Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
.pdf
164 G Gesichtsfeldausfall bei der Epilepsiebehandlung mit Vigabatrin
Gesichtsfeldausfall bei der
Epilepsiebehandlung mit Vigabatrin
Ziel
Frühzeitiges Erkennen von Gesichtsfeldausfällen.
Problem
Vigabatrin wurde 1989 als wirkungsvolles Medikament zur Behandlung der Epilepsie eingeführt. In den vergangenen Jahren wurde als ernste Nebenwirkung eine deutliche Gesichtsfeldeinengung mehrer Patienten nachgewiesen. Es stellt sich die Frage der Überwachung, der Dosierung und der Weiterbehandlung mit diesem antikonvulsiv wirksamen Mittel.
Lösung und Alternativen
Vigabatrin ist der γ-amino-Buttersäure (GABA) ähnlich und hemmt irreversibel das Enzym GABA-Transaminase, sodass durch Vigabatrin die Konzentration von GABA ansteigt. Es wurde festgestellt, dass Vigabatrin einen stärkeren Effekt auf retinale als auf zerebrale GABA-Konzentrati- onen aufweist. Die Dosierung von Vigabatrin liegt im Allgemeinen zwischen 1000 und 3000 mg / d. Bei dieser Behandlung wurde die zentrale Sehschärfe nicht beeinträchtigt, jedoch droht bei etwa 30 % der Patienten ein irreversibler Ausfall des peripheren Gesichtsfelds.
Es wurde eine Dysfunktion der GABA-ergen retinalen Zelltransmission angenommen. Eine individuelle Überempfindlichkeit auf Vigabatrin wurde vermutet. Eindeutige morphologische Augenveränderungen waren nicht nachweisbar, auch der Farbsinn blieb ungestört. Allerdings zeigten sich veränderte oszillatorische Potenziale der b-Welle im Elektro-Retino- gramm (ERG), insbesondere bei Patienten mit einer konzentrischen Gesichtsfeldeinengung. Schwere ERG-Veränderungen traten bei einer hohen Dosis von > 4 g / die auf.
Gesichtsfeldausfall bei der Epilepsiebehandlung mit Vigabatrin |
G 165 |
Aber auch bei Patienten ohne Gesichtsfeldveränderung wurden ERGund Elektro-Okulogramm (EOG)-Veränderungen festgestellt. Bei der Langzeitbeobachtung zeigte sich eine Besserung der elektrophysiologischen Veränderungen, jedoch blieb der Gesichtsfeldausfall unverändert als Zeichen des retinotoxischen Effekts des Medikaments bestehen. Da kleine Kinder keine genauen Gesichtsfeldangaben am Perimeter machen, sind elektrophysiologische Tests in regelmäßigen Abständen erforderlich.
Abb. 1
a Rechtes Auge mit abgeblasster, randscharfer Papille. b Linkes Auge mit abgeblasster, randscharfer Papille (aus Viestenz et al. 2003)
166 G Gesichtsfeldausfall bei der Epilepsiebehandlung mit Vigabatrin
Weiterführende Tipps
Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen;
Gesichtsfeldprüfung, orientierende, Untersuchung „am Krankenbett“
Literatur
Besch D, Kurtenbach A, Apfelstedt-Sylla E et al. (2002) Visual field constriction and electrophysiological changes associated with vigabatrin. Docum Ophthalmol 104:151–170
Comaish LF, Gorman C, Brimlow GM et al. (2002) The effects of vigabatrin on electrophysiology and visual fields in epileptics: a controlled study with a discussion of possible mechanisms. Docum Ophthalmol 104:195–212
Graniewski-Wijnands HS, Torren K van der (2002) Electro-ophthalmological recovery after withdrawal from vigabatrin. Docum Ophthalmol 104:189–194
Harding GFA, Robertson K, Spencer EL et al. (2002) Vigabatrin; its effect on the electrophysiology of vision. Docum Ophthalmol 104:213–229
Jensen H, Sjö O, Uldall P et al. (2002) Vigabatrin and retinal chamges. Docum Ophthalmol
104:171–180
Torren K van der, Graniewski-Wijnands HS, Polak BCP (2002) Visual field and electrophysiological abnormalities due to vigabatrin. Docum Ophthalmol 104:181–188
Viestenz A, Viestenz A, Mardin CY (2003) Vigabatrin-assoziierte bilaterale einfache Optikusatrophie mit konzentrischer Gesichtsfeldeinengung. Ophthalmologe 100:402–405
Gesichtsfeldprüfung, orientierende, Untersuchung„am Krankenbett“ |
G 167 |
Gesichtsfeldprüfung, orientierende,
Untersuchung„am Krankenbett“
Ziel
Grobe Schätzung von Gesichtsfeldaußengrenzen.
