Тканевые реактивные изменения в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении аномалий
Ортодонтический метод лечения зубочелюстных аномалий заключа- ется в перемещении отдельных зубов, расширении зубных рядов, изме- нении положения нижней челюсти и др. Это достигается с помощью спе- циальных ортодонтических аппаратов. В ответ на их действие возникают Реактивные тканевые изменения в пародонте перемещаемых зубов; в Небном шве при расширении зубных рядов; в суставе и мышцах (при ме- зиальном или дистальном сдвиге нижней челюсти, при изменении меж-
^ьвеолярной высоты и глубины резцового перекрытия).
Наиболее подробно изучены реактивные изменения пародонта под влиянием воздействия различных ортодонтических аппаратов. Вначале рассмотрим тканевые изменения при горизонтальном перемещении зуба. Сила, приложенная к зубу для его перемещения, действует по-разному на противоположные стенки альвеолы. Сторону, в которую смещается корень зуба, создавая здесь повышенное давление, принято называть зоной давле- ния. Противоположную сторону, где имеет место натяжение периодонталь- ных волокон называют зоной натяжения.
Многочисленными исследованиями было установлено, что на стороне повышенного давления имеет место резорбция кости альвеолы, а на стороне натяжения ее аппозиционный рост.
При горизонтальном перемещении зуба коронка вместе с частью корня наклоняется в сторону действующей силы, а верхушечная часть его движется в противоположном направлении (рис. 194). Наклон зуба проис- ходит вокруг неподвижной точки оси вращения, положение которой за- висит от многих условий, и в частности от длины корня и коронки, точки приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. Благодаря этому образуется не две, а четыре зоны, где развертываются тканевые преобразования: две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). В зонах давления появляются остеокласты и происходит резорбция вну- тренней стенки, что дает возможность зубу продвигаться в определенном направлении. В зонах натяжения, наоборот, отмечается новое образова- ние кости на внутренней стенке альвеолы, способствующей выравнива- нию размеров расширенной периодонтальной щели.
а б в
Рис. 194. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов (по Калвелису): а - зуб в покое; б - при перемещении зуба образуются две зоны давления (I и 4) и две зоны натяжения (2 и 3): в - в зонах давления возникла резорбция кости. А,Б и В - линии, разделяющие зуб на три части.
В проявлении этих процессов во времени имеются некоторые особен- ности. По данным Б.Готлиба и Б.Орбана через 48 часов после появления нагрузки наступает образование новой кости на стороне натяжения. Процесс резорбции на стороне давления возникает несколько позднее. Эту закономерность подметил и Д.А.Калвелис. При действии больших сил имеет место не только рассасывание альвеолярной кости, но и лакунарная резорбция цемента и дентина.
Когда перемещение зуба закончено, и он фиксируется в новом по- ложении (период ретенции), характер тканевых изменений становится несколько иным. В зонах натяжения путем резорбции сглаживаются остеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, благодаря чему и выравнивается внутренняя поверхность альвеолы, и периодонтальная щель становится ровной. Поскольку рассасывание кости на стороне давления происходит неравномерно, образовавшиеся лакуны в стенке альвеолы в этот период заполняются новообразованной костью, а лакуны в цементе - цементоподобной тканью. На стороне давления может также происходить образование кости и на наружной поверхности альвеолы. Это напластова- ние кости, по мнению Д.А.Калвелиса, носит компенсаторный характер. Таким образом, в стадии ретенции, в одной и той же зоне рядом могут иметь место и процессы резорбции, и процессы наслоения новой кости.
Тканевые изменения, которые наблюдаются при вертикальном пере- мещении зуба, принципиально не отличаются от только что описанных. При действии на зуб силы, погружающей его, явление резорбции наблю- дается на дне альвеолы с распространением их и на боковые стенки лун- ки (Х.А.Каламкаров, Д.А.Калвелис). При вытяжении зуба происходит по- степенное выдвижение его из альвеолы. Образование новой кости про- исходит на дне альвеолы, а также в области межкорковых перегородок и вершины его. Результатом этого является так называемое зубоальвеоляр- ное удлинение.
Тканевые преобразования при расширении верхней челюсти. Ортодонтические аппараты, которыми производится расширение зубных Дуг, в первую очередь воздействуют на опорные зубы, а через них на срединный шов, который раскрывается. По данным Д.А.Калвелиса, быстрое раскрытие небного шва у собак с помощью винтового аппарата сопровождается разрывом соединительнотканных волокон шва и крово- излияниями. Вследствие глубокого повреждения тканей при быстром рас- крытии шва образование новой кости происходит нерегулярно и медленно, а после окостенения шов не приобретает нормального вида. После 10 - Дневного медленного расширения шва пластинкой с пружинящими петлями
°о краям его обнаруживается интенсивное костеобразование и в последую- щем раскрытый шов заполняется плотной костью, приобретая нормальные очертания.
Х.А.Каламкаров установил, что при раскрытии небного шва имеет место не только новообразование кости, но и перестройка направленности трабекул кости твердого неба: они приобретают ориентировку, перпенди- кулярную направлению небного шва.
Перестройка сустава при сагиттальных перемещениях нижней челюсти. Тканевые изменения височно-нижнечелюстного сустава наиболее демонстративны при сагиттальном смещении нижней челюсти.
Изменения сустава под влиянием выдвижения нижней челюсти изу- чалось Брайтнером на обезьянах. В течение 82 дней нижняя челюсть под- вергалась переднему смещению, и в конце опыта она оказалась выдви- нутой вперед. Гистологические исследования показали, что перемещение нижней челюсти сопровождалось перестройкой сустава, выражающейся в резорбции передней стенки суставной впадины и передней части суставной головки. На дорзальной поверхности суставной головки обнаружено обра- зование кости. При медиальном смещении нижней челюсти тканевые изме- нения в суставе были аналогичными, но топография их была противопо- ложной первому опыту, резорбция кости наблюдалась надорзальной стенке суставной впадины и головки, а образование ее имело место на мезиальной поверхности суставной впадины.
Эта общая закономерность реактивной перестройки сустава при выражении нижней челюсти была в последующем подтверждена другими экспериментаторами (Э.Я.Варес и А.Г.Шубина; Х.А.Каламкаров; Г.Г.Наси- булин). В клинике приспособление сустава к новым условиям изучались как клиническими, так и параклиническими методами (Л.П.Григорьева; А.С.Щербаков). Эти наблюдения позволили сделать два важных в прак- тическом отношении вывода:
перестройка сустава возможна и эффективна лишь в детском возрасте до того, как закончится формирование лицевого скелета. У взрос- лых рассчитывать на полезную реакцию сустава при сагиттальных пере- мещениях челюсти нельзя;
для перестройки сустава, в соответствии с новым положением головки нижней челюсти, требуется значительное время. Если этого не произойдет, наступит рецидив.
Нельзя забывать также, что изменение положения нижней челюсти, а вместе с ней и ее головки вызывает изменение функции мышц, в част- ности m.pterygoideus lateralis. Приспособление мышц к новым функцио- нальным условиям также требует времени. У взрослых вынужденное по- ложение нижней челюсти может вызвать нежелательные реакции, клини- чески выявляемые в виде жалоб на боли, утомляемость мышц. Если при- способление мышц к новым функциональным запросам не произойдет, челюсть возвратится назад и наступит рецидив.
Об ортодонтическнх силах. Оппенгейм был первым, обратившим внимание на опасность применения больших сил, так как они вызывают
448 :
повреждение тканей. Шварцем были поставлены опыты с применением различных сил давления, а именно: 3 - 5 г, 17 - 20 г и 67 г на 1 см2. Результаты опытов позволили ему разделить силы на 4 группы:
/ группа. Сила настолько мала и непродолжительна, что не вызывает реакции пародонта.
группа. Сила меньше капиллярного давления, но способная вызвать перестройку в тканях пародонта.
группа. Сила давления средняя, но больше, чем внутрикапиллярное давление. Поэтому на стороне его может возникнуть ишемия с после- дующим некрозом, следствием чего явится застойная резорбция стенки лунки и корня вокруг области, испытывающей давление. Эта резорбция клинически сопровождается явлением боли. Исход - функциональное и анатомическое восстановление.
