Классификация оттисков (по е.И.Гаврилову)

I группа- II группа- предварительные окончательные (ориентировочные)

Анатомические Функциональные <?

По методу По степени отжатая оформления краев слизистой оболочки

• Оформленные • Полученные под давлением при помощи • произвольным

пассивных движений • жевательным

• Оформленные • дозированным при помощи • Комбинированные

жевательных • Полученные

и других движений при минимальном давлении

• Оформленные при помощи

функциональных проб

Индивидуальные ложки

При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует сни- мать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой. Материалом для нее могут служить металл, термопластические массы (стене, воск и др.) или пластмасса. Индивидуальные ложки готовят лабораторным путем или непосредственно при больном. В первом случае стандартной ложкой снимают анатомический оттиск и по нему отливают гипсовую модель. На последней в зубопротезной лаборатории формируют ложку из стенса или восковой шаблон ложки, который обычным путем заменяют на пластмас-

,_v Для изготовления метшишческой ложки отливают металлический штамп и контрштамп, на которых ее штампуют. Из твердых ложек наибольшее распространение получили пластмассовые, процесс изготовления которых прост. Эти ложки не деформируются в полости рта и в случае неудачи позво- ляют повторить процедуру снятия оттиска.

Методика получения функционального оттиска (с помощью функциональных проб)

Как отмечалось, формирование края функционального оттиска воз- можно тремя способами: при помощи пассивных движений, путем функ- циональных проб и при помощи собственно функциональных движений (жевательные, речевые и глотательные). Последний метод получения функционального оттиска, как уже указано выше, был впервые разработан Шроттом.

Большое распространение получило оформление края оттиска при помощи пассивных движений. Речь идет о движениях губ и щек больного, который врач производит сам. Их называют пассивными, или произволь- ными. Размах этих движений, продолжительность и целенаправленность всецело определяются врачом. Последний не имеет возможности инди- видуализировать приемы движений. В конечном счете они являются стан- дартными по форме и, естественно, мало соответствуют конкретным кли- ническим условиям. Язычный край слепка остается недоступным для фор- мирования, и этот метод, как правило, дополняется активными, но недо- статочно целеустремленными движениями языка. Произвольные движе- ния не имеют хорошего анатомо-функционального обоснования, и метод применяется редко.

Несовершенство произвольных движений заставило искать другие пути оформления краев функционального оттиска. Еще Фиш в 1937 г., Слэк в 1946 г. и Свенсон в 1948 г. стали использовать различные функциональные пробы для оформления края оттиска или края готового протеза. Однако Гербст был, по-видимому, первым, кто в 1957 г. описал полный комплекс функциональных проб для формирования краев индивидуальной ложки и самого функционального оттиска. Несколько позднее аналогичные комп- лексы были предложены Б.К.Бояновым, Лангером, Зингером и др.

Функциональные пробы представляют собой двигательные комплек- сы, предусматривающие движения губ, языка, глотание, открывание рта. Каждая функциональная проба вызывает колебание подвижных тканей по краю оттиска, совершаемое в определенном направлении, с определен- ными продолжительностью и амплитудой. При этом учтены наиболее час- то совершаемые движения и в тех участках, которые имеют наибольшее значение для фиксации протеза. Функциональные пробы, кроме того,

предусматривают упражнения, во время которых активно подвижные тка- ни, расположенные по границе протезного ложа, находятся в наиболее выгодном положении для образования замыкающего клапана. Было заме- чено, что это положение указанных тканей с вестибулярной стороны воз- никает при максимальном открывании рта, а с оральной - при среднем от- крывании рта. Ценность функциональных проб в том, что они позволяют посредством целенаправленного оформления края оттиска создать крае- вой замыкающий клапан.

Функциональные пробы имеют недостатки. Дело в том, что амплиту- да колебаний разных подвижных тканей на границе с протезом индиви- дуально различна, а функциональные пробы как бы стандартизированы. Поэтому необходимо дальнейшее совершенствование проб применитель- но к различным типам беззубых челюстей. Недостатком функциональных проб является еще и то, что при них используются лишь две функции же- вательного аппарата - жевание и глотание, без учета речевой функции. Функциональные пробы должны включать в себя и упражнения в произ- ношении различных звуков. Этот метод, предложенный Девином в 1958 г., по-видимому, в ближайшее время будет усовершенствован и найдет применение если не для всех больных, то хотя бы для тех, у которых про- фессиональная деятельность тесно связана с разговорной речью.

