Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти

Непосредственное протезирование после резекции осуществля-ется по методике И.М.Оксмана в три приема (рис.226). Вначале готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого снимают оттиск с верхней челюсти, отливают модель, моделируют фикси- рующую пластинку из воска и заменяют его пластмассой. Фиксирующую пластинку проверяют в полости рта и вместе с ней снимают оттиск. Также снимают вспомогательный оттиск с нижней челюсти. Отливают модели и гипсуют их в окклюдаторе.

После этого следует изготовление резекционной части протеза. На моделях верхней челюсти отмечают границ}' резекции в соответствии с планом операции. Затем на стороне опухоли срезают на уровне шейки один зуб, чтобы в последующем протез не мешал эпителизации костной раны. Остальные зубы срезают вместе с альвеолярным отростком до апикального базиса. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии нижней челюсти. Искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции. Восковую репродукцию протеза заменяют на пластмассу. После операции протез накладывается на послеоперационную рану.

После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтуриру- ющая часть протеза (третий прием). Небную часть протеза спиливают фрезой на толщину 0,5 - 1,0 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей пластмассы таким образом, чтобы по краям протеза образовался валик из пластмассового теста для получения отпечатка краев послеоперационной плоскости. Через 1 - 2 минуты протез удаляют из полости рта и после окончательного затвердевания пластмассы обрабатывают и полируют. Больной пользуется протезом в течение 3- 6 месяцев. Периодически про- водят осмотр рта пациента и коррекцию протеза.

Отдаленное протезирование. При протезировании верхней челюсти после резекции большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чаще всего оставшаяся часть челюсти расположена с одой сто- роны. Следовательно, протез имеет одностороннюю костную опору. Это способствует увеличению размаха вертикальных движений замещающей части протеза и возникновению перегрузки опорных зубов и тканей протезного ложа на здоровой половине челюсти.

На оставшейся половине верхней челюсти важнейшими элементами для создания опоры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое небо. В случае, если пародонт опорных зубов поражен, их следует шинировать

526

несъемными протезами. Для улучшения фиксации протеза увеличивают количество кламмеров и окклюзионных накладок. Площадка соприкос- новения окклюзионных накладок с зубами должна быть расширена, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов. Удержи- вающие кламмеры следует располагать так, чтобы один из них помещался возможно ближе к дефекту, другой - возможно дальше и, по крайней мере, один (лучше несколько) должен располагаться в промежутке между ними. Для уменьшения опрокидывания целесообразно применять полулаба- ильное соединение кламмеров с базисом протеза. Э.Я.Варес предлагает с этой целью дентоальвеолярный кламмер (рис.227). Основой дентоаль-

Рис. 226. Этапы изготовления непосредственного протеза по Оксману при резекции верхней челюсти: а - фиксирующая пластинка; б - снятие оттиска вместе с фиксирующей пластинкой; в - загипсовка моделей в окклюдатор; г,д - граница удаления зубов и неба на модели; е - временный протез; ж - протез с обтурирующей частью по краям послеоперационного дефекта.

веолярного кламмера является пелот, располагающийся со щечной поверх- ности сохранившихся зубов. Ширина пелота - от переходной складки до экватора зубов, длина - от клыка до последнего бокового зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В дистальном участке пелот фиксируют к базису с помощью двойной ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. В передней части пелот соединяется с базисом полулабильно. Для этого из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм изготавливают перекидной кламмер с S-образным изгибом на небной поверхности.

527

Рис. 227. Методы фиксации протеза после резекции верхней челюсти: а - дентоальвеолярный кламмер (по Варесу); б - полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза.

Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень. Его назначение возрастает по мере уменьшения количества ос- тавшихся зубов. Остатки твердого неба также являются опорой протеза. Широкое твердое небо более выгодно, чем высокое сводчатое. Большой небный валик должен быть удален, поскольку его придется изолировать, а это ухудшит условия для создания опоры.

