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194 H Hemineglekt, Unterscheidung von homonymer Hemianopsie
Hemineglekt, Unterscheidung von homonymer Hemianopsie (Untersuchung„am Krankenbett”)
Ziel
Nachweis eines Hemineglekts, der häufig nicht bemerkt wird, aber eine erhebliche Gefahr für den Patienten darstellt.
Problem
Der Patient mit einem Hemineglekt ist sich seiner Störung häufig nicht bewusst. Er reagiert nicht auf Reize, die im Bereich kontralateral zur Hirnläsion auftreten. Im Unterschied zu Patienten mit einer homonymen Hemianopsie (hH) kann der Patient mit einer halbseitigen Unaufmerksamkeit („hemi-in- attention“) jedoch in der Lage sein, den Reiz zu entdecken, wenn seine Aufmerksamkeit auf diese Seite gerichtet wird. Balint sprach von der „Seelenlähmung des Schauens“ bei einem Patienten ohne Gesichtsfeldausfall nach einem Schlaganfall. Bei einem Hemineglekt besteht im Straßenverkehr eine hohe Unfallgefahr.
Es gilt zu klären, ob eine Gesichtsfeldeinengung zu einer Seite hin durch Unaufmerksamkeit entstanden ist oder ob eine wirkliche Hemianopsie vorliegt.
Lösung und Alternativen
Als häufigste Ursache eines Hemineglekts wurden in der Literatur zerebrale Infarkte genannt, seltener Tumore. Ein Neglekt kann in verschiedenen Bereichen des Gehirns, meistens durch eine parietale Störung der nichtdominanten Hemisphäre, also im Allgemeinen der rechten Seite entstehen, sodass die Wahrnehmungsstörung vorwiegend links zu erwarten ist. Nach einer vaskulären Hirnschädigung bildet sich häufig ein Hemineglekt im Laufe von Monaten zurück.
Ein Patient mit einer Hemianopsie oder einem Neglekt ist stets darüber
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aufzuklären, am besten schriftlich (und zusätzlich in Anwesenheit eines Zeugen), dass er kein Kraftfahrzeug mehr führen darf.
Unterscheidung von einer homonymen Hemianopsie durch Prüfung der sakkadischen Augenbewegungen
In der sehenden Gesichtsfeldhälfte blickt der Patient zwischen zwei Zeigefingern des Prüfers, die in deutlichem Abstand voneinander etwa in halber Armlänge gehalten werden, hin und her. Der Prüfer führt dabei rasch einen Zeigefinger in die Seite des vermuteten Neglekts (bzw. in die blinde Gesichtsfeldhälfte).
Beurteilung
Hemineglekt
Im Falle eines Halbseitenneglekts wird der Patient nur bis zur Mitte, also bis zum Randbereich des sehenden Felds blicken, nicht jedoch in den Hemineglektbereich.
Okulographische Untersuchungen bei Patienten mit einem Hemineglekt ergaben, dass keinerlei spontane Suchbewegungen über eine Mittellinie hinweg in den Hemineglektbereich zu erkennen waren. Suchstrategien wie bei einer hH fehlen bei Patienten mit einem Hemineglekt.
Homonyme Hemianopsie
Nachweis von sakkadischen Suchstrategien: Ein Patient mit einer hH entwickelt okulomotorische Kompensations-Mechanismen mit systematischem Absuchen, um Objekte in der blinden Gesichtsfeldhälfte mit seiner sehenden Hälfte rasch wahrnehmen zu können. Es wurden zwei unterschiedliche Strategien festgestellt:
Ein „Treppenstufen“- und ein „Überschieß“-Bewegungsmuster. Wird der Patient gebeten, den Finger des Untersuchers in der blinden Gesichtsfeldhälfte anzuschauen, so erfolgt entsprechend eines Treppenstufen-Ab- laufs eine kurze Sakkade nach der anderen in Richtung des Fingers, bis dieser mit der sehenden Makulahälfte getroffen wird.
