Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008

104 B Bulbusperforation, gedeckte

Bulbusperforation, gedeckte

Ziel

Frühzeitige Erkennung einer Skleraperforation und Ausschluss eines intraokulären Fremdkörpers.

Problem

Ein Patient bemerkt einige Tage nach einem Autounfall eine Sehstörung.

Lösung und Alternativen

Das verletzte Auge ist gerötet, die Vorderkammer ist etwas flacher als auf der gesunden Seite, es besteht ein geringes Hyphäma. Die Pupille ist nach 5 Uhr birnenförmig verzogen. Die Hornhaut ist nicht verletzt. Es besteht ein Hyposphagma, sodass die Sklera nicht beurteilt werden kann. Der Augendruck ist deutlich herabgesetzt.

Dieser Befund spricht für eine gedeckte Perforation; die Pupillenverziehung weist auf die Richtung der Skleraperforation hin.

Ein solcher Befund stellt eine Indikation zur Sklerarevision dar. Die Sklerawunde muss versorgt werden. Bei lange bestehender Hypotonie des Bulbus kann sich eine „Stauungspapille e vacuo“ und / oder eine Aderhautamotio und schließlich eine Phthisis bulbi ausbilden. Die perforierenden Verletzungen können beispielsweise durch Verkehrsunfälle (Windschutzscheibenverletzung), Spielzeugverletzungen im Kindesalter oder durch Stichoder Glassplitterverletzungen verursacht werden.

Da möglicherweise ein intraokulärer Fremdkörper vorhanden ist, sollte eine Sonographie, evtl. sogar ein CT durchgeführt werden.

Da die Möglichkeit eines intraokulären Metallfremdkörpers besteht, ist eine MRT-Untersuchung streng kontraindiziert.

106 B „Bull’s-eye“-Makulopathie (Schießscheibenmakula)

„Bull’s-eye“-Makulopathie (Schießscheibenmakula)

Ziel

Frühzeitige Abklärung der Makula bei unklaren Sehstörungen durch ein Fluoreszenz-Angiogramm, insbesondere bei Medikamenteneinnahme.

Problem

Sehstörungen in Form von farbigen Flecken vor beiden Augen können Ausdruck einer beginnenden Makulopathie sein. Eine Schießscheibenmakula ist ophthalmoskopisch nicht immer als solche zu erkennen, da manchmal minimale Pigmentunregelmäßigkeiten bei nahezu regelrechtem Visus bestehen.

Lösung und Alternativen

Die Schießscheibenmakula ist bei geringer Ausprägung am besten im Fluo- reszenz-Angiogramm zu erkennen. Sie ist durch eine zentrale dunklere homogene Zone, die von einer zirkulären Zone mit ringförmigen atrophischen oder pigmentierten Veränderungen des Pigmentepithels umgeben ist, charakterisiert. Es zeigt sich im Angiogramm die typische hyperfluoreszente ringförmigen Kokardenform.

Die Schießscheibenmakula kann bei der medikamentösen Langzeitbehandlung beispielsweise mit Chloroquin, Deferoxamin oder Indomethacin auftreten.

Nach zahlreichen Erythrozytenkonzentrat-Infusionen, die wegen eines myelodysplastischen Syndroms gegeben werden, kann eine Hämosiderose entstehen. Mit Deferoxamin (Desferal®) wird versucht, deutlich erhöhtes Ferritin zu senken. Bei einer ausgeprägten Makulopathie mit einer Visusreduktion ist jedoch zu erwägen, Deferoxamin abzusetzen. Auch eine Blausinnstörung wurde unter einer Deferoxaminbehandlung festgestellt.

108 B Buphthalmus bei einem Rankenneurinom

Buphthalmus bei einem Rankenneurinom (plexiformes Neurinom) des Oberlids

Ziel

Früherkennung eines angeborenen Glaukoms und einer Amblyopie bei einem verdickten fehlgebildeten Oberlid.

Problem

Bei einem Rankenneurinom des Lids kann ein gleichzeitig vorhandenes kongenitales Glaukom bei Neurofibromatose (NF-1) übersehen werden. Häufig ist auch ein Strabismus mit Amblyopie vorhanden. Auch eine begleitende Verdickung der Orbitalwand („Osteophytenbildung“) und / oder eine Usurierung des Knochens wurden beobachtet.

Lösung und Alternativen

Der Buphthalmus sollte frühzeitig operiert werden, ebenfalls die meistens ausgeprägte Oberlidveränderung, die zur Amblyopie führt. Wegen starker Gewebsveränderungen sind häufig mehrere Eingriffe erforderlich. Auf die operativen Schwierigkeiten bei einer angeborenen Oberlidfehlbildung mit „kleinen harten Strängen“, die sich „drüsenartig“ anfühlten, wies erstmals Billroth hin. Zu achten ist auf zusätzliche Veränderungen einer NF-1, insbesondere auf Lischknötchen der Iris.