группа. Сила давления настолько велика, что на стороне ее действия происходит механическое раздавливание ткани пародонта, в некоторых случаях до соприкосновения зуба со стенкой лунки, резорбция стенки лунки и лакунарная резорбция корня.
По Шварцу, сила давления от 3,5 до 20 г на 1 см2 создает наиболее благоприятные условия для ортодонтического перемещения зубов. Поэто- му в практической работе, по его мнению, применяемые постоянно дей- ствующие силы не должны превышать давление в капиллярах: при на- клонном перемещении зуба нагрузка не должна быть больше 15 - 20 г на 1 см2, а при корпусном - 40 - 50 г. Большие силы могут привести к грубому сдавливанию периодонта и возможному некрозу его.
Эти выводы, имевшие большое значение в развитии ортодонтических методов лечения аномалий, в настоящее время нельзя принять безогово- рочно. Дело в том, что в ортодонтии трудно говорить о конкретном изме- рении величины применяемой силы, поскольку действие ее на пародонт зависит от многих причин, и в частности от места ее приложения, ана- томических особенностей зуба, его места в зубном ряду, структурных осо- бенностей пародонта. Важно также и то, что тканевые преобразования во многом зависят от реактивности организма.
Характер, интенсивность и глубина тканевых реакций является сум- мацией двух факторов, а именно: реактивности пародонта, обусловлен- ной общим состоянием здоровья, и характером, величиной и продолжи- тельностью действующей силы. Не следует полагать, что скорость пере- движения зуба зависит от величины силы. Наоборот, большие силы, вы- зывающие сдавливание пародонта, могут задержать резорбцию костной ткани вследствие нарушения нервной регуляции кровоснабжения, связан- ных с давлением.
Д.А.Калвелис характер тканевых изменений и их тяжесть под дей- ствием ортодонтических аппаратов делит на четыре степени.
Первая степень тяжести определяется небольшим повышенным дав- лением в периодонте, вследствие чего происходит уравновешенный про- цесс рассасывания и новообразования альвеолярной стенки, благодаря чему зуб сохраняет устойчивость. Такие условия могут создаваться при применении слишком малой силы или только в отдельных участках слабо сдавленного периодонта.
Вторая степень определяется полным сдавливанием периодонта нарушением кровообращения. В данном участке периодонта не может происходить процессе резорбции, но он все же происходит в окружающих участках жизнеспособной ткани путем пещеристой резорбции. В условиях рассасывания только ущемленного участка периодонта и альвеолярной стенки происходит полное морфологическое и также функциональное восстановление периодонта.
Третья степень характеризуется ущемлением периодонта на большом протяжении с нарушением кровообращения, когда в процесс резорбции вовлекаются не только ущемленный периодонт и альвеолярная стенка, но и корень зуба. Если в ходе восстановительных процессов резорбционные лакуны в корне зуба выстилаются цементом и восстанавливается периодонт, то такой конечный исход следует квалифицировать как восстановление функциональной способности зуба, но с морфологическими дефектами.
Четвертая степень тяжести тканевых преобразований определяется костным сращением корня зуба со стенкой альвеолы. Механизм образова- ния такого явления обусловливается ущемлением периодонта на большом участке, когда в процессе резорбции рассасываются не только альвеолярная стенка и ущемленный периодонт, но в значительной мере и твердые ткани корня зуба до образования глубоких лакун. Резорбционные лакуны вследствие их глубины не выстилаются цементом, а заполняются костной тканью и происходит костное сращение корня зуба со стенкой альвеолы. Подобный исход тканевых преобразований вызывает функциональные нарушения, вследствие утраты пародонтом его нормального строения.
После того, как зуб будет перемещен, и действие ортодонтической силы прекращается, происходит закрепление его в новом положении. Для того, чтобы положение зуба после ортодонтического лечения оказалось прочным, необходимо определенное время, в течение которого кончатся все процессы, сопровождающие перестройку пародонта. Его принято называть периодом ретенции. В это время применяются фиксирующие аппараты (ретенцион- ные), срок пользования которыми зависит от выраженности аномалии и ее характера. Когда эти аппараты не применяются или снимаются рано, происходит рецидив аномалии, и зуб или группа их возвращается в исходное положение.
450