Andererseits wurden auch „Überschieß“-Bewegungen festgestellt, indem der Patient zunächst bei der Suchstrategie eine große Sakkade aus-
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führt. Dabei kann das gesuchte Objekt in der sehenden Gesichtsfeldhälfte wahrgenommen werden, sodass der Patient nun eine gezielte Rückstellsakkade zum gesuchten Objekt ausführen wird. Da die „Überschieß“-Bewe- gungen wesentlich rascher als die „Treppenstufen“-Bewegungen zum Ziel führen, entwickeln Patienten mit einer hH die „Überschieß“-Bewegungen im Laufe von Monaten.
Alternative Prüfungen
Der Patient wird gebeten, aus dem Gedächtnis eine Uhr mit den Ziffern in Kreisform auf ein Blatt Papier zu schreiben. Im Falle eines rechtsseitigen Neglekts wird er nur die Ziffern der linken Uhrseite und auf der rechten Seite entweder gar keine Ziffern oder nur einige Ziffern notieren und diese dann nicht in gleichem Abstand vom Zentrum des Zifferblatts, wie er es auf der linken Seite mühelos fertigbrachte.
Der Patient wird gebeten, ein Bild nach Vorlage oder aus dem Gedächtnis (beispielsweise von seinem Wohnhaus) zu zeichnen. Bei einem Hemineglekt wird das Bild der betroffenen Seite nur unvollständig oder gar nicht gezeichnet.
Eine rasch durchzuführende Prüfung kann mit dem Linienhalbierungstest erfolgen: Im Falle eines Hemineglekts gibt der Patient die Mitte einer Linie seitlich verschoben an und zwar zur Seite der geschädigten Hirnhemisphäre.
Weiterführende Tipps
Gesichtsfeldprüfung, orientierende, Untersuchung „am Krankenbett“;
Hemianopsie, bilaterale homonyme; Hemianopsie, homonyme, Untersuchung „am Krankenbett“; Maskeradezeichen; Patientencompliance
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Literatur
Balint R (1909) Seelenlähmung des „Schauens“, optische Ataxie, räumliche Störung der Aufmerksamkeit. Monatsschr Psychiatr Neurol 25:51–81
Landis T (2005) Visueller Neglekt. 89. Tagung der Württemb Augenärztl Vereinigung, Tübingen 19./20.3.05
Meienberg O, Zangemeister WH, Rosenberg M, Hoyt WF, Stark L (1981) Saccadic eye movement strategies in patients with homonymous hemianopia. Ann Neurol 9:537–544
Meienberg O (1983) Clinical examination of saccadic eye movements in hemianopia. Neurology 33:1311–1315
Meienberg O, Harrer M, Wehren C (1986) Oculographic diagnosis of hemineglect in patients with homonymous hemianopia. J Neurol 233:97–101
198 H Herzstillstand bei Druck auf den Bulbus, der okulo-kardiale Reflex
Herzstillstand bei Druck auf den
Bulbus, der okulo-kardiale Reflex
Ziel
Kenntnis über die Möglichkeit eines Herzstillstands während eines operativen augenärztlichen Eingriffs.
Problem
Während eines Eingriffs am Auge, bei dem eine passive Dehnung von Geweben des Bulbus erfolgt – beispielsweise bei Druck auf den Bulbus oder bei Dehnung der äußeren Augenmuskeln bei einer Schieloperation – kann eine starke Bradykardie, im Extremfall sogar ein Herzstillstand eintreten. Bei unterschiedlichen Operationen (Enukleation, Amotiooperation oder Chalazionoperation) wurde ein Herzstillstand beobachtet.
Lösung und Alternativen
Der okulo-kardiale Reflex wird durch den Trigeminusreiz bei Druck auf den Bulbus oder durch Zug an einem Augenmuskel erklärt. Der Reiz bewirkt einen unterschiedlich ausgeprägten Vagotonus, der zu Brechreiz, Schwitzen, Blutdrucksteigerung, Änderung der Atemtätigkeit und zur Bradykardie führen kann. Es wird auch von einem „trigeminovagalen Reflex“ gesprochen. Veränderungen im EKG wurden bei 30 % der Patienten bei Augenoperationen registriert.
Auch ventrikuläre Extrasystolen (Bigeminus) mit deformierten und verbreiterten QRS-Komplexen (bei 4,5 % der Fälle) sowie heterotope Reizbildungsstörungen (1,4 % von 350 Schieloperationen) wurden beobachtet. Der Reflex war im Tierversuch nach Durchschneiden des Trigeminusnervs nicht mehr auslösbar.
