Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их ортопедическое лечение

В клинике ортопедической стоматологии проводится лечение паци- ентов в основном с хроническими заболеваниями височно-нижнечелюст- ных суставов, а именно - хронический артрит, остеоартроз, привычные вывихи, дисфункционально-болевой синдром.

Височно-нижнечелюстные суставы могут поражаться изолированно или одновременно с другими сочленениями. Специфические и неспеци- фические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ревматизм), нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства, интоксикации вызывают полиартриты. Травмы (ушибы и переломы), воспалительные процессы в окружающих сустав тканях и органах, инфекции (ангина, грипп), патологии жевательного аппарата являются причинами изолиро- ванных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Мы остановимся главным образом на этиопатогенетических моментах, обусловленных на- рушениями зубочелюстной системы.

В развитии патологии сустава существенное значение имеет наруше- ние функции жевательной мускулатуры, главным образом, расстройство

550

координации сокращения латеральных крыловидных мышц. Асимметрич- ное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению обо- их нижнечелюстных головок в суставных ямках, что в свою очередь вызы- вает повреждение сочленовых поверхностей (хроническая микротравма), сдавление отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви n.auriculotem- poralis, иннервирующей сустав.

Важным патогенетическим звеном в возникновении заболевания сус- тава является также повышение тонуса жевательных мышц и особенно спазм латеральных крыловидных мышц. Спастическое сокращение этой мышцы, верхние пучки которой вплетаются в мениск, приводит к наруше- нию соотношения элементов сустава. Кроме того, при повышении тонуса этой мышцы происходит натяжение мениска и его задне-нижних сухожи- лий, веерообразно внедряющихся в fissura petrotympanica. В результате натяжения мениска n.chordatympani может ущемляться между сухожилием и костным краем глазеровой щели (Ю.А.Петросов).

Нарушение координации в работе жевательных мышц и их спастиче- ское сокращение может быть центрального (менингиты, цереброспиналь- ные параличи, стрессовые ситуации, неврозы, бруксизм) и местного про- исхождения (воспалительные, дегенеративные изменения самих мышц, их травма, патология полости рта).

Важное значение в патогенезе заболевания височно-нижнечелюстного сустава придают нарушению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Патология в суставе возникает при снижении межальвеолярной высоты, отсутствии боковых зубов, наличии преждевременных окклю- зионных контактов, дистальном, медиальном или боковом смещении ниж- ней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезиро- вании, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов с блокиро- ванием движений нижней челюсти.

Нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов опреде- ляет дисфункцию жевательных мышц, изменение характера движений нижней челюсти и соотношения элементов в суставе. Все эти изменения вызывают хроническую микротравму и функциональную перегрузку суста- ва. Нервно-мышечная и окклюзионные нарушения оказываются тесно связанными и взаимообусловливают друг друга.

Клиническая картина заболеваний височно-нижнечелюстных суста- вов многообразна и определяется причинами, вызвавшими патологию сустава, возрастом пациента и состоянием зубочелюстной системы. Для пациентов, у которых преобладают расстройство нервно-мышечной сис- темы, основными симптомами являются: боль в суставах, щелканье, хруст, атипичные движения нижней челюсти, смещение ее в сторону, боль в мышцах, невралгические боли, головные боли. Реже у этих больных наблю- даются глоссалгии и глоссодинии.

551

При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов осно- вными симптомами являются хруст, щелканье, локальная боль, смещение нижней челюсти в сторону. При уменьшении межальвеолярной высоты и дистальном сдвиге нижней челюсти, некоторые больные предъявляют жа- лобы на боль и щелканье, а также шум в ушах и их заложенность.

Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями сустава, вызванных общей патологией организма (специфическая инфек- ция, нарушение обмена веществ и т.д.) от заболеваний, обусловленных патологией зубочелюстной системы.

Пациенты с патологией височно-нижнечелюстного сустава нуждают- ся в хорошем клиническом и параклиническом обследовании (электро- миография, изучение диагностических моделей, рентгенография, кинофлю- орография, артрография).

Лечение заболеваний должно быть патогенетическим, включающим миогимнастику, ортопедическую, медикаментозную, физиотерапию, пси- хотерапию. Ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюст- ных суставов включает мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, ус- транение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преж- девременных окклюзионных контактов, протезирование частичной и пол- ной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также изби- рательное пришлифовывание зубов, когда устраняются точечные контак- ты и создаются плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов.

Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмас- совые каппы, накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные плас- тинки применяются при смещении нижней челюсти и нарушении взаимо- отношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло сме- щение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после ее наложения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межаль- веолярной высоты ее восстанавливают с помощью каппы. Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в передне-заднем направле- нии возможно лишь в пределах 2- 3 мм.

С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давле- ния мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необхо- димо перерастянуть мышцы, вызвав запредельное их торможение. В этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзи- онному расстоянию плюс 2 мм.

Миогимнастика применяется для нормализации движения нижней че-

552

I люсти, усиления определенных мышечных групп, восстановления сохран- ности движения в обоих суставах. При выборе комплекса упражнений I прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти.

Медикаментозное лечение направлено на устранения боли и снятия I спазма жевательных мышц. Для устранения боли применяют ненаркотиче- ские анальгетики. Транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам) ока- зывают успокаивающее действие, снимают страх, тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц.

Физиопроцедуры полезно назначать до начала ортопедического ле- чения, когда определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограничение открывания рта. Для лечения применяют следую- щие методы: 1) электролечение постоянным током - электрофорез, им- пульсным током низкого напряжения и малой частоты - диадинамическую терапию (СНИМ-I), переменным током - УВЧ; 2) лечение ультразвуком, 3) светолечение, 4) лечение теплом, 5) массаж.