Ординатура / Офтальмология / Немецкие материалы / Tipps und Tricks fur den Augenarzt Problemlosungen von A bis Z_Schmidt_2008
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74 B Benetzungsstörungen
Joffre C, Souchier M, Grégoire S, Viau S, Bretillon L, Acar N, Bron AM, Creuzot-Garcher (2008) Differences in meibomian fatty acid composition in patients with meibomian gland dysfunction and aqueous deficient dry eye. Br J Ophthalmol 92:116–119
Scherz W (1979) Keratoconjunctivitis sicca bei neurogener Tränendrüseninsuffizienz. Klin Monatsbl Augenheilkd 174:188–192j
Schmidt D (2008) Photophobie bei Augenkrankheiten des Kindesund Jugendalters. Verlag Dr. Köster, Berlin
Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingten Augenbewegungen |
B 75 |
Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingten
Augenbewegungen am Krankenbett
Ziel
Feststellung von Motilitätsstörungen eines bewusstlosen Patienten.
Problem
Bei bewusstlosen Patienten ist es erforderlich herauszufinden, welche Bewegungsstörungen der Augen vorliegen. Sie könnten durch periphere oder zerebrale Läsionen nach einem Verkehrsunfall oder durch einen Infarkt oder unter Medikamenteneinfluss entstanden sein.
Lösung und Alternativen
Prüfung der reflexbedingten Augenbewegungen eines komatösen Patienten
Die willkürliche Kontrolle der Augenbewegungen ist im Koma erloschen. Unterschieden wird ein gering ausgeprägtes (dienzephales) Koma, in dem horizontale Pendelbewegungen der Augen (30–40 / min) beobachtet werden, von einem tiefen (pontomesenzephalen) Koma, in dem keine konjugierten Augenbewegungen mehr vorhanden sind – erkennbar an einer Divergenz der Bulbi und diskonjugierten okulären Bewegungen. Das pontomedulläre Koma ist im Allgemeinen als prognostisch sehr ungünstig zu beurteilen, da keine spontanen Bewegungen mehr ausgelöst werden können. Eine Lähmung des M. orbicularis oculi mit fehlendem Kornealreflex kommt im „bulbären Endstadium“ vor.
76 B Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingten Augenbewegungen
Der vestibulo-okuläre Reflex (VOR) zur Prüfung von Motilitätsstörungen
Bei komatösen Patienten kann es noch möglich sein, den vestibulo-oku- lären Reflex (VOR) auszulösen. Der fehlende VOR spricht für ein hypoxisches Koma mit sehr schlechter Prognose.
Folgende okuläre Bewegungsstörungen sollten beim Komatösen mit Hilfe des VOR festgestellt werden:
Prüfung auf horizontale Augenbewegungsstörungen beim Bewusstlosen durch passive Kopfbewegungen („Puppenkopfphänomen“ oder„Okulo- Zephaler-Reflex“)
1.Bei einer Abduktionseinschränkung kann eine Abduzenslähmung bestehen.
2.Bei einer Adduktionseinschränkung der Augen können eine internukleäre Ophthalmoplegie (INO) oder eine Okulomotoriusparese vorliegen.
3.Prüfung auf Blickhalteschwäche: Durch eine kurze Kopfdrehbewegung in eine bestimmte seitliche Position ist zu prüfen, ob die Augen zur Primärposition driften.
Cave
Kopfdrehbewegungen eines verunfallten Patienten dürfen erst dann ausgeführt werden, wenn nachgewiesen ist, dass keine Schädigung der Halswirbelsäule besteht.
Kalorische Spülung durch den HNO-Arzt
1.Bei intaktem Hirnstamm tritt bei Spülung des äußeren Gehörgangs mit kaltem Wasser eine tonische Augendeviation zur Seite des gereizten Labyrinths auf. Sollte diese Reaktion ausbleiben, so ist eine pontine Schädigung anzunehmen.
2.Eine simultane beidseitige Kaltspülung führt bei erloschenen horizontalen Augenbewegungen zur abwärts gerichteten Augenbewegung. Eine mesenzephale Läsion liegt bei einem Ausfall dieser vertikalen Augenbewegung vor.
Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingten Augenbewegungen |
B 77 |
Motilitätsstörung bei zusätzlichen pathologischen okulären Veränderungen eines komatösen Patienten
1.Eine Schielstellung mit pulsierendem Exopthalmus eines bewusstlosen Patienten tritt infolge einer posttraumatischen Fistel der A. carotis interna im Sinus cavernosus auf (Auskultation des Orbita-, Schläfenbereichs erforderlich).
2.Zu achten ist auf spontane Augenbewegungen eines komatösen Patienten (Nystagmus, spontanes Augenpendeln, „ocular bobbing“, „ocular dipping“), Pupillenstörung, Schielstellung, fehlendes Bell’sches Phänomen, schlaffer oder fester Lidschluss.
Abb. 1
Bewusstloser Patient. a Prüfung des Puppenkopfphänomens. Durch passive Kopfdrehbewegungen kompensatorische horizontale oder vertikale Augenbewegungen beim Normalen. b Prüfung des vestibulookulären Reflexes durch Kaltspülung des Gehörgangs: konjugierte tonische Augendeviation in Richtung zum gespülten Ohr. Bei simultaner Kaltspülung beider Gehörgänge: Blickdeviation nach unten (mittleres Bild)
78 B Bewusstloser Patient, Prüfung der reflexbedingten Augenbewegungen
3.Vertikalschielen: es kann eine „Skew-Deviation“ oder eine Orbitabodenfraktur vorliegen, bei letzterer besteht die Gefahr der Einklemmung der unteren Augenmuskeln (Traktionstest erforderlich) bzw. Lähmung der unteren Augenmuskeln (M. rectus inferior oder M. obliquus inferior), die auch durch Muskelhämatome entstehen können.
Weiterführende Tipps
„Puppenkopfphänomen“ (Okulo-zephaler Reflex); Vestibulo-okulä- rer Reflex (VOR)
Literatur
Brandt T, Büchele W (1983) Augenbewegungsstörungen. Fischer Verlag, Stuttgart Huber A, Kömpf D (1998) Klinische Neuroophthalmologie. Thieme Verlag, Stuttgart
Miller NR, Newman NJ, Walsh and Hoyt’s (1998) Clinical Neuro-Ophthalmology, vol 1, Williams & Wilkins Waverly Comp. Baltimore, Philadelphia
Bildgebende Verfahren, Befunde, Gefahr der Fehlleitung |
B 79 |
Bildgebende Verfahren, Befunde,
Gefahr der Fehlleitung
Ziel
Vermeidung schwerer Schäden, indem sich der Arzt nicht allein auf die Befunde bildgebender Verfahren verlässt.
Problem
Nach plötzlicher Erblindung eines Auges wird eine Papillenschwellung festgestellt, so dass Verdacht auf eine intrakranielle Drucksteigerung besteht. Der sofort erhobene MRT-Befund ist regelrecht. Der Arzt könnte nun irrtümlich beruhigt sein. Nach kurzer Zeit erblindet jedoch auch das zweite Auge.
Lösung und Alternativen
Auch eine akute Durchblutungsstörung, wie sie bei einer Arteriitis cranialis (Riesenzellarteriitis) bekannt ist, kann bei älteren Menschen, aber auch im jüngeren Lebensalter, Ursache einer Erblindung sein. Tatsächlich war die Papillenschwellung Ausdruck einer entzündlichen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) und nicht einer irrtümlich diagnostizierten Stauungspapille. Eine akute starke Visusreduktion spricht gegen eine Stauungspapille! Nicht selten werden vaskuläre Prozesse nicht bedacht. Wird dann noch die Anamnese unzureichend erhoben, kann dies schwere Schäden zur Folge haben.
Ein kleiner intrakranieller Tumor, der jedoch im Schädel-CT übersehen werden kann oder sich überhaupt nicht darstellt, kann Ursache einer Sehstörung sein. Auch in diesem Fall kann der Befund eines bildgebenden Verfahrens den Arzt fehlleiten. Bei Weichteilveränderungen, insbesondere bei kleinen Tumoren, ist zusätzlich ein MRT erforderlich, gegebenenfalls mit einer Angiographie, vor allem bei Verdacht auf ein basales intrakranielles Aneurysma.
