Методичка (КубГМУ) - ПП ч1

г) в костной ткани наблюдается порозность, увеличение костномозговых пространств за счет рассасывания кости со стороны этих пространств остеокластами, истончение костных балочек. Содержание кальция в костной ткани уменьшается.

Исследования первой формы деформации (без обнажения корня) показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, а происходит перегруппировка костных балочек.

VI. Подготовка больного к протезированию начинается с санации полости рта. К оздоровительным мероприятиям полости рта относятся терапевтическое и хирургическое лечение.

Терапевтические мероприятия: снятие зубных отложений, лечение заболеваний слизистой оболочки, лечение кариозных зубов, пульпита, периодонтита, удаление амальгамовых пломб. При заболевании слизистой оболочки полости рта к протезированию больного можно приступить после снятия острых воспалительных явлений (стоматиты, гингивиты). При наличии заболеваний слизистой оболочки полости рта, протекающих хронически (лейкоплакия, красный плоский лишай), необходимо лечение и диспансерное наблюдение больных, но отсрочка протезирования таких больных нецелесообразна. При этом нужно выбрать такую конструкцию протеза, при которой раздражение слизистой было бы минимальным. К общей подготовке относится также снятие тревожного состояния больного перед протезированием.

Хирургические вмешательства: удаление корней, подвижных зубов и зубов, не подлежащих лечению. Функциональная ценность зуба определяется степенью его подвижности и соотношением размеров клинической коронки и корня. Вопрос об удалении зуба решается на основании изучения клинической и рентгенологической картины. Но между рентгенологической картиной и клиническими проявлениями болезни не всегда наблюдается соответствие. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемое с помощью рентгеновского снимка, и устойчивостью зуба объясняется тем, что воспалительный процесс в альвеоле не всегда идет параллельно атрофии лунки. При этом необходимо учитывать и положение зуба в зубном ряду. Все зубы с подвижностью III степени подлежат удалению. Зубы с подвижностью II степени можно оставить, если они расположены на нижней челюсти и их можно зашинировать с рядом стоящим зубом. Одиночно стоящие зубы II степени подвижности функциональной ценности не представляют. Зубы с подвижностью II степени и наличием околоверхушечных хронических очагов подлежат удалению. Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях решается различно. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза более благоприятны, чем на

201

нижней. На верхней челюсти обычно удаляют одиночно стоящие зубы, т.к. они мешают созданию замыкающего клапана, а, следовательно, являются помехой в фиксации протеза. Кроме того, протезы в области одиночно стоящих зубов часто ломаются. Можно только сохранять одиночно стоящие клыки или моляры, если на другой стороне верхней челюсти хорошо выражен альвеолярный бугор (они обеспечивают в этом случае устойчивость протеза). Если у больного повышенный рвотный рефлекс, то сохраняют одиночно стоящие зубы (это позволяет уменьшить базис протеза). Абсолютными показаниями к сохранению одиночно стоящих зубов на верхней челюсти являются плохие условия для фиксации полного съемного протеза (дефекты твердого неба, микрогнатия, рубцы переходной складки и протезного поля).

На нижней челюсти сохраняют одиночно стоящие зубы даже с подвижностью второй степени (на какое-то время они служат подспорьем в устойчивости протеза).

Корни зубов, которые нельзя использовать для протезирования (изготовления штифтовых конструкций), подлежат удалению. Однако на нижней челюсти при неблагоприятных анатомических условиях одиночно стоящие корни могут быть использованы для крепления протеза, особенно если больной ранее не пользовался съемными протезами. Менее показано сохранение одиночных корней на верхней челюсти.

Часто препятствием к использованию корней для укрепления культевых штифтовых коронок бывают гипертрофированная десна и особенно межзубные десневые сосочки. В таких случаях следует производить гингивотомию. После рубцевания раны наружная часть корня освобождается, что позволяет использовать корень для штифтовых конструкций. Этот метод позволяет использовать корни зубов даже в тех случаях, когда граница отлома или разрушения коронки находится под десной.

Длинные устойчивые корни с хорошо запломбированными каналами, если нет патологических изменений их пародонта, могут быть использованы как опора для несъемных и съемных протезов.

