Ортопедическое лечение
ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ
Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при по- вышенной стираемости для правильного планирования подготовки поло- сти рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы об- следования больных: I) подробное изучение анамнеза жизни и заболева- ния пациента; 2) рентгенография всех зубов; 3) электроодонтодиагности- ка всех зубов; 4) изучение диагностических моделей челюстей и 5) рент- генография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности жела- тельно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.
Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать:
устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают Улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профи- лактику заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов опре- деляются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субком- пенсированная, некомпенсированная), степенью стертости зубов, сопут-
279
ствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, час- тичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).
Лечение некомпенсированной генерализованной стираемостц. Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1) восстановление анатомической формы и величины зубов; 2) восстанов- ление окклюзионной поверхности зубных рядов; 3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица; 4) нормализация положения нижней челюсти.
После определения задач следует выбрать средства для их выполне- ния. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и съемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и тре- бования эстетики.
Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стирае- мостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключа- ется в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратеро- образные полости заполняют композиционными материалами. При повы- шенной стираемости II степени осуществляется протезирование искус- ственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными на- кладками.
Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок. Корневые каналы при повыщенной стирае- мости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание кана- лов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутри- ротового параллелометра. Каналы в количестве 3- 4 должны быть парал- лельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.
Восстановление окклюзионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Од- ним из них является запись движений нижней челюсти с помощью панто- графа и последующее моделирование несъемных протезов или окклюзи- онных накладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключа- ется в моделировании мостовидных протезов и коронок по индивидуа- льным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внутрирото- вой записи движения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклю- зионные валики по ширине соответствующих зубов и на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяют необходимую меж- альвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят
280
притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Модели- рование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на рерхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.
Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение.
\{а первом этапе по описанной выше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациенты пользуются в течение месяца. За этот период происходит формирование окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе вре- менные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, отливают модели и обжимают их в термовакуумном аппарате слоем полистирола. В полости рта после снятия временных про- тезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и на- кладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска полисти- роловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Окончатель- ную моделировку каркасов несъемных протезов и остальные этапы про- водят по общепринятой методике (И.И.Абдуллов).
Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней че- люсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоме- нтно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4- 6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижне- челюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохра- нение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.
Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных про- тезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение поло- жения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном
Рис. 122. Перестройка окклюзионных взаимоотношений в переднем отделе зубного ряда и протезирование при локализованной повышенной стираемости: а - локализованная повышенная стираемость (компенсированная форма); б - зубные ряды после пользования каппой; в - после протезирования.
сДвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечеб-
ном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезировани-
281
ем. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдвинутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.
Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внеш- него вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, сте- пенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит про- филактический характер и заключается в создании трехпунктного контак- та на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости II степени появляется необходимость восстано- вления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеоляр- ной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с помощью лечебной накусочной пластинки (рис.122). Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообраз- но применять кортикотомию (компактостеотомию). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.
При стирании зубов III степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осуществляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей с последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по ме- тодике Эльбрехта и протезирование съемными протезами. У третьих па- циентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключа- ющаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.
Лечение больных с локализованной стираемостью осуществляется по принципам, описанным выше и зависит от формы стирания.
Частичная потеря зубов может произойти на фоне уже развившейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоля- ров может привести к повышенной стираемости передних зубов от сме- шанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поско- льку на повышенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, которые преследуют при протезировании по поводу повышен- ной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в резу- льтате потери зубов.
282
Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, оПределяются конкретной клинической картиной. При включенных дефектах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несъемные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезиро- вание предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличение меж- альвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы.
При концевых дефектах показано применение различных конструк- ций съемных протезов. Увеличение межальвеолярной высоты произво- дится на несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных ок- клюзионными накладками на стертые зубы.
КЛИНОВИДНЫЕ ДЕФЕКТЫ ЗУБОВ
Под этой патологией понимают поражение твердых тканей зубов со своеобразной для нее клинико-морфологической картиной в виде образо- вания полостей клиновидной формы. О происхождении клиновидных де- фектов зубов имеется большое количество теорий. Наиболее распростра- ненными являются механическая и химическая теории. Согласно первой, клиновидные дефекты возникают в результате стирания тканей зубов во время чистки их щеткой и зубным порошком или других механических воздействий. По этой теории клиновидные дефекты зубов следует считать разновидностью повышенной стираемости зубных тканей. Сторонники второй теории видят основную причину данной патологии в растворении тканей зубов органическими кислотами, которые образуются вследствие брожения остатков пищи у шеек зубов. Они допускают и растворяющее действие кислот и щелочей, вводимых с пищей.