Problem
Gesichtsfelduntersuchungen können nicht bei allen Patienten am Perimeter durchgeführt werden, insbesondere nicht bei Kleinkindern, bei bettlägerigen Patienten, auf einer Intensivstation oder bei schwieriger Compliance. Derartige Situationen treten nicht selten auf, sodass der Arzt gezwungen ist zu versuchen, fingerperimetrisch grob zu testen, ob beispielsweise eine Hemianopsie, ein altitudinaler Ausfall oder eine deutliche konzentrische Gesichtsfeldeinengung besteht.
Der Test ist wegen des einfachen Vorgehens geeignet, auch von Nicht-Au- genärzten durchgeführt zu werden.
Lösung und Alternativen
Vorgehensweise: Der Untersucher setzt sich dem einäugig okkludierten Patienten in gleicher Augenhöhe in etwa ½ m Abstand gegenüber und bittet diesen, beispielsweise die Nasenwurzel des Untersuchers zu fixieren. Der Untersucher führt einen Bleistift oder Stab dicht am Kopf des Patienten mit langsamer Bewegung von seitlich hinten – aus dem blinden Bereich kommend – in den sehenden Bereich. Der Patient gibt an, wann er die Spitze des Bleistifts zuerst wahrnimmt. Am besten fängt der Untersucher mit der Bestimmung der temporalen Gesichtsfeldgrenze an, um anschließend die nasalen, oberen und unteren Grenzen sowie die schrägen Meridiane zu prüfen. Auf diese Weise gelingt es, die Außengrenzen des Gesichtsfelds grob zu bestimmen. Der Patient muss immer wieder aufgefordert werden, nie den Bleistift anzuschauen, sondern die Nasenwurzel zu fixieren.
168 G Gesichtsfeldprüfung, orientierende, Untersuchung„am Krankenbett“
Eine andere Methode, bei der grob nachgewiesen wird, ob eine Hemianopsie vorliegt, wird wie folgt durchgeführt: Der Untersucher, der im Abstand von etwa ½ m vor dem einseitig okkludierten Patienten sitzt, hebt beide Hände hoch, indem eine Hand sich im rechten, die andere Hand im linken Gesichtsfeldbereich des Patienten befindet, während der Patient die Nasenwurzel des Untersuchers fixiert. Der Untersucher bewegt nun abwechselnd zwei Finger seiner Hände (mal rechts, mal links) und fragt den Patienten: „Bewegt sich etwas?“. Die Hände werden anschließend in alle vier Quadranten des Patientengesichtsfelds geführt, damit auch eine Quadrantenanopsie ermittelt werden kann.
Eine andere Untersuchungstechnik besteht darin, unterschiedlich viele Finger in einzelnen Gesichtsfeldquadranten zu zeigen – ohne Bewegung der Finger – und den Patienten nach der Anzahl der Finger zu fragen. Anstelle der Finger können auch kleine farbige Testmarken wie ein roter Schraubenverschluss von Tropffläschchen auf beiden Seiten hochgehalten werden, sodass der Patient die Farbentsättigung einer Seite im Falle einer Hemianopsie wahrnehmen könnte (homonyme Hemianopsie).
Bei Kleinkindern können interessante Gegenstände, die eine Hilfsperson in den verschiedenen Gesichtsfeldbereichen hochhält, gezeigt werden, während das Kind den Untersucher stets fest anschauen und ihm die Gegenstände benennen muss.