Обучающие тесты к занятию №12:

Задача 1 Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются

2.наличие дефектов в зубном ряду

3.распад зубного на функционально ориентированные группы

зубов

4.функциональная перегрузка отдельных групп зубов

202

5.возникновение деформаций окклюзионной поверхности зубных

рядов

6.атрофия слизистой альвеолярного отростка

7.снижение высоты прикуса

8.нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава

9.нарушение функции жевания, речи и эстетики

Задача 2 Количество отсутствующих зубов при малом дефекте зубного ряда

1.1 зуб

2.2-3 зуба

3.4 зуба

4.5-6 зубов

5.7-8 зубов

6.9 и более зубов

Задача 3 Количество отсутствующих зубов при среднем дефекте зубного ряда

1.2-3 зуба

2.4 зуба

3.5-6 зубов

4.7-8 зубов

Задача 4 Количество отсутствующих зубов при большом дефекте зубного ряда

1.4 зуба

2.5-6 зубов

3.7-8 зубов

4.9 и более зубов

Задача 5 К первому классу дефектов зубного ряда по Кеннеди относится

1.односторонний концевой дефект,

2.двухсторонний концевой дефект,

3.двухсторонний включенный дефект в боковом отделе,

4.включенный дефект в переднем отделе,

5.односторонний включенный дефект в боковом отделе.

Задача 6 Ко второму классу дефектов зубного ряда по Кеннеди относится

1.односторонний концевой дефект,

2.двухсторонний концевой дефект,

203

3.двухсторонний включенный дефект в боковом отделе,

4.включенный дефект в переднем отделе,

5.односторонний включенный дефект в боковом отделе.

Задача 7 К третьему классу дефектов зубных рядов по Кеннеди

относятся

1.односторонний концевой дефект

2.двухсторонний концевой дефект

3.двухсторонний включенный дефект в боковых отделах

4.включенный дефект в переднем отделе

5.односторонний включенный дефект в боковом отделе

Задача 8 К четвертому классу дефектов зубного ряда по Кеннеди относится

1.односторонний концевой дефект,

2.двухсторонний концевой дефект,

3.двухсторонний включенный дефект в боковом отделе,

4.включенный дефект в переднем отделе,

5.односторонний включенный дефект в боковом отделе.

Задача 9 Если в зубной дуге несколько дефектов, относящихся к различным

классам по Кеннеди, то ее относят

1.к большему по порядку классу,

2.меньшему по порядку классу.

Задача 10 Е.И. Гаврилов в свою классификацию дефектов зубных рядов включил

1.включенные дефекты

2.включенные и концевые дефекты

3.включенные, концевые и комбинированные дефекты

4.включенные, концевые, комбинированные дефекты и одиночно стоящий зуб

Задача 11 К первому классу дефектов зубного ряда по Е.И. Гаврилову относятся

1.включенные дефекты в боковом отделе

2.односторонний концевой дефект

3.двухсторонний концевой дефект

4.включенный дефект в переднем отделе

5.одиночно стоящий зуб

204

Задача 12 Ко второму классу дефектов зубных рядов по Е.И. Гаврилову относятся

1.включенный дефект в боковом отделе

2.односторонний концевой дефект

3.двухсторонний концевой дефект

4.включенный дефект в переднем отделе

5.одиночно стоящий зуб

Задача 13 К четвертому классу дефектов зубного ряда по Гаврилову относится

1.включенный дефект в боковом отделе,

2.односторонний концевой дефект,

3.двухсторонний концевой дефект,

4.включенный дефект в переднем отделе,

5.одиночно стоящий зуб.

Ситуационная задача:

В клинику ортопедической стоматологии обратился пациент И., 36 лет, произошел скол реставрации зуба 1.1. Жалобы: эстетический дефект, повышенная чувствительность. Анамнез заболевания: Ортопедическое лечение не проводилось. Объективно: конфигурация лица не изменена. Носогубные и подбородочные складки выражены умеренно. Кожный покров чистый, при пальпации регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Открывание рта свободное, безболезненное.

Зубная формула

1. Составьте план лечения с использованием современных эстетических реставраций.

205

Занятие № 13

Тема занятия: «Специальные методы подготовки полости рта к протезированию. Специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию. Специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию. Специальные ортопедические методы подготовки полости рта к протезированию: зубоальвеолярное удлинение и способы его устранения; морфологическая перестройка тканей зубочелюстной системы по Пономарёвой. Учение Рубинова о функциональных звеньях и рефлексах жевательной системы. Показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием, её методика.

Цель занятия: изучить методы специальной подготовки полости рта к ортопедическому лечению, освоить сущность и методику устранения феномена Попова-Годона, метод предварительной перестройки миотатического рефлекса, сочетанные методы подготовки полости рта к протезированию.

Учебно-целевые вопросы:

I. Специальные терапевтические методы подготовки полости рта к протезированию (показания к депульпированию зубов). Специальные хирургические методы подготовки полости рта к протезированию.

II. Специальные ортопедические методы подготовки полости рта к протезированию:

а) зубоальвеолярное удлинение и способы его устранения; б) морфологическая перестройка тканей зубочелюстной системы по

Пономаревой.

III. Учение Рубинова о функциональных звеньях и рефлексах жевательной системы.

IV. Показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием, ее методика.

При изучении данной темы студент должен:

Знать:

-специальные мероприятия в полости рта, проводимые перед протезированием: терапевтические, хирургические, ортопедические

-показания к перестройке миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием

-методику перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц перед протезированием

Уметь:

-проводить обследования больного в клинике ортопедической стоматологии

206

-проводить различные виды обезболивания верхней и нижней челюстей

-устранять зубоальвеолярное удлинение

-получить оттиск альгинатной и силиконовой массами

-фиксировать челюсти в положении центральной окклюзии

-проводить перестройку меотатического рефлекса

Владеть:

-приёмами оказания первой помощи и реанимационых мероприятий при анафилактическом шоке, остановке сердца, эпилептическом припадке, закупорке верхних дыхательных путей, проглатывании инородных тел, кровотечении, диабетической коме и других экстренных ситуациях, имеющих место в стоматологической практике

-оформлением медицинской документации первичного больного

-осмотром, пальпацией мягких тканей лица и костной основы, пальпацией ВНЧС

-определением высоты нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя

-изготовлением гипсовых моделей челюстей

Краткая теоретическая часть

I. Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к протезированию, преследуют следующие цели:

а) облегчают проведение процедур, связанных с протезированием;

б) ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности; в) создают условия для рационального протезирования

(углубление преддверия полости рта, устранение рубцов слизистой оболочки и др.).

Специальная подготовка полости рта к протезированию состоит из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий.

К специальным терапевтическим мероприятиям относят депульпирование зубов:

а) при сошлифовывании большого количества твердых тканей при подготовке зубов под коронки (особенно фарфоровые и металлокерамические);

б) при выраженном наклоне зуба; в) при необходимости значительного укорочения коронки зуба,

нарушающего окклюзионную поверхность; г) чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и

внутриальвеолярной частями зуба.

207

Ктерапевтическим мероприятиям относится также замена металлической пломбы при изготовлении протеза из сплава на основе золота.

Хирургическая специальная подготовка полости рта к протезированию состоит в следующем:

а) удаление интактных зубов по протетическим показаниям. Особо следует обратить внимание на удаление одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях. Этот вопрос решается по-разному. В ряде случаев сохранение одиночно стоящего зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Однако имеются доводы в пользу их сохранения. В одних случаях показания к сохранению являются абсолютными, в других

–относительными.

Кабсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, приобретенных изъянах твердого неба,

рубцах переходной складки и других отделов протезного ложа.

К относительным показаниям следует отнести неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс.

Кроме того, по протетическим показаниям удаляются интактные зубы, стоящие вне зубного ряда, или сверхкомплектные, когда нецелесообразны консервативные методы исправления. К их числу относятся зубы, переместившиеся в область дефекта зубного ряда противоположной челюсти и не дающие возможности разумного протезирования.

б) трансплантация зубов – пересадка ретенированного или расположенного вне зубной дуги зуба в искусственно сформированное костное ложе или лунку удаленного зуба. Она проводится с целью замещения или уменьшения дефекта зубного ряда.

в) остеоэктомия – удаление участков костной ткани с целью придания альвеолярному гребню формы, удобной для протезирования, или обнажения коронки ретенированного зуба с целью обеспечения условий для его прорезывания и перемещения в нужном положении. Если остеоэктомия ограничивается удалением выступающих краев лунки зуба, такая операция называется альвеолоэктомией.

г) альвеолопластика – операция формирования альвеолярного гребня при его атрофии, дефектах, возникающих после травмы, остеомиелита, удаления опухоли, путем поднадкостниного введения трансплантантов, моделируемых из аутоили аллохряща, либо композиционных материалов на основе гидроксилапатита и коллагена, благоприятно влияющих на репаративный остеогенез и рельеф протезного ложа.

