Имплантология / Стебель Филатова

Пластика В. П. Филатова берет начало в 1916 году после внедрения собственной методики реконструкции тканей лица, включающую устранение дефектов носа, губ, век, неба и т.д. Филатов разработал принцип, проверил его экспериментах на морских свинках и 16 сентября 1917 года применил впервые на практике для устранения дефекта нижнего века у человекаперенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Первое сообщение о своем методе Филатов опубликовал в том же году в журнале «Вестник офтальмологии».

•Выбор места для образования стебля зависит от ряда факторов, среди которых основным" являются следующие: величина дефекта, цвет кожи и наличие волос косметические соображения, естественные запасы кожи. При этом следует учитывать и удобство перемещения стебля к месту дефекта с целью уменьшения этапов миграции.

•При замещении обширных дефектов лица, требующих значительного количества пластического материала, для образования стебля наиболее удобна боковая поверхность живота. В этом месте имеются большие запасы кожи и подкожной клетчатки. При сильно выраженном волосяном покрове на коже живота и потребности в стебле больших размеров его можно образовать на боковой поверхности груди параллельно ребрам.

•Небольшой стебель можно сформировать на внутренней поверхности плеча или предплечья.

•От образования стебля на шее, особенно у женщин, следует воздержаться по косметическим соображениям. Не следует формировать стебельчатые лоскуты в области суставов, так как образующиеся рубцы в дальнейшем могут значительно ограничить подвижность конечности. Стебель со спины не получил широкого применения из-за трудности перемещения к месту дефекта и положения в послеоперационном периоде, неудобного для больного.

•Различают три вида филатовского стебля:

•1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемоданной ручки);

•2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;

•3)"острый стебель", когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

•Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35-40 см.

•Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5-1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов. При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренномигрирующих методах - 2:1, 1,5:1.

•По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные - Т-образные, четырехлопастные (фигурные) .

Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины. Ее ширина может быть от 2 до 10 см, длинаот. 5 до 40 см. Отметив на коже необходимые размеры , производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращению кожи рассекают подкожную жировую клетчатку. Если для пластики необходимо много жира, то подкожную жировую клетчатку берут во всю ее толщу до фасции. При расслоении нужно следить, чтобы толщина жировой клетчатки на всем протяжении была одинаковой. После образования кожножировой ленты на двух питающих ножках мобилизуют края раны на донорском участке и производят тщательный гемостаз. На донорский участок (у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают. Если ширина выкроенной ленты превышает ширину складки кожи, которая свободно собирается между двумя пальцами, то при сшивании краев раны на донорском участке возникает значительное натяжение. В этих случаях наносят послабляющие разрезы или закрывают дефект свободной пересадкой расщепленного кожного трансплантата. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Операция образования стебля заканчивается наложением повязки. Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с донорским участком под него подводят марлевые салфетки в тричетыре слоя. По обе стороны от стебля располагают ватно-марлевые валики, которые предохраняют его от сдавления. Стебель покрывают легкой повязкой из двух-трех слоев марли и укрепляют ее пластырем. Как правило, стебель не бинтуют из-за опасности его сдавления.

Послеоперационный уход.

•Первая перевязка должна быть произведена на 2-й день после операции и удалена повязка, пропитанная кровью. При хорошем заживлении стебель в послеоперационном периоде остается теплым, нормальной окраски.

•Первые осложнения могут быть связаны с нарушением кровообращения в стебле: появляется цианоз кожи стебля, образуются пузыри (отслойка эпидермиса) или наступает его омертвение. При значительном напряжении кожи, плотности тканей стебля необходимо сразу же нанести несколько небольших продольных насечек на его поверхности.

•Для предупреждения нарушений кровообращения применяют в первые 3-4 дня после операции гипотермию, обкладывая стебель резиновыми пузырями со льдом. При охлаждении в стебле замедляются обменные процессы, что делает его ткани менее чувствительными к нарушению питания.

•Если возникают воспалительные явления в области стебля или в донорском участке, то необходимо снять один два шва и края ран немного развести. Гематому в стебле немедленно опорожняют. В случае частичного поверхностного некроза стебля после демаркации следует иссечь омертвевшую кожу и закрыть дефект кожи лоскутом на ножке с донорского участка .

•При неосложненном послеоперационном периоде швы на донорском участке снимают на 9-10- й день. При значительном натяжении швы оставляют до 12-14-го дня. Швы на стебле снимают на 10 12-й день.

Этапы пластики филатовским стеблем

Перед переносом ножки стебля проводят тренировку сосудистой системы последнего. Для этого используют различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др.

В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля применяют:

1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, специально сконструированных зажимов и аппаратов; 2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или прокол его и т. д.);

3) биологические методы : гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов и т. д.

Определение "созревания" стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой состояния его (основные показатели - цвет и температура). Например, если стебель теплый и не отличается по цвету от окружающей кожи, то в нем нормальная трофика. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. При бледной и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа характерна для сужения артерий и расширения вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5-2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.

Сроки "созревания" филатовского стебля зависят от величины его, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3-4 нед.

•Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов. Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля , но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

•После окончательного формирования органа из стебельчатого лоскута восстановление чувствительности начинается через 4 - 6 нед и происходит от периферии к центру со стороны окружающих нормальных тканей. Сначала восстанавливается болевая, затем тактильная и, наконец, температурная чувствительность. Сроки восстановления чувствительности зависят как от величины стебля, так и характера окружающих тканей. В среднем полное восстановление чувствительности колеблется от 6 мес до 1,5-2 лет.