Для предупреждения опрокидывания протеза используют опору вну- три дефекта. Эта опора может быть обеспечена контактом протеза с лю- бой анатомической структурой, служащей достаточно твердым основани- ем. При протезировании дефекта верхней челюсти в качестве опоры мо- гут служить: нижняя стенка орбиты, передняя поверхность височной кости возле височной ямки, носовая перегородка и крыловидная пластинка.

Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить его массу, делая протез пустотелым. Технология резекционного протеза верхней челюсти. Протезирование больного начинают с получения оттиска. Необычный рельеф протезного ложа требует применения определенной методики. Э.Я.Варес предлагает следующую методику функционального оттиска с верхней челюсти после ее резекции (рис.228). Ориентировочный оттиск получают стандартной ложкой, которую предварительно корригируют с помощью термоплас- тической массы. Для этого на стандартную ложку помещают термопласти- ческую массу, поверх нее две марлевые салфетки, смоченные в изото- ническом растворе хлорида натрия. Ложку вводят в рот и до упора прижи- мают к челюсти. Используя активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку

выводят до окончательного затвердевания массы.

рис. 228. Методика получения оттиска по Варесу после резекции верхней челюсти: а - стандартная ложка; б - термопластическая масса; в - слой марли; г - сиэласт.

После выведения оттиска удаляют излишки массы и снимают наруж- ную марлевую салфетку. На поверхность предварительного оттиска, по- крытого внутренним слоем марли, наносят эластическую силиконовую от- тискную массу. Ложку вводят рот и прижимают к челюсти. После затвер- девания эластической массы оттиск выводят. По такому двойному оттиску отливают модель. На модели лейкопластырем или свинцовой фольгой по- крывают места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью параллело- метра заполняют места поднутрений.

Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. Она проверя- ется в полости рта. На ложку приклеивают окклюзионные валики из тер- момассы. Определяется центральное соотношение челюстей. Функцио- нальный оттиск снимают под давлением окклюзионных валиков.

После получения функционального оттиска отливается модель верх- ней челюсти. Изготавливают фиксирующую часть протеза, которая может быть в виде литого или пластмассового базиса с кламмерами. Литой ба- зис проверяют в полости рта и вновь помещают на модель. После этого приступают к изготовлению пустотелой обтурирующей части протеза. Ес- ли фиксирующая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одно- временно с обтурирующей частью. Я.М.Збарж предлагает следующую методику изготовления пустотелой обтурирующей части. На модели верх- ней челюсти готовят базис протеза из одного слоя базисного воска. Де- фект верхней челюсти выстилается воском, последний заменяют на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Соответственно дефекту че- люсти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в виде крышки пластинкой воска, которую заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой.

В качестве постоянного протеза используют непосредственный протез после коррекции замещающей части. И.М.Оксман предлагал следующую Методику. Небную поверхность непосредственного протеза спиливают на толщину 0,5 - 1,0 мм, затем на поверхность протеза наносят слой сили-

коновой оттискной массы и получают отпечаток поверхности неба и краев операционной полости. Дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края. По полу- ченному оттиску отливают гипсовую модель. Во избежании пролежней на гипсовую модель в области небного шва накладывают изоляционную пластинку. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсовка, формовка, полимеризация по правилам починки протеза. Таким образом, получают довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины.

Э.Я.Варес предлагает другой способ. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термо- пластическую массу, а на нее помещают две салфетки и снимают оттиск краев и дна дефекта. После выведения оттиска из полости рта с его по- верхности снимают один слой марли и излишки массы, выдавившиеся за пределы дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть. Модель че- люсти отливают по обычной методике.

Модель загипсовывают в кювету обратным способом. В кювете об- ласть дефекта обжимают пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединяют. В результате этого воск по краю дефекта обжимают про- тезом. Излишки воска удаляют. Затем поверхность воска в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накладывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь соединяют вместе для уточнения краев воска. Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпачок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий за- пирательный колпачок из пластмассы, который по размеру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помещают в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеющую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят формовку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирую- щую часть.