Для получения функционального оттиска, края которого формируются при помощи функциональных проб, необходимы индивидуальные ложки. Последние могут быть изготовлены двумя способами. Первый способ: вначале непосредственно во рту больного формируют индивидуальную ложку из воска. Затем восковую модель ложки загипсовывают в кювету и воск заменяют пластмассой. Этот способ изготовления ложки показан при всех типах беззубой челюсти. Изготовление ложки из воска требует навыка. По второму способу индивидуальную ложку готовят из пластмассы (лучше бесцветной) на гипсовой модели. Для этого снимают ориентиро- вочный оттиск альгинатной или термопластической массой. Для снятия анатомического оттиска берут нужное количество термопластической массы, разогревают в горячей воде, разминают до тех пор, пока она не

станет гомогенной, и снимают оттиск стандартной ложкой.

По анатомическому оттиску отливают гипсовую модель и на ней очерчивают границы индивидуальной ложки. На нижней челюсти вестибу- лярная граница ложки проходит не по самому глубокому месту переход- ной складки, а на 2 - 3 мм выше его. Щечные и губные уздечки при этом перекрываются. В ретромолярной области граница ложки проходит на 2 мм позади слизистого бугорка. На язычной поверхности, от бугорка, гра- ница идет отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии и проходит впе- ред несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.

На верхней челюсти границы ложки охватывают бугры верхней челю- сти, проходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода переходной складки, обходя щечные и губные уздечки. В месте перехода твердого неба _в мягкое граница проходит на 2 мм позади небных ямок. После того, как границы ложки будут очерчены, разогревают пластинку воска и обжимают ее по моделям. Чтобы воск не прилипал к гипсу, модель следует покрывать слоем талька. Излишки воска обрезают по очерченным границам и модель загипсовывают в кювету для замены воска пластмассой.

Если на альвеолярном гребне имеются навесы, мешающие наложе- нию ложки, то ее готовят несколько иначе. Вначале по описанной мето- дике формируют восковую модель ложки. Полученную модель смазывают вазелином и обжимают вторым слоем воска. Излишки его обрезают по границам. Затем второй слой снимают с модели и загипсовывают в кю- вету (без модели) для замены воска пластмассой. Следовательно, в этом случае пластмассовую ложку готовят по второму (наружному) слою воска.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю беззубую челюсть

Каким бы способом ни была изготовлена индивидуальная ложка, перед снятием оттиска необходимо провести ее специальную припасовку. Делают это следующим образом. Сначала освобождают уздечку нижней губы, языка, а также щечные уздечки, создавая в крае ложки выемки.

Ориентиром для определения дистальной границы ложки служат сли- зистые бугорки. Последние покрывают ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсут- ствия болезненности при пальпации. С язычной стороны, в боковых отде- лах ложка должна перекрывать челюстно-подъязычную линию, если по- следняя округлой формы, доходить до нее, если она острая. При наличии подбородочной ости и нижнечелюстных валиков в переднем отделе аль- веолярной части ложка должна их перекрывать, оставляя свободными вы- водные протоки подъязычных слюнных желез. Дальнейшую припасовку ложки производят при помощи проб Гербста.

1. Просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасы- вается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстно- подъязычной линии (рис. 161 а, 1).

2. Затем просят пациента медленно открывать рот. Если же ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет стоять второй моляр (2). Можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свобод- ными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками (3).

3. Провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка под-

нимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязыч- ной линии (4).

3. Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки (5). При движении языка влево исправление

Рис. 161. Участки коррекции слепочной ложки при помощи функциональных проб: а - на

нижней челюсти; б - на верхней челюсти.

может потребоваться справа, при движении языка вправо - с левой стороны.

3. Провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки (6).

4. Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками (3). Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глу- боко край ее выталкивается пассивно тканью. Если положить указатель- ные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления мас- сирующие движения, то в этом месте (7) ясно ощущается заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производиться самими пациентами. В том, что ложка сместилась, убеж- даются при помощи легкого надавливания на нее указательным пальцем. Все острые края и неровности, возникшие при подтачивании края ложки, нужно округлить и подшлифовать, до введения ее в полость рта.

Подъязычный участок края протеза образует особенно важный отдел краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщи- ной 8-10 мм, истончающийся к концам. Сильно разогрев соответствую-

Щ сторону, его наклеивают на внутренний край ложки между первыми _премолярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное простран- ство, но ни в коем случае не удлинял ложку вглубь. Валик размягчают, проведя несколько раз над пламенем спиртовки или газовой горелки, не- много охлаждают и вводят ложку в рот. Пациент надавливает языком на щеку вправо и влево по два раза (как при пробе 3) и снова кладет его на ручку ложки, не высовывая изо рта. Толщина валика зависит от рассто- яния между подъязычной железой и нижним краем альвеолярной части. Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик.

