Методика сошлифования зубов
При генерализованном заболевании пародонта очень рано выявляют- ся нарушения окклюзии с образованием преждевременных контактов или блокады, чаще боковых, движений нижней челюсти. Выравнивание окклю- зионных поверхностей осуществляется путем сошлифовывания режущих краев и бугорков зубов.
Стачивание поверхности коронки зуба, находящейся в преждевре- менном контакте, направлено на изменение наклона скатов бугорков и укорочение коронковой части зуба для снижения нагрузки на пародонт. Эта операция эффективна в ранних стадиях заболевания. При появлении же патологической подвижности зубов лечебный эффект от сошлифо- вывания непродолжителен. Зуб снова может выдвигаться из альвеолы, попадая под влияние все возрастающей функциональной перегрузки.
Выравнивание окклюзионных поверхностей зубных рядов путем со- шлифовывания можно применять также для профилактики заболеваний пародонта у лиц с задержкой естественного стирания эмали и дентина. Нестершиеся бугорки, затрудняя боковые движения нижней челюсти, вызывают дополнительную функциональную перегрузку пародонта. Стачи- вание их делает движения нижней челюсти более плавными и улучшает клиническую картину заболевания. Сошлифовывание зубов можно приме- нять как специальное подготовительное мероприятие перед шинировани- ем, протезированием или лечением парафункций жевательных мышц.
Этот метод лечения необходимо применять с учетом индивидуальных особенностей жевательного аппарата больного. Предварительное клини- ческое обследование, изучение рентгенограмм зубов, диагностических моделей челюстей позволяет изучить состояние окклюзии, величину ко- ронок зубов, характер поражения пародонта. Это позволяет составить общий план комплексного лечения, включая и сошлифовывание зубов.
Для сошлифовывания твердых тканей используют набор алмазных и карборундовых фигурных головок. Операцию рекомендуется проводить бормашиной с водяным охлаждением при хорошем освещении опера- ционного поля. Рот больного должен находиться на уровне глаз врача.
Выравнивание окклюзии начинают с коррекции центрального соотно- шения челюстей. Перед этим проводят тренировку пациентов. Движения
294
ижней челюсти должны быть легкими и свободными для быстрого и точ- ного получения центральной окклюзии. Пациенты с развитой жевательной мускулатурой легко устанавливают нижнюю челюсть в нужном положении. Пункты нарушения окклюзии у них выявляются быстро. У пациентов с вялой мускулатурой необходимо терпеливо искать преждевременные ок-
«лкэзионные контакты и постоянно осуществлять контроль за характером смыкания зубных рядов.
После тренировки больного, разогревают пластинку воска до макси- мально пластичного состояния и накладывают на зубы. Появление отвер- стия в воске при смыкании зубов свидетельствует о существовании преж- девременного контакта. При появлении двух отверстий сошлифовыванию подлежит бугорок, расположенный более дистально. Применение воска при большой подвижности зубов не дает точных результатов. Более эф- фективно в этих случаях использование копировальной бумаги. Перед на- ложением ее зуб необходимо тщательно высушить теплым воздухом. Ок- рашенные места контакта окклюзионных поверхностей зубов-антагонис- тов соответствуют участкам нарушенной окклюзии.
Преждевременные контакты при центральной окклюзии могут быть выявлены на передних и боковых зубах. При стачивании передних зубов придерживаются следующих правил. Если при выдвижении нижней челюсти сохраняется преждевременный контакт между зубами, укоро- чению подлежат нижние резцы (рис. 125а). В этом случае после стачивания
Рис. 125. Сошлифовывание передних зубов при наличии преждевременного контакта в положении центральной окклюзии: а - нижние резцы стачиваются, если сохраняется преждевременный контакт при выдвижении нижней челюсти; б - стачивание небной поверхности верхних резцов, если преждевременныйй контакт исчезает при передней
окклюзии; в - стачивание режущего края при выдвижении зуба из лунки.
Потеря преждевременного контакта зубов при смещении нижней челюсти вперед является показанием для стачивания небной поверхности верхних резцов (рис.1256). Укорочение же нижних резцов может вновь привести к появлению преждевременного контакта. Сместившиеся же из лунок и удлинившиеся отдельные резцы полезно сразу укорачивать до получения равномерного контакта режущих краев большинства передних зубов (рис. 125в).
Окклюзионные нарушения жевательных зубов исправляются укороче- нием бугорков или углублением фиссур при изучении боковых движений
2QS
нижней челюсти. Фиссуры углубляются только в том случае, если на рабо- чей и балансирующей сторонах имеются бугорковые контакты зубов (рцс, 126,127). При отсутствии их на одной их сторон стачиванию подлежат вершины бугорков (рис. 126,127).
При анализе передней окклюзии преждевременные контакты устра- няются в зависимости от характера смыкания резцов в положении цент- ральной окклюзии. Точечный или линейный контакт резцов является пока- занием к укорочению лишь верхних зубов (рис.128). Стачивание нижних приведет к разобщению резцов и появлению нового преждевременного контакта. При плоскостном касании коронок передних зубов стачиванию подлежат оба антагониста (рис.1286). Если верхние резцы при централь- ной окклюзии своими режущими краями вступают в преждевременный Не менее ответственной операцией является исправление прежде- временных контактов, появляющихся при боковых движениях нижней че- люсти. При ортогнатическом прикусе сошлифовыванию подлежат лишь верхние щечные и нижние язычные бугорки (рис. 129). Одновременное же укорочение нижних щечных и верхних небных приводит к уменьшению
межальвеолярного расстояния.
Преждевременные контакты устраняют в первую очередь на балан- сирующей стороне из-за препятствия плотному контакту зубов рабочей стороны. Создание скользящей окклюзии на балансирующей стороне по- зволяет перейти к оценке и коррекции смыкания зубов на рабочей сто- роне (рис. 1296).
При боковой окклюзии шлифуют преимущественно внутренние скаты верхних щечных бугорков, направляющих боковые движения нижней че- люсти. При появлении болезненности или необходимости стачивания большого слоя эмали следует перейти к пришлифовыванию нижних зубов. Оптимальным считается такое сошлифовывание, после которого имеется контакт одновременно на рабочей и балансирующей сторонах разноимен- ными бугорками.
Рис. 126. Исправление окклюзионных нарушений при центральной окклюзии на боковых зубах. Углубление фиссуры для устранения преждевременного контакта на боковых зубах (а) проводится при условии сохранения бугорковых контактов на рабочей и балансирующей сторонах (б). Смыкание зубов после стачивания (в).
Рис. 127. Устранение преждевременных контактов при центральной окклюзии на боковых 3Убах путем стачивания бугорков: а - преждевременный контакт при центральной окклюзии; б - бугорковый контакт на балансирующей стороне; в - смыкание зубов после стачивания.
297
а б в г
Рис. 128. Исправление преждевременных контактов при передней окклюзии: а - при точечном или линейном контакте передних зубов стачиванию подлежат верхние резцы; б - при плоскостном касании передних зубов стачиванию подлежат оба антагониста; в - при вступлении в преждевременный контакт верхних резцов с губной поверхностью нижних сошлифовыванию подлежат режущие края нижних резцов; г - сошлифовывание передних зубов при выявлении препятствия к выдвижению нижней челюсти.
Рис. 129. Исправление преждевременных контактов при боковой окклюзии: а - при ортогнатическом прикусе стачиванию подлежат верхние щечные и нижние язычные бугорки; б - при наличии преждевременных контактов на балансирующей стороне стачиваются щечные бугорки нижних зубов; в - стачивание внутренних скатов верхних небных бугорков и наружных скатов нижних щечных бугорков для исправления боковых движений нижней челюсти.
298
При заболеваниях пародонта, обусловленных парафункциями жева- тельных мышц, наибольшие повреждения твердых тканей в виде стирания воникают при скрежетании и сжатии зубов. Сопровождающие их прежде- временные контакты устраняются по уже известным правилам. Кроме то- го повысить жевательную эффективность стершихся зубов можно допол- нительным сошлифовыванием щечной поверхности нижних моляров и небной поверхности верхних (рис.129в).
После сошлифовывания все измененные поверхности сначала сгла- живают дисками из мелкой наждачной бумаги, а затем полируют резино- выми кругами. Острые края и грубые шероховатые поверхности могут травмировать или раздражать слизистую оболочку щек, губ и языка. По- сле исправления окклюзии пациент должен испытывать облегчение, удоб- ство при смыкании и более равномерный контакт между зубами.
Сошлифовывание проводится в три посещения. В первое тщательно выверяются окклюзионные контакты при центральном соотношении челю- стей. Во второе посещение исправляются преждевременные контакты при движениях нижней челюсти - в передней и боковых окклюзиях. Нако- нец, в третье посещение следует осуществить контроль сошлифовывания, проведенного в предыдущие приемы, и мероприятия, предупреждающие или устраняющие повышенную чувствительность сошлифованных зубов. Число посещений при необходимости может быть увеличено. Полировку твердых тканей зубов после стачивания следует проводить во время каждого посещения. Сошлифованные поверхности зубов для снятия повышенной чувствительности полезно обрабатывать фторсодержащими препаратами (жидкости, пасты, фтористый лак). Кроме аппликаций возможен электро- форез фторидов и хлористого кальция в раневые поверхности.
Дополнительный контроль осуществляют спустя 10-14 дней, а в по- следующем через каждые 2- 3 месяца. При неточной коррекции отдельные зубы могут изменить свое положение, а краевой пародонт иметь признаки воспаления.
После сошлифовывания зубов для закрепления достигнутых резуль- татов необходимо провести шинирование. Оно является обязательным при появлении патологической подвижности зубов.
К мероприятиям, выравнивающим окклюзионные взаимоотношения, относятся ортодонтические приемы или способы. Смысл их становится понятным на следующем простом примере. Одним из выраженных симп- томов заболевания является веерообразное расхождение передних зубов верхней челюсти. Его можно устранить специальными аппаратами (см. 'Ортодонтия"), смещающими зубы назад. Однако взгляды на целесооб- разность ортодонтического воздействия при системных заболеваниях па- родонта различны. А.И.Бетельман считал, что ортодонтическое переме- щение зубов возможно и благоприятно действует на больной пародонт.
299
Мы полагаем, что больной пародонт не следует подвергать дополнитель, ной перегрузке, обусловленной действием аппаратов. Это тем более справедливо, что при данной патологии отсутствуют явления регенерацл^ кости и поэтому зубы, перемещенные в новое положение, не будут за- крепляться, поскольку образование новой кости может не происходить. Возможно, ортодонтические перемещения зубов допустимы в начальных стадиях пародонтоза, но вряд ли допустимы при пародонтитах. После ор. тодонтического перемещения зубы следует шинировать, чтобы избежать рецидива.
Под шинированием понимают соединение нескольких зубов в блок каким-либо ортопедическим аппаратом - шиной. Шинами могут служить спаянные вместе полные, экваторные коронки, полукоронки, кольца, кол- пачки и различные комбинации опорно-удерживающих кламмеров. При помощи шины удается объединить зубы в общую систему; выступающую при восприятии жевательного давления как единое целое.