О состоянии альвеолярного гребня

у лиц, пользующихся съемными протезами

Процессы резорбции кости, начавшиеся после удаления зубов, про- должаются и под протезом. Измерения гипсовых моделей верхних челю- стей, проведенных через различные сроки после наложения протезов, показали, что при правильной артикуляции искусственных зубных дуг имеет место атрофия как на вершине, так и с вестибулярной и небной сторон альвеолярной части. Этот процесс протекает неравномерно и более выражен в переднем отделе, а также на вершине гребня.

Более интенсивно процесс резорбции альвеолярного отростка верх- ней челюсти протекает в первые три года после наложения протеза, а затем он стихает. Соответственно этому происходит перестройка тонкой структуры костной ткани. Будучи выраженной в первое время, через 8 лет она замедляется, а затем почти приостанавливается.

Теория буферных зон

Изучение морфологии тканей протезного ложа и их реакций позво- лило Е.И.Гаврилову создать теорию буферных зон, которая включает в се- бя следующие положения:

1. Податливость слизистой оболочки протезного ложа объясняется способностью сосудов изменять объем кровяного русла.

2. Буферные зоны на верхней челюсти располагаются между осно- ванием альвеолярного отростка и срединной зоной, соответствующей небному шву. Эти буферные зоны проецируются на густые сосудистые поля твердого неба.

3. Благодаря густой сети анастомозов между сосудами слизистой оболочки твердого неба и носа сосудистое русло протезного ложа может быстро изменять свой объем под воздействием протеза, являясь как бы гидравлическим амортизатором.

4. Базис полного съемного протеза независимо от методики функ- ционального оттиска совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны.

5. Положение о буферных зонах позволяет раскрыть механизм рас- пределения жевательного давления протеза между альвеолярным отрост- ком и твердым небом.

6. С учетом амортизирующих свойств слизистой оболочки буферных зон доказано преимущество компрессионного оттиска перед оттиском без давления.

7. В основе патогенеза функционально-структурных изменений тка- ней протезного ложа лежит также сосудистый фактор, т.е. нарушение кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа в результате по- бочного действия протеза.

Сроки и особенности повторного протезирования больных, пользующихся съемными протезами

Вопрос о повторном протезировании возникает каждый раз, как только становится ясным, что протез не в состоянии удерживать жевательную функцию на нужном для организма уровне, не обеспечивает сохранность эстетических норм, а возрастающее побочное и другие действия его угрожают целостности тканей протезного ложа. Иначе говоря, показаниями к повторному протезированию является снижение лечебных, профи- лактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза.

Жевательная эффективность оценивается по сообщениям больного о способности разжевывать с протезами обычную пищу. В оценку протеза больные, как правило, вносят элемент субъективизма, что мешает им своевременно заметить появившиеся нарушения.

Более точные данные о состоянии функции жевания можно получить путем функциональных проб. Исследования жевательной функции, прове- денные через различные сроки после наложения протеза, выявили инте- ресные закономерности, помогающие правильно решить вопрос о сроках повторного протезирования.

Анализ жевательных проб по И.С.Рубинову, взятых после привыкания больного к протезу, показал, что время жевания постепенно уменьшается, процент разжевывания пищи возрастает, в связи с чем увеличивается жева- тельный индекс. Жевательным индексом называется число, полученное от деления массы разжеванной пищи в миллиграммах на время в секундах. Если принять 12 с за норму, то жевательный индекс в норме будет равен 800мг/12с = 66мг/с.

Отмеченная закономерность является обязательной для всех больных. В дальнейшем время жевания продолжает сокращаться и увеличивается

398

процент разжеванной пищи. В связи с этим возрастает и жевательный индекс. Эта тенденция выявляется в течение года. Таким образом, к этому времени функциональная ценность полных протезов достигает своего максимума.

При анализе проб, полученных через 2, 3, 4 года пользования проте- зами, было также установлено, что процент разжеванной пищи держится высоким (93,17±6,03), но это достигается увеличением времени жевания вдвое по сравнению с данными, полученными в первый год. В связи с этим жевательный индекс понижается до 19,91 ±2,9 мг/с. Характерно, что время жевания с протезами всегда больше нормы. Увеличение времени жевания, а в связи с этим и повышение степени разжевывания пищи являются приспособительными свойствами полости рта.

Клинические наблюдения (Л.М.Перзашкевич; В.А.Кондрашов) позво- ляют сделать вывод, что вопрос о замене протезов следует решать по истечении трехлетнего срока пользования ими. Через 3 года жевательная эффективность остается высокой, но достигается удлинением времени разжевывания пищи, что свидетельствует о значительном падении разма- лывающей способности искусственных зубов.

Решение о повторном протезировании может быть принято раньше, если появятся балансирование, частые поломки протеза, поры в базисе, ухудшающие гигиену полости рта, нарушение окклюзии, изменения тка- ней протезного ложа. Не следует пользоваться распространенным спосо- бом исправлять недостатки протеза, в частности балансирование, пере- базировкой самотвердеющей пластмассой. Последняя образует пористую поверхность, ухудшая гигиену полости рта. Изменяясь в цвете, она, кроме того, делает протез малопригодным. Лучшим решением является лабора- торная перебазировка, когда дефекты базиса корригируют оттискной массой, а затем ее заменяют пластмассой с последующей полимеризацией. Но и при этом способе протезом следует пользоваться временно, только в период нового протезирования.

Последовательность клинических процедур при повторном ортопеди- ческом лечении больных, ранее пользовавшихся схемными протезами, ничем не отличается от плана первичного протезирования. В деталях здесь имеются свои особенности, знание которых позволит предупредить возможные неудачи. Особенности, с одной стороны, порождены характе- ром психологии пациентов, а с другой - появлением новых, ранее не на- блюдавшихся клинических симптомов.

Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело с больным, который уже ранее пользовался съемными протезами и психологически к этому хорошо подготовлен. Лечение подобных пациен- тов облегчается, так как исчезает одна из трудностей в виде предубежден- ности против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно

"JQQ

женщинам. Привычки, выработанные в процессе пользования съемными конструкциями, облегчают адаптацию к новому протезу. В последнем случае она менее тягостна и завершается в короткие сроки. Эти два обстоятельства превращают пациента в союзника врача, облегчая про- тезирование. Одновременно эти же привычки, как это будет показано в дальнейшем, могут стать причино]й отказа больного от пользования проте- зом, если в его конструкцию, например, в границы базиса, внесены изменения.

При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится часто решать принципиально новые задачи, ко- торые не возникали, когда больной впервые начал получать ортопеди- ческую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвео- лярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся протезами с уменьшенной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вы- зывающих увеличение его базиса и, наконец, изменение ширины искусст- венной зубной дуги.

Об увеличении межальвеолярной высоты у лиц, продолжи- тельное время пользующихся съемными протезами. Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, мо- жет быть обусловлено ошибками врача при первичном протезировании, несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, сти- раемостью пластмассовых и естественных зубов, погружением пар зубов- антагонистов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременно стирании пластмассовых зубов и атрофии альвеолярной части беззубой челюсти. Таким образом, имеется несколько причин, которые вызывают понижение межальвеолярной высоты. Неудивительно, что у многих пациентов, продолжительное время пользующихся полными съемными протезами, отмечается понижение межальвеолярного расстоя- ния. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне естественно, что при составлении плана ортопедического лечения боль- ных с понижением межальвеолярной высоты встает вопрос, сохранить на новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особен- ностями.

Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказыва- ются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданием та- кой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация жевательных мышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменение ко- торой якобы поставит жевательный аппарат в необычные условия, затруд- няющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенно приоб-

400

ретает своих сторонников, хотя утвердившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующую при повторном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенно- стями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий и др.) и профилактическая мера, предупреж- дающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височ- но-нижнечелюстного сустава.

Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвеолярную высоту одномоментно или при значительном пониже- нии ее это следует делать в два или три приема? Специально постав-ленные в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондрашов) выявили целесообразность одномоментного повышения межальвеолярной высоты. Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышц наблюдались редко, эти явления легко устраняются путем незначительного понижения межальвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные расстройства (утомление мышц), свидетельствует не об ошибочности само- го принципа, а о том, что он недостаточно исполнен и что для данного больного не сразу удалось определить оптимальную межальвеолярную высоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум. Одна- ко, это мнение не является истиной в последней инстанции.