Для получения функционального оттиска пользуются термопластиче- скими массами (дентофоль, ортокор, ортопласт и др.). Края оттиска фор- мируют, пользуясь ранее описанными функциональными пробами. Клини- ческие наблюдения Х.А.Каламкарова, В.С.Погодина и др. показали, что успех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью их исполнения, а в качестве оттискного материала может быть использо- вана силиконовая или термопластическая масса хорошего качества.

Удобства применения термопластических масс объясняется следую- щими их свойствами: 1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения качественного оттиска; 2) во время снятия оттиска они всегда имеют одну и ту же консистенцию; 3) не растворяются в слюне; 4) равномерно рас- пределяют давление; 5) позволяют неоднократно вводить оттиск в рот и производить коррекцию, так как новые порции массы сливаются со ста- рыми, не деформируя оттиск.

Однако термопластические массы имеют недостатки: неточный отпе- чаток, вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенци- онных мест. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта.

Отдавая предпочтение силиконовым массам, необходимо все же иметь в своем распоряжении несколько видов оттискных масс, чтобы применять их в соответствии с определенной клинической картиной беззубого рта и видом оттиска (под давлением, без давления, комбинированный и др.).

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть

Оттискную ложку на верхней беззубой челюсти припасовывают по следующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек, создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крылоче- люстной складки. Последняя не должна перекрываться ложкой. Одновре- менно выявляют линию А и топографию слепых отверстий. Необходимо,

чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1 - 2 мм. После этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста

1. Широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит край ее, указанный на рис.1616 (2).

2. Засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует укоротить ее край в области щечных уздечек (3).

3. Вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следу- ет укоротить в переднем отделе (4). После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней беззубой челюсти снимают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки.

Рис. 162. Оформление заднего края индивидуальной ложки для отдавливания мягкого неба.

Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по линии А. В этом месте он должен заканчиваться на мягком небе, заходя на него на 1 - 2 мм. Мягкое небо следует заснять в приподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе. Протез в таком случае станет плохо фиксироваться во время еды и при разговоре, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластической массы шириной 4 - 5 мм (рис.162). Однако, ее не следует накладывать на край ложки в том месте, где она может оттеснить крылочелюстную складку. Затем ложку вводят в рот и прижимают ее к небу. Когда масса станет твердой, ложку выводят из полости рта.

Методика объемного моделирования

Пробы Гербста удобны для получения функционального оттиска при сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в сложных кли-

_нических условиях, которые складываются при полной атрофии альвео- лярной части, особенно на нижней челюсти. Создать здесь замыкающий клапан удается редко. Кроме того, обычные методы получения функцио- нального оттиска не предусматривают оформление объема протеза. Поэ- _тому последний часто не заполняет полностью пространство, которое освободилось после удаления зубов и исчезновения зубных альвеол (про- тезное пространство), а полированная поверхность протеза не соответст- вует рельефу языка, щек и губ, что приводит к смещению протеза во вре- мя функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий:

1. протез должен заполнять все протезное пространство; 2) полированная поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и губной сторон, должна быть равна нулю.

Величина протезного пространства индивидуальна, как индивидуален процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она неодинакова в различное время после потери зубов, так как зависит от степени атрофии альвеолярной части. При функции органов полости рта объем простран- ства также изменяется.

Исследования П.Т.Танрыкулиева показали, что тип беззубой нижней челюсти и объем протезного пространства не случайные, а зависимые явления. Он также пришел к выводу, что оптимальное для протезирования пространство возникает при определенных функциональных состояниях, а имено при слегка сомкнутых губах, когда кончик языка без усилия со- прикасается с резцовым сосочком переднего отдела твердого неба. Эти данные побудили П.Т.Танрыкулиева разработать новую методику функци- онального оттиска, получившего название объемного моделирования.