208

д) удалении экзостозов (костные образования на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных гребней) и остеофитов, которые чаще всего локализуются на месте удаления зубов или перелома челюстей. Экзостозы и остеофиты мешают наложению протеза и легко изъязвляются при давлении протезом;

е) резекции альвеолярного отростка при его гипертрофии (если препятствует протезированию) – удаляемый участок костной ткани включает 2-3 и более зубов вместе с межзубными перегородками или деформированную часть альвеолярного отростка;

ж) использование внутрикостных имплантатов в качестве опор для протеза;

з) вмешательства на слизистой оболочке : иссечение рубцовых тяжей слизистой оболочки, которые являются помехой при протезировании съемными протезами (во время операции удаляют рубец и тут же накладывают протез); удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка (болтающегося гребня); пластические операции (углубление преддверия полости рта, пластика губных, щечных или язычных уздечек);

и) к хирургическим методам подготовки полости рта к протезированию относится препарирование зубов под несъемные протезы ( вкладки, коронки, мостовидные протезы). Этот подготовительный этап органично вливается в процесс протезирования и осуществляется ортопедом.

II. Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию:

а) нормализация межальвеолярной высоты; б) исправление зубо-челюстных аномалий;

в) исправление деформаций окклюзионной поверхности зубных

рядов.

Способы устранения деформаций зубных рядов: 1) ортопедические:

а) сошлифовывание зубов б) аппаратурный (ортодонтический)

2.Аппаратурно-хирургический

3.хирургический Ортопедические способы устранения зубоальвеолярного

удлинения:

а) укорочение выдвинувшихся зубов или сошлифовывание мезиальной поверхности зубов, наклонившихся в сторону дефекта. Эту методику можно применять с удалением пульпы, то есть девитализацией или без удаления в зависимости от возраста пациента и от степени удлинения или наклона зубов;

209

б) ортодонтический метод (или морфологическая перестройка тканей зубо-челюстной системы по В.А.Пономаревой, 1953). Он основан на создании повышенного функционального напряжения в пародонте зубов, деформирующих окклюзионную поверхность. Метод показан при первой форме вертикального зубо-альвеолярного удлинения без патологических изменений в пародонте. Метод также показан в молодом возрасте.

Сущность метода заключается в применении серии дезокклюзий с помощью съемных протезов с высокими зубами или несъемных (мостовидных протезов) с накусочными площадками (рис. 84). При этом удлинившиеся естественные зубы получают значительно большую функциональную нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. Клинические и технические этапы изготовления съемного накусочного протеза отличаются тем, что при постановке зубов в артикуляторе (окклюдаторе) прикус повышают на 1-1,5 мм на зубах, подлежащих укорочению. Большого повышения прикуса следует избегать, чтобы не вызвать значительного неудобства и болей в жевательных мышцах, а также в тканях под протезом. Кроме того, большое повышение прикуса может привести к заметному нарушению речи.

Исследованиями В.А.Пономаревой установлено, что под влиянием повышенного давления при пользовании накусочным протезом в кости альвеолярного отростка происходит истончение костных балочек губчатого вещества и их перегруппировка. Одновременно с перестройкой удлинившегося альвеолярного отростка возникают изменения в пародонте зубов, которые выключаются из окклюзии. Они выдвигаются навстречу друг другу, т.е. происходит то же, что и при потере естественных зубов-антагонистов. При этом в альвеолярном отростке наблюдается соответствующая перестройка. Через некоторое время естественные антагонисты вступают к контакт.

Выждав 2-3 недели, вновь повышают прикус на выдвинувшихся зубах с помощью самотвердеющей пластмассы или наслоения воска с последующей его заменой пластмассой. Так повторяют до тех пор, пока окклюзионная поверхность не будет исправлена в такой степени, что рациональное протезирование станет возможным.

В зависимости от топографии дефекта зубного ряда (концевой, включенный) конструкция лечебного аппарата варьирует. Так, при концевом дефекте с одной или двух сторон следует изготовить аппарат в виде дугового протеза. При одностороннем включенном дефекте и смещении антагонистов рекомендуется изготовлять лечебный аппарат по типу съемного мостовидного протеза.

210