Der Nachteil dieser unterschiedlichen Prüfungsmethoden besteht darin, dass nur grobe Ausfälle damit ermittelt werden können. Skotome, also Ausfälle innerhalb des Gesichtsfelds, wie sie beispielsweise beim Glaukom vorkommen, können damit nicht festgestellt werden.
Gesichtsfeldprüfung, orientierende, Untersuchung„am Krankenbett“ |
G 169 |
Abb. 1
Grobe Gesichtsfeldprüfung durch Fingerperimetrie
Weiterführende Tipps
Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen;
Hemianopsie, bilaterale homonyme; Hemianopsie, homonyme (Untersuchung „am Krankenbett“); Hemineglekt, Unterscheidung von homonymer Hemianopsie (Untersuchung „am Krankenbett“); „Post-Fi- xierpunkt-Skotom“, Untersuchung „am Krankenbett“
Literatur
Schiefer U, Pätzold J, Dannheim F (2005) Konventionelle Perimetrie. Teil 2: Konfrontationspe-
rimetrie-Kinetische Perimetrie. Ophthalmologe 102:821–830
170 G Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen
Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen
Ziel
Abklärung der Sehstörung zur Frage eines organisch bedingten oder simulationsbedingten Ausfalls.
Problem
Es ist notwendig, eine Simulation oder Aggravation früh zu entdecken, bevor wegen des Verdachts einer organisch bedingten Störung umfangreiche Untersuchungen begonnen werden.
Lösung und Alternativen
Bei jeder unklaren Sehstörung, insbesondere nach Ausschluss einer Medientrübung und einer retinalen Erkrankung sollte zusätzlich zur Skiaskopie eine Gesichtsfelduntersuchung beider Augen durchgeführt werden.
Es kann ein chiasmanaher Prozess zu einer hochgradigen einseitigen Sehminderung mit Gesichtsfeldveränderung führen, wobei das Gesichtsfeld des anderen Auges erst leicht eingeengt ist. Hypophysenadenome wachsen nicht immer genau in der Mitte nach oben gegen das Chiasma, also asymmetrisch. Bei Patienten mit Gesichtsfelddefekten, die auch „nur“ stellenweise eine vertikale Mittellinienbegrenzung aufweisen, muss eine MRT / CT-Untersuchung des Schädels durchgeführt werden.
Etwa 15–20 % aller Hirntumore befinden sich im Chiasmabereich (etwa die Hälfte dieser Tumoren sind Hypophysenadenome, seltener wurden Kraniopharyngeome mit ca. 25 % gefunden; in etwa 10 % der Fälle sind es Meningeome und in 5 % Gliome). Eine Kompression des Chiasmas von unten, beispielsweise durch ein Hypophysenadenom, führt zunächst zu oberen temporalen Gesichtsfeldausfällen; ein Druck von oben durch ein Kraniopharyngeom hingegen bewirkt einen unteren bitemporalen Ausfall.
Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen |
G 171 |
Ein akut auftretender bitemporaler Halbseitenausfall begleitet von starken Kopfschmerzen und Allgemeinsymptomen wird durch einen Apoplex der Hypophyse hervorgerufen.
Vorgehensweise bei Verdacht auf eine Simulation oder
Aggravation
Patienten, die unrichtige Angaben machen, geben meistens hochgradige Einengungen der Außengrenzen des Gesichtsfelds an.
Wiederholte Prüfung
Die Außengrenzen werden aufgezeichnet, danach wird nach einer längeren Pause die Gesichtsfelduntersuchung wiederholt. Ergeben sich deutliche Differenzen der Lage der Isopteren, so besteht dringender Verdacht auf eine Täuschung.
„Spiralenförmige“ Einengung der Außengrenzen oder eine Überkreuzung von Isopteren gelten als typisch für eine Simulation. Auch Angaben über „bizarre“ Außengrenzen können ein Hinweis auf unrichtige Angaben sein, insbesondere, wenn bei wiederholter Prüfung die „bizarre“ Form nicht konstant bleibt.