Методика объемного моделирования, предложенная П.Т.Танрыкулие- вым и дополненная Г.Л.Саввиди, заключается в следующем. Вначале по- лучают функциональные оттиски с верхней и нижней челюстей, опреде- ляют центральное соотношение, делают постановку зубов и проверяют конструкции протезов. Базис нижнего протеза готовят из пластмассы, а не из воска. В.Н.Трезубов предлагает использовать в качестве жестких базисов индивидуальные ложки, получая функциональные оттиски уже непосред- ственно перед изготовлением протезов, в момент объемного моделирования базисов. После проверки конструкции протеза заканчивают изготовление ^верхнего протеза, а затем все внимание сосредоточивают на нижнем. Поверхность его базиса (наружную и прилегающую к слизистой оболочке протезного ложа) покрывают слоем силиконовой или тиолоковой оттискной Массой. Протезы вставляют в полость рта и просят больного без особых Усилий сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, прижимая в это время щеки и губы к протезу. Затем повторяют функциональные пробы: Движение губами вперед и назад, поднятие языка к середине неба, а затем

с небольшим усилием упереться им в небные поверхности верхних резцов Через 2- 3 минуты базис извлекают и осматривают. Если при осмотре обнаруживают места, где через пасту просвечивают базис, то в этих точках базис следует истончить и снова наложить оттискную массу, повторив описанную процедуру. Очистив поверхности искусственных зубов от излишков наслоений пасты, базис с искусственными зубами гипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска базис удаляют, форму заполняют новой пластмассой и заканчивают изготовление протеза по обычной методике.

Протезы, исполненные по данной методике, выглядят более массив- ными, чем те, которые готовят по оттискам с пробами Гербста. Этот не- достаток компенсируется лучшей фиксацией.

Методика получения компрессионного оттиска

Различают разгружающие и компрессионные оттиски. Первые полу- чают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа, вторые рассчитаны на использование податливо- сти слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда мы говорим о компресси- онном оттиске, то в первую очередь имеем в виду сжатие сосудов про- тезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла. По вопросу целесообразности применения разгружающего или ком- прессионного оттиска имеются различные точки зрения. К.Румпель, пола- гая, что слизистая оболочка при снятии оттиска должна находиться в ус- ловиях, аналогичных тем, которые создаются под базисом протеза при жевании, считал обоснованным снимать компрессионный оттиск. За по- следний высказывались Шпренг, Гойпл и др. Вильд, Кемени возражают против применения компрессионных оттисков. Они считают, что протезы, изготовленные по ним, оказывают длительное давление на ткани про- тезного ложа, вызывая их атрофию. Наконец, имеется третья группа авто- ров (А.И.Бетельман, И.М.Оксман). Они не отдают предпочтение той или иной методике функционального оттиска, и считают, что выбор ее зависит от конкретных условий в полости рта. Разгружающие оттиски, по их мне- нию, показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при наличии небного валика, а оттиски под давлением - при податливой сли-

зистой оболочке.

Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска свя- зывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска следует связывать с влиянием протеза на течение атрофии альвеолярного

362

края. При разгружающем оттиске буферные зоны твердого неба не подвер- гаются сжатию и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию. Протез, изготовленный по компрессион- ному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушки. Альвеолярный гребень при этом не нагружается. При жевании под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез несколько оседает и передает давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает луч- шей фиксацией, так как податливая слизистая оболочка клапанной зоны находится в более тесном контакте с краем протеза.

Разгружающие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия отти- ска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, дентафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинко- ксидэвгеноловые пасты. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку.

Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого не- ба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необхо- димо соблюдать определенные условия: 1) нужна твердая ложка; 2) сня- тие оттиска должно проводиться массой с низкой текучестью или термо- пластической массой; 3) компрессия должна быть непрерывной, прекра- щаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), но более удобно сни- мать компрессионный оттиск под жевательным давлением. Для этой цели изготовляют пластмассовые индивидуальные ложки и припасовывают их. Затем на них устанавливают прикусные валики из стенса или твердого воска и определяют центральное соотношение челюстей. На валики наносят ориентировочные линии (среднюю, линию клыков и др.). В ложку для верхней челюсти тонким слоем накладывают оттискную массу, вводя ее в рот, прижимают к челюсти и оформляют края оттиска. После этого просят больного закрыть рот, сжать челюсти и сохранять такое положение до затвердевания оттискной массы.

Не удаляя верхней ложки, тем же способом получают оттиск с ниж- ней челюсти. Оттиски извлекают изо рта и составляют по ориентировоч- ным линиям на прикусных валиках в положении центральной окклюзии. Отливают модели и загипсовывают их в артикулятор для постановки зу- бов.

363

Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во вре\,_я вскрытия ее нужна окантовка краев оттиска. Ее производят следующие образом. На 1 - 2 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщц. ной 2- 3 мм. После этого обычным способом отливают модель. Техник- лаборант, обрезая последнюю, удаляет излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая тем самым желобка, в котором помещался край оттиска. При нарушении желобка моделирование края протеза в соответ- ствии с клапанной зоной становится невозможным, а усилия врача, за- траченные на получение хорошего функционального оттиска, окажутся на- прасными, потому что краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты.