Ортопедическое лечение последствий травмы челюстей
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти
Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Не-
512
формальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закры- эюшей костно-мозговые полости, спустя 3- 4 недели после перелома,
'"свидетельствуют об образовании ложного сустава.
Причины образования ложного сустава могут быть общими и местны- ми. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность ор- ганизма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, ги- поавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами яв- ляются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммо- билизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протя- жении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти.
Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти опреде- ляется степенью подвижности отломков, направлением их смещения, по- ложением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количе- ством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта, локализацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувствительностью.
Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда сме- щение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для поста- новки диагноза необходимо проводить рентгенологическое обследование. Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М.Оксман по локализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине
дефекта кости выделяет четыре группы ложных суставов:
оба фрагмента имеют 3- 4 зуба:
а) с дефектом челюсти до 2 см;
б) с дефектом челюсти более 2 см;
оба фрагмента имеют по 1 - 2 зуба;
дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами: а) с одним беззубым фрагментом;
б) с обоими беззубыми фрагментами;
двусторонний дефект нижней челюсти:
а) при наличии зубов на среднем фрагменте,
но при отсутствии зубов на боковых отломках; б) при наличии зубов на боковых отломках
и при отсутствии зубов на среднем.
В.Ю.Курляндский рассматривает три группы ложных суставов: 1) не- сросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на от-
ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.
Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушается откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижне- челюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением коорди- нации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.
Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хи- рургическим. Проводится костная пластика и последующее протезирова- ние зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстанов- ления целостности кости осуществляется только при отсутствии показа- ний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.
Основной принцип протезирования больных с ложным суставом ниж- ней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с не- сросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смещении отломков к средней линии без вертикальных движений.
Выбор
конструкции протезов определяется
клинической картиной.
Наличие на отломках
достаточного количества
зубов со здоровым паро-
донтом, незначительной подвижности
отломков челюсти,
их правильного
положения позволяет применять
шарнирные мостовидные
протезы.
Рис.222. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной: б
- двусуставной по Оксману; в - шарнирный по Гаврилову.
Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смеще- ния отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложно- ро сустава в боковом отделе нижней челюсти является показанием для протезирования схемным пластиночным протезом с шарнирным соеди- нением его челюстей.
Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различные шарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов, В.Ю.Курляндский, З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн) (рис.222).
Шарообразное (односуставное или двусуставное) сочленение по Оксману обеспечивает наибольшую подвижность частей протеза. Он со- стоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня равна 3- 4 мм, диаметр - 1 - 2 мм и диаметр шарика - 4 - 5 мм. Шарнир изготавливают из нержавеющей стали путем литья или вытачивания.
Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается из проволоки. Он представ- ляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в вертикальной, а другая в горизонтальной плоскостях. Изменяя размеры петель можно регулировать амплитуду перемещения частей протеза в нужном направлении.
З.В.Копп предложил три типа шарниров. Шарнир первого типа пред- ставляет из себя стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частей про- теза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизон- тальные движения. Шарнир третьего типа состоит из ромбовидной голов- ки припаянной к коронке; головка вводится в трубку укрепленную в про- тезе.
Шарнир Вайнштейна состоит из стальной спиральной пружины, вста- вленной в гильзы, которые укреплены в частях протеза. При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, когда на меньшем от- ломке сохранился один зуб, применяют односуставной шарнир Оксмана, шарнир III типа Коппа и шароамортизационный кламмер Курляндского.
Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отломков, снимают эластическими оттискными материалами оттиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом рте. По модели изготав- ливают съемный пластиночный протез обычным способом. По протезу от- ливается вспомогательная модель. Протез распиливается на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны под искусственными зубами создается ложе для шарнира. Проволочный шар- нир Гаврилова укрепляется быстротвердеющей пластмассой. Для шарни- ра Оксмана с язычной стороны обеих частей протеза, отступая 1 - 2 мм от линии распила высверливают углубления диаметром 7 мм. В углубления вкладываются гильзы, заполненные амальгамой, и вставляется шарнир.
515
Протез устанавливают на челюсть и больной 15-3 0 минут пользуется ими. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав. При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух ложных суставов оттиск снимается с каждого фрагмента челюсти и изго- тавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. После проверки базиса в полости рта снимается вместе с ними гипсовый оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель
нижней челюсти.
Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении поло- жения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной кли- нической картине применяются съемные пластиночные протезы с шарни- рами и двойным рядом зубов.