Die operativen Ergebnisse zur Verbesserung der Funktion des Oberlids sind auch heutzutage meistens nicht befriedigend. Es wurde empfohlen, das plexiforme Fibrom einschließlich der nicht selten vorhandenen neurofibromatösen Wucherungen temporal des Auges auszuräumen. Wegen des Fehlens von Lidhebermuskulatur wurde eine Frontalissuspension durchgeführt. Es ist wichtig, beim Aufklärungsgespräch mit prognostischen Aussagen zurückhaltend zu sein.

110 C Cataracta electrica durch Starkstromoder Blitzschlagverletzung

Cataracta electrica durch Starkstromoder Blitzschlagverletzung

Ziel

Erkennen von Spätschäden (langfristige Kontrolluntersuchungen erforderlich).

Problem

Eine Starkstromverletzung einer Patientin mit Eintrittsstelle des Stroms am Kopf kann zur Bewusstlosigkeit und zu Verbrennungen der Haut an der Stromeintritts und -austrittsstelle führen, letztere wurde beispielsweise am Arm festgestellt.

Lösung und Alternativen

Eine Verletzung durch Blitzschlag ist nicht immer tödlich, kann aber zu schweren Hautund Augenschäden führen. Sehstörungen können direkt nach einer Starkstrombzw. Blitzschlagverletzung, selbst Monate, aber auch Jahre danach auftreten, was von gutachterlicher Bedeutung sein kann, wenn der Patient über eine späte Sehstörung klagt. Der Augenarzt ist dann aufgerufen, anhand der Anamnese und des Augenbefunds über den Zusammenhang zwischen Verletzung und objektivem Krankheitsbefund Stellung zu nehmen.

Am häufigsten tritt nach einem Blitzschlag eine subkapsuläre Katarakt ein. Es ist jedoch stets auch auf eine Uveitis und Makulopathie zu achten.

Kataraktbedingte Sehstörungen nach Starkstromverletzung („Cataracta electrica“) einer jungen Patientin entstanden an einem Auge erst nach 1½ Jahren, am anderen Auge nach 2½ Jahren. Von Bedeutung ist, dass das später erkrankte Auge zwei Jahre nach dem Unfall keine Linsenschädigung aufwies, dann aber eine rasch zunehmende Katarakt entwickelte.

Voraussetzung für eine Augenschädigung ist, dass sich die Stromeintrittsstelle am Kopf bzw. in der Nähe der Orbita befindet.

112 C Chalcosis bulbi mit„Sonnenblumenkatarakt“

Chalcosis bulbi mit„Sonnenblumenkatarakt“

Ziel

Frühzeitige Diagnose eines intraokulären Fremdkörpers (FK).

Problem

Kleine Kupferdrahtteile treffen häufig mit hoher Geschwindigkeit das Auge. Mehrfach wurde berichtet, dass die Verletzung gar nicht oder kaum bemerkt wurde, sodass erst viel später, als die Sehverschlechterung eintrat, ein Augenarzt konsultiert wurde. Die augenärztliche Untersuchung führt nicht immer gleich zur Diagnose, insbesondere wenn die anamnestischen Verletzungsangaben den Arzt im Stich lassen.

Lösung und Alternativen

Die FK-Splitter sind oft klein und liegen abgekapselt, durch Bindegewebe umwachsen, peripher im Glaskörper-Netzhautbereich. Die Eintrittsstelle der Bindehaut-Sklera kann so klein oder vernarbt sein, dass sie kaum sichtbar ist. Entscheidend ist, bei der Anamnese-Erhebung stets nach der beruflichen Tätigkeit des Patienten zu fragen.

Die häufigsten nichtmagnetischen metallischen intraokulären Fremdkörper (FK) sind Kupfersplitter (auch Messingsplitter, bestehend aus einer Kupfer-Zinklegierung mit überwiegendem Kupferanteil, z. B. 60 % Kupfer, 40 % Zink). Ursachen der Kupferdrahtverletzungen sind Arbeitsunfälle in der kupferverarbeitenden Industrie.

Wenn Kupfer ins Auge gelangt, so bildet sich bei langer Verweildauer eine Katarakt („Sonnenblumenkatarakt“) mit grünlichen Kupferablagerungen dicht unter der vorderen Linsenkapsel aus.

Außerdem kann sich eine grünliche Verfärbung der tieferen Hornhautschichten entwickeln (Chalcosis corneae).