Методичка (КубГМУ) - ПП ч1

Занятие № 3

Тема занятия: «Артикуляция, окклюзия и ее виды. Физиологические виды прикуса. Методика определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти».

Цель занятия: изучить методики определения центральной окклюзии и центрального соотношение челюстей .

Учебно-целевые вопросы:

I.Окклюзия и ее виды.

II.Методика определения центральной окклюзии.

III.Аппараты воспроизводящие движение нижней челюсти .

При изучении данной темы студент должен: Знать:

-что такое окклюзия и её виды

-что такое артикуляция

-физиологические виды прикуса

-аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти

Уметь:

-проводить обследования больного в клинике ортопедической стоматологии

-получить оттиск альгинатной и силиконовой массами

Владеть:

-приёмами оказания первой помощи и реанимационных мероприятий при анафилактическом шоке, остановке сердца, эпилептическом припадке, закупорке верхних дыхательных путей, проглатывании инородных тел, кровотечении, диабетической коме и других экстренных ситуациях, имеющих место в стоматологической практике

-оформлением документации первичного больного

-осмотром, пальпацией мягких тканей лица и костной основы, пальпацией ВНЧС

-определением высоты нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя

-техникой снятия оттисков

-методикой определения центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей.

41

Краткая теоретическая часть

I. В ортопедических целях из сложной биодинамики прикуса выделяют два главных состояния — артикуляцию и окклюзию.

Термином «артикуляция» А. Я. Катц определяет всевозможные положения нижней челюсти по отношению к верхней, при этом выделяются различные фазы соотношения зубных рядов.

Термином «окклюзия» определяют любые возможные состояния смыкания зубных рядов нижней и верхней челюстей. Состояния окклюзии являются частными случаями артикуляции. Выделение окклюзионных состояний в биодинамике зубочелюстной системы имеет большое теоретическое и практическое значение. Изучение окклюзионных состояний позволило установить наличие функциональной взаимосвязи между различными элементами зубочелюстной системы. На основе этого создаются аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. С помощью таких аппаратов конструируют зубные ряды в зубных протезах.

Различают четыре основные окклюзии.(рис.13).

Центральная окклюзия характеризуется тем, что зубные ряды сомкнуты, зубной ряд нижней челюсти установлен строго по средней линии. Средняя линия лица проходит между центральными резцами обеих челюстей. Суставные головки располагаются на скате суставного бугорка, у его основания.

Передняя окклюзия (сагиттальная окклюзия) образуется при выдвижении нижней челюсти вперед. При этом режущие края фронтальных зубов нижней челюсти устанавливаются в контакте с режущими краями фронтальных зубов верхней челюсти по типу прямого прикуса. Средняя линия также проходит между центральными резцами. Суставные головки при передней окклюзии смещены вперед и расположены у вершины суставных бугорков.

Боковая окклюзия подразделяется на правую и левую. Образуются они при перемещении нижней челюсти в стороны — вправо или влево. При боковой окклюзии средняя линия «разорвана» соответственно величине бокового смещения челюсти. Суставные головки смещаются различно.

Рис.13. Виды окклюзии: а)центральная; б)передняя; в)боковая.

42

Движения нижней челюсти и изменения в соотношении элементов височно-нижнечелюстного сустава и зубных рядов.

Открывание рта. Исходное положение нижней челюсти при открывании рта является состояние, когда губы сомкнуты, а нижняя челюсть несколько отвисает. При этом между зубными рядами нижней и верхней челюсти имеется промежуток в 2-4 мм. Такое состояние называется состоянием покоя.

Опускание нижней челюсти осуществляется под тяжестью самой кости и двусторонним сокращением мышц. В опускании нижней челюсти различают три фазы -незначительное, значительное и максимальное опускание. Этому соответствуют 3 вида движения суставных головок.

При незначительном опускании нижней челюсти (тихая речь, питье) суставные головки в нижнее-заднем отделе сустава производят вращения вокруг поперечной оси, проходящей через их центры..

При значительном опускании нижней челюсти (громкая речь, кусание) к шарнирному вращению в нижнее-заднем отделе сустава присоединяется скольжение суставных головок вместе с дисками и вперед по окружности суставной поверхности tuberculum articularis. Получается комбинированное движение суставных головок, при котором происходит перемещение точки касания двух выпуклых суставных поверхностей.

При максимальном опускании нижней челюсти скольжение головок задерживается на вершине tuberculum articulare напряжением суставных сумок, суставных связок и мышц, и в суставе продолжается одно шарнирное движение.

Передвижение суставных головок при открывании рта можно проследить,установив пальцы впереди козелков или у входа в слуховое отверстие.