Однако ни механическая, ни химическая теория не может дать объяс- нение таким факторам, как: 1) образование дефектов у лиц, не пользую- щихся зубными щетками и порошками; 2) довольно частое отсутствие де- фектов у лиц, соблюдающих гигиену полости рта; 3) наличие клиновидных Дефектов на зубах некоторых животных; 4) более частое поражение вес- тибулярной поверхности зубов по сравнению с оральной; 5) сравнительно редкое поражение кариесом зубов, имеющих клиновидные дефекты и т.д. Некоторые исследователи высказывают мнение, что клиновидные Дефекты являются результатом нервно-дистрофических расстройств али- ментарного происхождения или изменений, возникающих при эндокрин- ных нарушениях, заболеваниях центральной нервной системы, желудоч- но-кишечного тракта. Другие исследователи видят причину данной пато- логии во врожденной слабости цемента шейки зуба или в изменении ор- ганической субстанции зубов, в результате чего ослабляется связь с не-
органическими веществами, которые и вымываются под воздействием механических причин.
Клиническая картина, сопровождающая клиновидные дефекты зубов, характеризуется такими симптомами, как чувство оскомины после приема кислых фруктов, овощей, напитков; боль при механических или чувство ломоты в зубах при температурных воздействиях; нарушение эстетики вследствие образования дефектов и их пигментации; нарушения гигиены полости рта в результате задержки остатков пищи. Сочетание всех этих признаков у одного пациента даже при генерализованных поражениях встречается довольно редко. Лица молодого возраста чаще жалуются на нарушение эстетического вида, а пожилые - на боль от температурных (реже от химических) воздействий. Клиновидные дефекты часто сопровож- даются системными заболеваниями пародонта.
Одним из характерных признаков клиновидных дефектов является отсутствие такого осложнения, как воспаление пульпы. Даже при глубоких полостях, приводящих к перелому коронки зуба, явления пульпита отсут- ствуют. Видимо, в результате отложения заместительного дентина обра- зуется своеобразный барьер, защищающий пульпу от внешних раздражи- телей.
Учитывая
локализацию
дефектов на
поверхности
зубов, их
глубину
и форму,
направление развития процесса,
отношение их к десне, а также
симптоматику
заболевания, А.С.Бурлуцкий выделил
следующие три фор-
мы патологии
(рис.123).
а б в
Рис. 123. Три формы клиновидных дефектов (А.С.Бурлуцкий): а - корневая; б - корешковая; в - пришеечная.
Первая форма - пришеечные дефекты. Они локализуются на эмале- во-цементной границе зубов, имеют примерно одинаковую величину сте- нок, сходящихся под острым углом, редко приближающимся к прямому. Распространение дефектов идет больше вглубь, т.е. в сторону пульпы зу- ба, чем в сторону режущего края или десны. Стенки их представлены эмалью, дентином и цементом. Эти дефекты сохраняют постоянство сво- ей формы. Для них также характерно относительно медленное развитие. Десна, как правило, со слабо выраженными признаками воспаления, даже
284
рИ значительной глубине дефекта, располагается на уровне его края. Иногда на премолярах и молярах верхней челюсти наблюдается более выраженная атрофия десны, и тогда между ней и краем дефекта образуется обнаженный участок цемента зуба. Эта форма клиновидных дефектов чаще присуща первым и вторым премолярам верхней и первым молярам нижней челюстей, реже встречается на солярах верхней челюсти. На молярах дефекты этой формы локализуются на месте перехода контактной медиаль- ной поверхности зуба в вестибулярную.
Вторая форма - коронковые дефекты. Для них характерно распро- странение полости не столько вглубь зуба, сколько по вестибулярной поверхности. В подобных дефектах придесневая стенка образует с про- дольной осью зуба почти прямой угол, в то время как противоположная имеет пологое направление. Атрофия десны, как правило, отсутствует; часто между ней и краем дефекта сохраняется участок непораженной эмали шириной от 0,5 до 1,5-2,0 мм. Развитие этой формы может происходить довольно быстро, и в течение 2- 4 лет поражение может захватить большие участки вестибулярной поверхности коронок зубов, часто изменяя при этом свои очертания. В начальных стадиях своего развития коронковые дефекты имеют вид небольшого углубления, ссадины в пришеечной трети вестибулярной поверхности. Чаще они локализуются на первых и вторых резцах верхней, премолярах нижней челюстей, реже на клыках верхней челюсти. На центральных и боковых резцах и клыках верхней челюсти дефекты чаще распространяются вдоль медиального края вестибулярной поверхности коронки, чем вдоль дистального, иногда доходя почти до режущего края. Чаще других дефекты этой формы сочетаются с вертикаль- ной повышенной стираемостью зубов.