Особенности построения границ базиса протезов и формы его при повторном протезировании. За последние 2- 3 десятилетия отмечается тенденция к расширению границ полного съемного протеза для нижней челюсти. Это расширение осуществляется за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Вследствие этого поверхность протезного ложа увеличилась и расширилось рецепторное поле, раздражение элементов которого играет большую роль в адаптации больного к протезу.

Наряду с этим встречаются больные, пользующиеся протезами с не- большими границами. Наложение нового протеза с расширенным бази- сом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в совершенно новый и более сильный раздражитель. Эта группа больных трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше срок пользования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. От- дельные больные перестают пользоваться полным съемным протезом для нижней челюсти или самовольно сокращают чаще всего язычную границу базиса. В данном случае длительная привычка к старому протезу мешает рациональному протезированию. Не всегда удается путем настойчивого

убеждения преодолеть этот психофизиологический барьер и приходится повторять протезирование, уменьшая границы базиса. Следует иметь в виду, что простое укорочение базиса протеза не всегда приносит успех. Поэтому лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как индивидуальную ложку, повторить протезирование.

Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. Прежде, чем приступить к изложению существа вопроса, необходимо вспомнить особенности атрофии. При длительном пользовании протеза- ми, а также от бездеятельности отмечаются атрофия альвеолярного от- ростка верхней челюсти и уплощение в связи с этим небного свода. Атро- фия альвеолярного отростка происходит главным образом с вестибуляр- ной поверхности, что ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней че- люсти, наоборот, атрофия имеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярную дугу. Описанные процессы продолжа- ются и при пользовании съемными протезами.

Стремясь к исполнению классических правил постановки зубов, суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному дви- жению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утом- ление языка. Для устранения таких расстройств необходимо увеличить собственно полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги но- вого протеза. Однако смещать зубы кнаружи от альвеолярного края мож- но лишь в известных пределах. Часто этих пределов недостаточно, чувст- во неловкости сохраняется и приходится дополнительно стачивать небную поверхность жевательных зубов.

Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя привычка больного пользоваться съемными протезами, хорошо созданный замыкающий клапан и автоматическая ретенция, если она, конечно, имеется. Что касается протезирования больных частичным съемным про- тезом, то эта опасность при наличии кламмерной фиксации исключается полностью.

Следующей особенностью повторного протезирования является фор- ма базиса старого протеза, его толщина и т.д. Изменение словообразова- ния возможно и в результате нарушения артикуляционных пунктов, об- условленного постепенным уплощением небного свода, а также измене- нием положения зубов.

При выяснении причин нарушения речи положительный результат мо- жет дать разговорная проба. Больному предлагают сказать слова, содер- жащие много звуков "с" или "ш" (сосняк, шалаш, шорох и т.д.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного немного выше шеек зубов. Во время произношения звуков "л", "д", "т" язык упирается в небные поверхности передних зубов (дот, тот, лодка).

Если при произношении звука "с" возникают трудности, необходимо произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем снятия излишков пластмассы для уменьшения толщины базиса. Нарушение речи может быть врожденным. Такое нарушение устранить очень трудно. Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты и сужении зубных дуг. В подобных случаях необходимо увеличить меж- альвеолярную высоту. Лучше всего поставить тонкие зубы, а с небной стороны убрать как можно больше воска. Иногда при значительных нару- шениях необходимо увеличить место для языка путем выдвижения перед- них зубов.

При нарушении произношения звуков "д", "т" передние зубы надо сдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тон- кие зубы. Если эти мероприятия не увеличили пространства для языка и не дали положительного результат, то в этом случае может помочь замена пластмассового базиса на металлический.

Таким образом, при повторном протезировании больных необходимо тщательно изучить атрофию альвеолярной части, сужение альвеолярной дуги, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов на старых протезах. Все это должно быть учтено при повторном протезировании, особенно у лиц, которым по роду профессиональной деятельности при- ходится много говорить.