Амлитуда расскрытия рта индивидуальна. В среднем она равна 4-5 см. Опускание нижней челюсти и соответсвенно путь,проделываемый суставными головками, также строго индивидуальны. Это зависит от формы и высоты суставных бугорков.

Зубной ряд нижней челюсти при открывании рта описывает кривую,представляющую часть окружности, центр которой лежит в середине суставной головки. Центр перемещается вперед по мере передвижения суставных головок. При открывании рта определенную кривую описывает и каждый зуб (центр в суставной ямке).

Закрывание рта. Поднимание нижней челюсти из положения максимального опускания в положение полного смыкания ее зубов с зубами верхней челюсти осуществляется сокращением мышц,поднимающих нижнюю челюсть, жействующих на нее как рычаг второго рода с точкой опоры в суставе.

43

Рис.14. Виды окклюзионного прикуса.

Виды окклюзионного прикуса (рис.14):

1.Ортогнатический

2.Прямой

3.Бипрогнатия

4.Опистогнатия

44

Патологические виды прикуса (рис.15):

1.Прогнатия 2.Прогения 3.Открытый 4. Перекрёстный

5. Глубокий

4. 5.

Рис.15. Патологические виды прикуса.

I I. Методика определения центральной окклюзии

Под центральной окклюзией понимается смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. При этом головки нижней челюсти расположены у основания ската суставного бугорка височной кости, а жевательные мышца слегка напряжены.

Различают три типичных варианта частичного отсутствия зубов, при которых первыми способами определяют центральную окклюзию. (Рис.16).

Первый вариант: антогонирующие пары зубов расположены треугольником – в боковых (левом и правом) и переднем участках челюсти, причем возможно сопоставление моделей в центральной окклюзии.

Второй вариант: имеются одна или две пары антагонирующих зубов, сохранена фиксированная высота нижнего отедла лица, но при этом сопоставить модели в положении центральной окклюзии невозможно.

Третий вариант: в полости рта не остается ни одной пары антагонистов, и при этом нет фиксированной высоты нижнего отдела лица. В данной ситуации речь может идти только об определении центрального соотношения челюстей.

45

Рис. 16. Группы дефектов зубных рядов,различаемые при определении центральной окклюзии: а-первая группа, т.е. имеется не менее 3-4 пар антагонистов, расположенных в трех пунктах; б-вторая группа; в- третья группа ;г- четвертая группа.

При первом варианте частичного отсутствия зубов центральную окклюзию можно определить путем смыкания зубных рядов и достижения максимальных фиссурно-бугорковых контактов, а фиксацию этого положения производят с помощью размягченной восковой пластинки толщиной 2-3 мм, позволяющей после получения гипсовых моделей сопоставить их в положении центральной окклюзии. Для определения центральной окклюзии при втором и третьем вариантах при частичном отсутствии зубов на гипсовых моделях техник готовит в лаборатории восковые базисы с окклюзионными валиками.

Для определения центральной окклюзии при втором варианте дефектов зубных рядов врач должен ввести предварительно продезинфицированный восковой базис с окклюзионными валиками в полость рта и предложить пациенту сомкнуть зубы. При этом возможны три ситуации:

-зубы и восковые валики плотно и равномерно смыкаются с антагонистами - оптимальный вариант;

-зубы плотно смыкаются с антагонистами, а между валиком и зубами имеется щель - необходимо добавить воск на площадку валика и добиться плотного смыкания;

-восковой валик смыкается с антагонистами, а между зубами верхней и нижней челюстей имеется щель, носогубные и подбородочные складки сглажены. При этом необходимо срезать воск с площадки валика до достижения равномерного и плотного смыкания зубов и восковых валиков.

После выполнения этой процедуры врач должен срезать с площадки валика слой воска толщиной около 1 мм, разогреть новую стандартную полоску воска толщиной 2 мм, закрепить ее воском на окклюзионной

46

поверхности холодного воскового валика, ввести в рот и попросить пациента сомкнуть зубы. На поверхности валика должны остаться отпечатки зубов. При третьем варианте требуется определение центрального соотношения челюстей. Центральное соотношение челюстей - это заднее положение челюсти при оптимальной высоте нижнего отдела лица, из которого свободно, без усилий могут быть воспроизведены сагиттальные и боковые движения нижней челюсти.

Определение центрального соотношения челюстей делится на несколько последовательных этапов.

Определение высоты нижнего отдела лица. Известно несколько методов: антропометрический, анатомо-физиологический и др. В состоянии относительного физиологического покоя расстояние между зубными рядами или восковыми валиками верхней и нижней челюстей принято считать равным 2-4 мм. Жевательная мускулатура в этом случае находится в состоянии относительного физиологического покоя.