Третья форма - корневые дефекты. Как и пришеечные, эти дефекты локализуются на эмалево-цементной границе с тенденцией распростра- нения по поверхности корня зуба. Образующие их стенки, как бы поменя- лись своими местами со второй формой, а именно десневая стенка имеет пологое направление, большую длину, а противоположная располагается почти строго отвесно. Большой глубины дефекты этой формы, как и пре- дыдущие, достигают редко. Атрофия десны при дефектах этого типа на- ходится в прямой зависимости от времени заболевания. При далеко за- шедшем процессе десна может исчезнуть до средины корня зуба с вести- булярной стороны, но всегда сохраняется с язычной (небной) поверхно- сти. Вследствие этого корневые дефекты нередко принимают форму рав- нобедренного треугольника с вершиной, обращенной к верхушке корня. Распространение полости идет в глубину и в сторону корня, захватывая Цемент. Таким образом, стенки полости представлены тремя тканями (эмаль, дентин, цемент), имеющими различные физические характерис- тики. Излюбленной локализацией дефектов этой формы являются клыки
285
верхней инижней челюстей, реже первые премоляры нижней челюсти ц вторые моляры верхней челюсти. Больные чаще жалуются на боль от раз- личных механических воздействий.
Стенки, образующие клиновидные дефекты, обычно плотные, блестя- щие, как бы отполированные. Это характерно для всех форм клиновидных дефектов. Иногда на поверхности стенок коронковых дефектов (вторая форма) удается в свою очередь обнаружит терассы мелких клиновидных дефектов, глубина которых возрастает по направлению к пульпе зуба.
По распространенности процесса в зубном ряду верхней челюсти или нижней челюсти можно выделить следующие группы больных. Первая - лица, у которых имеются единичные поражения зубов (1-2 зуба). Вторую группу составляют пациенты, у которых отмечается поражение многих зубов. В третью группу входят больные, у которых клиновидные дефекты различной глубины обнаруживаются на всех зубах.
Встречаются больные, у которых клиновидные дефекты имеют одну какую-либо из трех описанных форм. Довольно часто наблюдается соче- тание различных форм патологического процесса даже у одного пациента и даже на одном зубе. Особый интерес представляют больные, у которых отмечается генерализованное поражение одной формой всех зубов одной или обеих челюстей. Распространенность клиновидных дефектов имеет возрастную характеристику: в молодом возрасте они встречаются реже, в пожилом чаще.
При протезировании клиновидных дефектов необходимо учитывать возраст больного, форму дефекта, локализацию его (передние или боко- вые зубы), а также особенности лица пациентов (обнажение дефектов при улыбке или разговоре). При замещении пришеечных дефектов, рас- положенных на передних или боковых зубах, но видимых при улыбке, лучше использовать композиционные материалы (эвикрол, консайз, гели- озит, стомадент, комподент, карисма), а на боковых зубах, кроме того - вкладки из золотого или серебряно-палладиевого сплавов.
Применять фарфоровые вкладки, несмотря на все их преимущества, при этой форме клиновидных дефектов для передних зубов нерационально, так как пришлось бы неоправданно расширять полость. Наиболее целе- сообразно применять вкладки из фарфора при протезировании коронковых дефектов, особенно при расположении их на передних зубах. Исключение составляют первые и вторые резцы нижней челюсти, даже если они видны при улыбке, так как, имея узко клиническую коронку, не позволяют сформировать полноценную полость для фарфоровой вкладки. Здесь уместно применять композиционные материалы, избегая большого препарирования зубных тканей вследствие опасности вскрытия полости зуба или перелома его.
На боковых зубах верхней и нижней челюстей можно применять
286
олавы из благородных металлов или композитные материалы, учитывая глубину распространения дефекта. При протезировании корневых дефек- те важно учитывать степень атрофии десны. На начальных этапах разви- тля патологического процесса для передних зубов лучше применять ком- позитные материалы или вкладки из золотого сплава, а для боковых - композитные материалы или вкладки из золотого или серебряно-палла- диевого сплавов. При больших дефектах, когда атрофия десны значитель- на ? показаны фарфоровые вкладки, но при этом необходимо учитывать ширину корня, т.е. возможность формирования полноценной полости под вкладку. В данном случае это важно, так как фарфор является индиффе- рентным материалом, и показания к его применению в подобных случаях следует расширять. При глубокой атрофии лунок боковых зубов и боль- шой площади поражения корней клиновидными дефектами предпочтение следует отдать искусственным коронкам.