Cave: Ein „spiralenförmig“ eingeengtes Gesichtsfeld kann aber auch allein durch Ermüdung bzw. mangelnde Kooperation entstehen und sollte deshalb nach kurzer Pause bzw. bei einem ausgeruhten Patienten wiederholt werden.
Prüfung durch Änderung der Reihenfolge der Prüfmarkenleuchtdichte
Dabei erfolgt die Untersuchung zunächst mit einer lichtschwachen Prüfmarke, anschließend mit einer etwas lichtstärkeren Testmarke. Bei Patienten mit falschen Angaben kann hierdurch eine falsche Position, also eine Umkehr der Lage der Isopteren als Zeichen unrichtiger Kooperation festgestellt werden.
Prüfung der Sakkaden
Bei der Untersuchung am Kugelperimeter wird der Patient aufgefordert, vom zentralen Fixierpunkt zur anschließend peripher auftauchenden Testmarke zu blicken, die außerhalb der von ihm vorher angegebenen Gesichts-
172 G Gesichtsfelduntersuchung bei einoder beidseitigen Sehstörungen
feldbegrenzung liegt. Testmarken werden in unterschiedlichen Richtungen nacheinander peripher angeboten. Der Patient führt dabei zielgerichtete Sakkaden aus, wenn er die Testmarke sofort wahrgenommen hat, und ist somit als Simulant überführt.
Weiterführende Tipps
Diplopie bei Tumoren des Chiasmabereichs; Gesichtsfeldausfall bei der Epilepsiebehandlung mit Vigabatrin; Gesichtsfeldprüfung, orientierende, Untersuchung „am Krankenbett“; Neuritis nervi optici (Gesichtsfeldausfall); Optikusneuropathie, anteriore ischämische (AION) bei einer Amiodaronbehandlung; Papillenrandblutung; „Pie in the sky“-Defekt; Prismenvergleichstest; Pupillen-Wechselbelichtungstest („swinging flashlight test“)
Literatur
Lachenmayr BJ, Vivell PMO (1992) Perimetrie. Thieme Verlag, Stuttgart Mehdorn E, Schmidt D (1980) Simulationsproben. Z prakt Augenheilk 5:17–22
Schiefer U, Wilhelm H, Zrenner E, Burk A (2003) Praktische Neuroophthalmologie. KadenVerlag, Heidelberg
Glaskörperblutung unklarer Genese |
G 173 |
Glaskörperblutung unklarer Genese (Es kann sich um einen neurochirurgischen Notfall handeln!)
Ziel
Bei einer unklaren Glaskörperblutung ist stets an eine Subarachnoidalblutung (SAB) zu denken.
Problem
Ein jugendlicher Patient sah akut einseitig schlechter, klagte in letzter Zeit über zunehmende Kopfschmerzen und wies einen Leistungsknick auf. Es fand sich eine deutliche Glaskörperblutung mit einer Visusminderung.
Lösung und Alternativen
Glaskörperund Netzhautblutungen können bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) plötzlich, in seltenen Fällen auch mit einer Stauungspapille auftreten. Diagnostisch ist der Meningismus bei akuten starken Kopfschmerzen von Bedeutung. Der Patient befindet sich in einer lebensbedrohlichen Situation. Etwa ein Fünftel aller Patienten mit Subarachnoidalblutung zeigt intraretinale, subhyaloidale oder intravitreale Blutungen.
Eine SAB tritt meistens spontan infolge eines intrakraniellen rupturierten Aneurysmas, selten posttraumatisch auf. Durch bildgebende Verfahren, insbesondere durch eine Angiographie der Hirnarterien ist nach einem intrakraniellen Aneurysma als Blutungsquelle zu fahnden. Zusätzlich können sich Hirnnervenparesen und Optikusscheidenhämatome ausbilden.
Bei jeder unklaren Glaskörperblutung ist in erster Linie an ein Netzhautforamen mit oder ohne Amotio retinae oder an einen Diabetes mellitus zu denken. Seltener führt ein retinaler Venenverschluss zur vitrealen Hämorrhagie.
Mögliche Komplikationen der intraokulären Blutungen sind Katarakt, fibrovaskuläre Proliferationen, Netzhautablösung und Hämosiderosis bul-