Достаточно широкое практическое применение в клинике ортопедической стоматологии получил анатомо-физиологический метод, состоящий из нескольких этапов. На первом этапе устанавливают высоту нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и вычисляют высоту нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии. Для этого больного вовлекают в непродолжительный разговор, не связанный с протезированием, а в конце разговора предлагают спокойно, без напряжения сомкнуть губы. При этом нижняя челюсть устанавливается в состоянии относительного физиологического покоя. Циркулем или линейкой определяют расстояние от точки на подбородке до точки у основания перегородки носа. Точки наносятся маркером произвольно. Полученная величина, если из нее вычесть 2-3 мм, составит высоту нижнего отдела лица. Иными словами, высота нижнего отдела лица в состоянии относительного покоя больше высоты нижнего отдела лица в положении центральной окклюзии на 2-3 мм.

Формирование воскового базиса с окклюзионными валиками на верхней челюсти. Для этого необходимо ввести в полость рта и установить на верхней челюсти восковой базис с окклюзионными валиками. Оформить вестибулярную поверхность валика. Если верхняя губа чрезмерно выступает вперед - срезать воск с вестибулярной поверхности, если губа западает - нарастить воск. Срезая или наращивая восковой валик по высоте, добиваются, чтобы окклюзионная поверхность воскового базиса на верхней челюсти в переднем отделе располагалась на линии смыкания губ или, если есть отдельно стоящие зубы, то на уровне естественных зубов. Плоскость этого отдела валика должна быть параллельна зрачковой линии. В области жевательных зубов поверхность

47

валика формируется параллельно носоушной линии (Камперовская горизонталь)(рис. 17). При этом надо помнить, что восковой базис с окклюзионными валиками является ориентиром для постановки зубов верхней челюсти. При наличии естественных зубов ориентиром является их жевательная поверхность.

•Припасовка нижнего окклюзионного воскового валика к верхнему валику. По высоте нижний валик путем срезания или наращивания воска необходимо припасовать так, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными на лице точками было меньше, чем при физиологическом покое, на 2-3 мм. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный контакт прикусных валиков и естественных зубов при их смыкании.

•Фиксация центрального соотношения челюстей. Для выполнения этой процедуры необходимо на окклюзионном валике верхней челюсти сделать по два клиновидных крестообразных выреза глубиной 1,0-1,5 мм. С валика нижней челюсти напротив этой вырезки снимают слой воска толщиной 2 мм, затем на эту же поверхность накладывают разогретую полоску стандартной пластинки зуботехнического базисного воска, размягчают ее с помощью разогретого шпателя и следят, чтобы пациент сомкнул зубы в центральной окклюзии. Через 10-20 с блок из соединенных воском верхнего и нижнего валиков извлекают из полости рта и охлаждают в колбе с холодной водой.

При наличии дефекта в переднем отделе зубного ряда необходимо нанести антропометрические ориентиры на окклюзионные валики. Для этого зуботех-ническим шпателем отмечают:

•среднюю линию - ориентиром для определения средней линии служит средняя линия лица;

•линию клыков - перпендикуляр, опущенный от наружного крыла носа, проходит через середину клыка;

•при отсутствии передней группы зубов нанести линию улыбки, соответствующую верхнему краю губы при улыбке.

Далее необходимо определить: расположение кламмеров; размеры и границы базисов (отметить химическим карандашом на гипсовой модели); фасон и цвет искусственных зубов будущего протеза (сопоставив расцветку с оставшимися в полости рта больного зубами).

48

Рис.17. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскоти: а- в переднем участке; б- в области жевательных зубов.

Рис.18.Определение межавльвеолярной высоты по Водсворту-Уайту

Описан еще один антропометрический способ определения межальвеолярной высоты по Водсворту (Wodswort)-Уайту (Wite), основанный на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка (рис. 18).

Антропометрические методы определения межальвеолярной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распространения не получили. Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

49

Рис.19. Выражение лица в зависимости от межальвеолярной высоты: а-нормальная межальвеолярная

высота; б- высота повышена; в- высота понижена.

Анатомофизиологический метод определения межальвеолярной высоты. Прежде чем перейти к описанию метода, следует подробно остановиться на анатомо-физиологических данных, которые послужили основой для его построения. Потеря фиксированной высоты прикуса приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица (рис.19). Понятие об относительном физиологическом покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо- функцио-нального. Методика определения следующая. Пациента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя челюсть устанавливается в положении покоя, а губы, как правило смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2—3 мм. Прикус, установленный выше физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм рассматривается как повышенный, а прикус, сниженный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенными точками, чаще всего у основания перегородки носа (субназале) и на подбородке (гназион). Некоторые наносят еще и третью точку (гонион), но это совсем не обязательно.

I I I. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти.

50