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Prophylaktisches Vorgehen
Es wird empfohlen, ein EKG stets gleichzeitig mit akustischer Wiedergabe zu schreiben, damit sofort die Abnahme der Herzfrequenz zu hören ist. Nach Unterbrechung einer Gewebsdehnung – des Muskels – erholt sich im Allgemeinen die Schlagfrequenz sofort. Der Reflex konnte durch retrobulbäre Anästhetikainjektion verhindert werden. Der Patient sollte über die Gefahr des Reflexes genau informiert werden, so dass er bei weiteren Augeneingriffen die Ärzte vorwarnen kann.
Therapie
Bei einem Herzstillstand, der an sistierender Atmung, maximaler Pupillenerweiterung, fahler Hautblässe und fehlendem Karotispuls zu erkennen ist, sollte sofort eine externe Herzmassage bei Sauerstoffbeatmung durchgeführt werden. Außer der sofortigen Herzmassage wird eine i.v. Injektion von 1 mg Atropin empfohlen.
Vor jeder Operation, auch in Lokaloder Tropfanästhesie des Auges, ist es erforderlich zu prüfen, ob eine Bradykardie oder eine Herzrhythmusstörung besteht (Nachweis durch ein EKG).
Literatur
Aschner B (1908) Über einen bisher noch nicht beschriebenen Reflex vom Auge auf Kreislauf und Atmung. Verschwinden des Radialispulses bei Druck auf das Auge. Wien Klin Wochenschr 21:1529–1530
Eyrich K, Doden W, Schenck W (1964) Okulokardialer Reflex und Narkoseproblematik bei Schieloperationen im Kindesalter. Klin Monatsbl Augenheilkd 145:66–80
Kirsch RE, Samet P, Kugel V, Axelrod S (1957) Electrocardiographic changes during ocular surgery and their prevention by retrobulbar injection. Arch Ophthalmol 58:348–356
Schmidt D Herzstillstand durch Druck auf den Bulbus bei Chalazionoperation mit anschließender Herztätigkeit durch externe Herzmassage (noch unveröffentlicht)
Yilmaz E, Doden W (1971) Herzrhythmusstörungen bei Schieloperationen und ihre Behandlung. Klin Monatsbl Augenheilkd 159:243–248
200 H Hippus
Hippus
Ziel
Frühzeitiger Nachweis der zu einem Hippus führenden Grunderkrankung.
Problem
Eine deutliche, rhythmisch auftretende Pupillenunruhe kann Ausdruck einer schweren zerebralen Erkrankung sein. Ist eine ausgiebige neuro-ophthal- mologische Untersuchung erforderlich?
Lösung und Alternativen
Ein Hippus (griechisch, hippos: Pferd) ist charakterisiert durch plötzliche, rhythmische Änderungen der Pupillenweite.
Die Amplitude der Pupillenänderung beträgt etwa 2–3 mm. Weder durch Belichtung oder durch psychische Reize noch durch Konvergenz, Lidschluss oder Lidöffnung wird ein Hippus in seinem Rhythmus oder seiner Intensität beeinflusst.
Hingegen können somatosensible und sensorische Stimuli den Hippus verändern und sogar blockieren. Auch elektrische Reize oder eine kalorische Stimulation mit kaltem Wasser können den Hippus unterdrücken. Der Hippus lässt sich bei erweiterter Pupille durch Atropin nicht mehr nachweisen.
Bei einem Hippus werden Störungen der retikulären Systeme im oberen Mittelhirn angenommen.
Neuro-ophthalmologische und neurologische Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren sind erforderlich, um beispielsweise nach einem Hirntumor oder nach toxischen Schäden zu fahnden. Ein Hippus wurde bei multipler Sklerose, Meningitis, Hirntumor, im epileptischen Dämmerzustand, bei apallischem Syndrom, bei Barbituratoder Aldehydvergiftung und bei der progressiven Paralyse beobachtet.
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Ein Hippus ist zu unterscheiden von einer „springenden Pupille“, auch als „springende Mydriasis“ oder „Seesaw-Anisokorie“ (seitenwechselnde Pupillenerweiterung) bezeichnet.
Es wurde über ein siebenjähriges Kind berichtet, das zunächst eine deutliche einseitig erweiterte Pupille aufwies, kurze Zeit danach verengte sich diese Pupille bei spontaner Erweiterung der Pupille des anderen Auges. Die Pupillenreaktionen auf Licht und Naheinstellung waren regelrecht.
Regelmäßig auftretende Pupillenverengung bei zusätzlichen „krampfartigen“ Lähmungen der vom N. oculomotorius versorgten Augenmuskeln (Axenfeld-Schürenberg-Syndrom) sind von einem Hippus zu unterscheiden. Beim Hippus sind ausschließlich die Pupillen gestört.
Weiterführende Tipps
„Football“-Pupille (ovale Pupille); Pupillen-Wechselbelichtungstest („swinging flashlight test“)
Literatur
Axenfeld Th, Schürenberg E (1901) Beiträge zur Kenntnis der angeborenen Beweglichkeitsdefekte der Augen. I. Angeborene cyclische Oculomotoriuserkrankung. Einseitiger Accommodationskrampf. Klin Monatsbl Augenheilkd 39:64–73
Cramer E (1911) Springende Mydriasis bei einem gesunden 7-jährigen Mädchen. Klin Monatsbl Augenheilkd 49:201–204
Hafezi F, Boltshauser E, Landau K (2000) Ausgeprägter physiologischer pupillärer Hippus. Klin Monatsbl Augenheilkd 216:118–119
Rothenfußer W (1979) Ein Beitrag zum Phänomen des pupillären Hippus. Nervenarzt 50:472– 476
Thompson HS, Franceschetti AT, Thompson PM (1971) Hippus. Semantic and historic considerations of the word. Am J Ophthalmol 71:1116–1120
202 H Hirnund Augentumor, das trilaterale Retinoblastom
Hirnund Augentumor, das trilaterale Retinoblastom
Ziel
Frühdiagnose eines Hirntumors bei Retinoblastomen.
Problem
Bei beidseitigem Retinoblastom ist stets an die Möglichkeit eines Tumors im Bereich der Pinealis zu denken.
Lösung und Alternativen
Bei den intrazerebralen Tumoren handelt es sich um maligne, schnell wachsende Geschwülste, die vorwiegend in der Pinealis („drittes Auge“), jedoch auch in der parasellären Region auftreten können. Es besteht histologische Ähnlichkeit zu den retinalen Tumoren („ektopische Retinoblastome“).
Weiterführende Tipps
„Pseudohypopyon“ bei einem Retinoblastom; Nystagmus, kongenitaler
Literatur
Brownstein S, Chadarévian JP de, Little JM (1984) Trilateral retinoblastoma. Arch Ophthalmol
102:257–262
206 H Hydrophthalmus (kongenitales Glaukom)
Hydrophthalmus (kongenitales Glaukom)
Ziel
Erkennen der Frühzeichen und Abklärung hereditärer Ursachen.
Problem
Gerötete Augen der Säuglinge werden nicht selten zunächst als bakterielle oder allergische Bindehautentzündungen fehlgedeutet, sodass irrtümlicherweise Antibiotika oder Antiallergika verordnet werden, die zu keiner Besserung der Symptome führen.
Es kann zusätzlich infolge eines Epithelödems eine Hornhauttrübung bestehen. Einer Mutter fallen die vergrößerten Augen ihres Kinds zuerst auf. Behandelnde Ärzte schenken den Beobachtungen einer Mutter gelegentlich zu wenig Aufmerksamkeit.
Lösung und Alternativen
Objektive Zeichen eines Hydrophthalmus
Die klassische Trias des angeborenen Glaukoms besteht in Epiphora, Lichtscheu und Blepharospasmus bei vergrößerter Kornea.
Eine Photophobie fällt durch verstärkte Reizbarkeit des Kinds sowie Wegdrehen des Kopfs mit vermehrtem Lidschluss auf. Diese Symptome sind Folge eines erhöhten Augendrucks.
Der Augendruck des Kinds beträgt normalerweise 8–15 mmHg.
Bei dickerer Hornhaut (Hornhautödem) werden zu hohe Druckwerte gemessen.