus im Zusammenhang mit einer Exophorie. Klin Monatsbl Augenheilkd 190:366
Souders BF (1942) Hysterical convergence spasm. Arch Ophthalmol 27:361–365
Thompson RA, Lynde RH (1969) Convergence spasm associated with Wernicke’s encephalopathy. Neurology 19:711–712
Kopfzwangshaltung bei Trochlearisparese |
K 225 |
Kopfzwangshaltung bei Trochlearisparese,
Untersuchung„am Krankenbett“
Ziel
Einfacher Test zum Nachweis einer Parese des M. obliquus superior.
Problem
Bei lange bestehender Trochlearisparese kann durch sekundäre Veränderungen der Synergisten und Antagonisten konkomitierendes Schielen entstehen, sodass der Unterschied zwischen primärem und sekundärem Schielwinkel kleiner wird und daher die Parese nicht ohne Weiteres zu erkennen ist.
Lösung und Alternativen
Typischerweise berichten die Patienten über vertikale Diplopie. Bei einer Parese des IV. Hirnnerven bestehen ein Höherstand und eine leichte Auswärtsverrollung (Excyclorotation) des Auges. Wird der Kopf um eine an- teriore-posteriore Achse geneigt, so tritt eine kompensatorische Einund Auswärtsrollung der Augen auf. So zeigt sich normalerweise bei Rechtsneigung des Kopfs eine Einwärtsrollung (Innervation des rechten M. rectus superior und M. obliquus superior) des rechten Auges und simultan eine Auswärtsrollung (Innervation des linken M. rectus inferior und M. obliquus inferior) des linken Auges.
Zum Nachweis der Parese des IV. Hirnnerven kann der BielschowskyKopfneigetest hilfreich sein.
Im Falle einer Lähmung des rechten M. obliquus superior tritt bei Rechtsneigung des Kopfs eine Hebung des gelähmten Auges auf, da die Einwärtsrollung des M. obliquus superior ausbleibt und eine verstärkte Innervation des M. rectus superior erfolgt. Hierdurch vergrößert sich der vertikale Schielwinkel bei Kopfneigung zur gelähmten Seite (es wird von einem positiven Kopfneigetest gesprochen).
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Der Bielschowsky-Kopfneigetest kann bereits „am Krankenbett“, jedoch genauer an der Tangentenskala nach Harms durchgeführt werden.
Der Kopfneigetest sollte immer durchgeführt werden bei Paresen der Vertikalmotoren – also nicht nur bei Verdacht auf eine Lähmung der schrägen Augenmuskeln.
Typische Haltung bei einer Trochlearisparese: Der Kopf ist gesenkt, zur Gegenseite gewendet und zur kontralateralen Schulter geneigt.
Bei beidseitiger Trochlearisparese, wie sie beispielsweise nach Verkehrsunfällen mit einer Läsion der Nerven am Tentoriumschlitz auftreten kann, sind die Augen nach außen rotiert, sodass bei Abblick eine sehr störende
Abb. 1
Trochlearisparese links. Beim Blick nach rechts unten bleibt das linke Auge zurück, weil der M. obliquus superior als stärkster Senker in Adduktion ausfällt. Bei Blick nach rechts-Mitte und rechts-oben fällt die vertikale Abweichung der Augen geringer aus (aus Grehn 2008)