Оперативная техника при протезировании клиновидных дефектов определяется не только их формой, но и видом пломбировочного матери- ала, его свойствами. Трудности оперативной техники зависят от формы дефекта, мало способствующей удержанию пломб или вкладок, а также от требования щадящей терапии - меньше иссекать и без того пораженные ткани. Топографические особенности различных форм клиновидных де- фектов могут потребовать различных вариантов формирования контуров полости. Важным условием является создание ретенционной формы по- лости, которая обеспечивается надлежащей глубиной и соответствующим наклоном ее стенок. Для вкладок глубина полости должна быть не менее 1,0 - 1,5 мм. Десневой край полости следует располагать параллельно краю десны, боковые (вертикальные) - параллельно контактным поверхностям зуба. Для улучшения фиксации вкладок из металла, а также беспрепят- ственного выведения оттисков для фарфоровых вкладок десневая стенка должна иметь небольшой наклон внутрь и в сторону десны. Такое нап- равление десневой стенки показано лишь для второй и третьей формы клиновидных дефектов. Дно полости следует формировать плоским. При подготовке полости большой глубины (1,5 мм и более), особенно у паци- ентов молодого возраста, дно надлежит сделать слегка выпуклым для предупреждения повреждения пульпы. Здесь важно учитывать зоны без- опасности коронок.
При формировании полости под фарфоровую вкладку необходимо Учитывать такое свойство этого материала, как хрупкость. Поэтому полость не следует формировать ящикообразной, с резко очерченной углами. Последние должны быть округлены, что достигается легким прикосно- Вением медленного вращающегося круглого алмазного бора в прямом на- конечнике. По этой же причине нецелесообразно в полости для фарфоро- в°й вкладки создавать скос (фальц). Нет необходимости в скосе и в поло-
287
сти V класса для металлических вкладок, так как последние не испытыва- ют прямого давления зубов-антагонистов. В полости для композитных материалов имеется возможность создать скос эмали лишь при клиновид- ных дефектах второй формы (коронковые дефекты). Кроме усиления ре- тенции, скос позволяет предусмотреть постепенные утолщения композит- ного материала, что дает возможность осуществить более плавный цве- товой переход одного оттенка в другой, так как резкий, под углом 90°, переход от эмали к пломбе композитного материала неприемлем.
После подготовки полости под металлическую вкладку приступают к ее моделировке из тугоплавкого (моделировочного) воска. Полость слег- ка увлажняют и, захватив концом пинцета или шпателя необходимое коли- чество размягченного воска, вводят его в сформированную полость. Пос- ле охлаждения воск аизлишки удаляют и при помощи двусторонней гла- дилки моделируют наружную поверхность вкладки, учитывая форму рядом стоящих и симметричных зубов. Убедившись, что восковая модель буду- щей металлической вкладки сформирована правильно, ее выводят из по- лости зуба. Для выведения используют проволоку длиной 2,0 - 2,5 см и толщиной 1 - 2 мм в зависимости от величины вкладки. После выведения восковой модели производят ее тщательный осмотр и передают в лабо- раторию.
Для изготовления вкладок из фарфора применяют двойной оттиск. Над пламенем спиртовки слегка разогревают конец конусообразной или цилиндрической заготовки из термопластической массы длиной 2 - 3 см и шириной примерно 0,5 - 1,0 см. Разогретый конец вводят в полость и слег- ка прижимают пальцами. Важно получить отпечаток не только полости, но и вестибулярной поверхности зуба на 3 - 5 мм от ее края. После выведения оттиска полость заполняют силиконовой массой (сиэласт) и вновь вводят оттиск в полость зуба. Данный метод позволяет получить наиболее точный рельеф всех стенок полости.
Фиксация вкладок осуществляется после их проверки и окончатель- ной обработки. Материалом для фиксации фарфоровых вкладок могут быть композитные материалы. Металлические вкладки фиксируют цементом, причем порошок должен быть тонкого помола, так как крупнозернистый может не обеспечить точного прилегания вкладки к полости зуба.
288