80 B Bildgebende Verfahren, Befunde, Gefahr der Fehlleitung
Eine der häufigsten Fehldiagnosen besteht darin, dass eine TumorKompression des Sehnervs oder Chiasmas verkannt und als Optikusneuritis fehlgedeutet wird.
“No tumor in neuro-ophthalmology produces such gratification when diagnosed early, or such humilitation when the diagnosis is missed“ (Moseley and Sanders 1982).
Weiterführende Tipps
Maskierte oder „okkulte” Arteriitis cranialis (Riesenzellarteriitis, Arteriitis temporalis Horton); Panarteriitis nodosa (PAN), Arteriitis temporalis bei einem Jugendlichen
Literatur
Moseley IF, Sanders MD (1982) Computerized Tomography in Neuro-ophthalmology. WB
Saunders, Philadelphia
Schmidt D, Lagrèze W, Vaith P (2001) Ophthalmoskopischer Befund bei drei Patienten mit Panarteriitis nodosa und Literaturübersicht. Klin Mbl Augenheilk 218:44–50
Schmidt D, Vaith P (2005) Erblindung beider Augen bei zu später Diagnose einer Riesenzellarteriitis. Dtsch Med Wochenschr 130:1874–1876
Smith JL (1986) What’s new in neuro-ophthalmology? In: Neuro-ophthalmology now! Sprin- ger-Verlag Berlin, Heidelberg, New York, Tokio, pp 1–17
Bindehautbiopsie bei Verdacht auf Sarkoidose |
B 81 |
Bindehautbiopsie bei Verdacht auf Sarkoidose (Morbus Besnier-Boeck-Schaumann)
Ziel
Eine einfach durchzuführende Biopsie zur Sicherung der Verdachtsdiagnose.
Problem
Die Diagnose einer Sarkoidose ist nicht immer leicht zu stellen. Hierzu ist es notwendig, die ACE-(„angiotensin converting enzyme“)Serumaktivität zu bestimmen und das Mediastinum mit der Röntgen-Thorax-Aufnahme bzw. der Computertomographie (CT) zu beurteilen. Zusätzliche diagnostische internistische Verfahren sind Szintigraphie, bronchoalveoläre Lavage und Mediastinoskopie. Unklare entzündliche Erkrankungen der Uvea sollten stets an eine Sarkoidose denken lassen. Es wird zu selten an eine Bindehautbiopsie als wichtige diagnostische Möglichkeit gedacht.
Lösung und Alternativen
Vorgehensweise
Die Bindehautbiopsie erfolgt als ambulanter kurzer Eingriff, indem in Tropfanästhesie im Bereich des unteren Fornix konjunktivales Gewebe von weniger als 1,0 cm Länge mit einem Scherenschlag entnommen wird. Eine Naht ist bei der kleinen Wunde nicht notwendig.
Histologisch findet sich bei einem positiven Befund ein nichtverkäsendes Granulom, bestehend aus Lymphozyten, Epitheloidzellen, Fibrozyten und Makrophagen; selten sind auch Riesenzellen und Asteroid-Körper- chen anzutreffen.
82 B Bindehautbiopsie bei Verdacht auf Sarkoidose
Abb. 1
Sarkoidose des Augenhintergrundes: oben ausgeprägte sog.„Kerzenwachsexsudate“, unten Papillitis und Vaskulitis mit deutlicher Exsudation in der Fluoreszenzangiografie (aus Neß und Virchow 2001)
Bindehautbiopsie bei Verdacht auf Sarkoidose |
B 83 |
Literatur
Groh MJM, Wenkel H, Naumann GOH (1999) Wertigkeit der Bindehautbiopsie bei der Diagnosestellung der Sarkoidose. Ophthalmologe 96:728–730
Neß T, Virchow JC (2001) Posteriore Uveitis: Sarkoidose oder Tuberkulose. Ophthalmologe 98:207–211
Petropoulos LK, Zuber JP, Guex-Crosier Y (2008) Heerfordt syndrome with unilateral facial nerve palsy: a rare presentation of sarcoidosis. Klin Monatsbl Augenheilkd 225:453–456