Особенности протезирования больных

С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНОГО РЯДА ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ И ПАРОДОНТИТАХ

Резорбция альвеолярной части при пародонтозе и пародонтитах прогрессирует, и рано или поздно возникает необходимость в удалении зубов, потерявших функциональную ценность. Появление дефектов зуб- ной дуги коренным образом изменяет клиническую картину и течение бо- лезни, так как на симптомы заболеваний пародонта наслаиваются приз- наки, характеризующие частичную потерю зубов.

316

К особенностям клинической картины пародонтита, осложненной по- ерей зубов следует отнести появление дополнительной функциональной ' _грузки, обусловленной уменьшением числа зубов. Большое значение для

развития болезни в этих условиях имеет количество утраченных зубов, рас-

положение дефекта, вид прикуса, степень атрофии альвеолярной части. Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при утрате боковых зубов. Передние зубы в этом случае получают дополнительную нагрузку. Сочетание двух видов функциональной перегрузки, вызванной дистрофией пародонта и утратой зубов, заметно отражается на ослабленном пародонте, _и последний оказывается в особо тяжелых условиях.

В связи с этим увеличивается подвижность передних зубов, верхние резцы и клыки веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки между ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высота и, как следствие этого, уменьшается нижняя треть лица. Одновременно изменя- ется положение головки нижней челюсти в суставной ямке и возникает опасность функциональной перегрузки сустава. Несколько иные условия складываются при глубоком прикусе. Если удалены моляры, то оставшие- ся премоляры перегружаются, становятся подвижными и внедряются, а глубокий прикус становится травмирующим. Возникает опасность дис- тального смещения нижней челюсти.

Признаки заболеваний пародонта при дефектах зубных рядов всегда более выражены, чем при интактной зубной дуге. Болезнь быстро прогрес- сирует, и очень скоро зубные ряды разрушаются, если не проводится соответствующая терапия.

Все указанные особенности течения пародонтоза или пародонтита при частичной потере зубов определяют и характер ортопедической терапии. Она состоит из шинирования сохранившихся зубов и протезирования дефекта. Шинирование и протезирование осуществляется комплексно, взаимно дополняя друг друга в решении поставленных задач. Кроме комп- лексности, имеется еще одна особенность протезирования при пародонто- патиях, заключающаяся в том, что показания к включению в протез шини- Рующих элементов (непрерывный кламмер, окклюзионные накладки) при этом расширяются. Так, например, при лечении больного с пародонтозом и концевыми дефектами зубных рядов, но без патологической подвижности, в конструкцию дугового протеза следует ввести шинирующие элементы и ^в первую очередь непрерывный кламмер. Этим предупреждают развитие ^травматической окклюзии, а протезирование носит профилактический Характер. Итак, ортопедическое лечение системых пародонтопатий несет ^в себе три начала: протезирование, шинирование подвижных зубов и шини- Рование сохранившихся устойчивых зубов с профилактической целью.

Пациентов с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности

³Убных рядов можно разделить на три группы. К первой группе следует

317

отнести больных с включенными, а ко второй - с концевыми (одц₀„ сторонними и двусторонними) дефектами зубной дуги; третью группу со. ставляют больные с множественными дефектами и небольшими (по 2 - 3) группами зубов.

У больных первой группы дефекты могут локализоваться в переднем или боковом отделе зубной дуги. Они могут быть небольшими, не выхо- дящими за пределы одной группы зубов (например, потеря 1 - 2 резцов), или большими вследствие потери почти всей функционально ориентиро- ванной группы зубов (например, премоляров и частично моляров).

При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда проте- зирование осуществляется при помощи различных видов мостовидных протезов. Опорами являются оставшиеся зубы, включая клыки, которые всегда более устойчивы, чем другие зубы этой группы. Мостовидный про- тез в данном случае является и шиной. При слабости клыков шинирующий аппарат следует удлинять путем подключения его к звеньям, шинирую- щим боковые зубы. Если дефект большой, возникший от потери клыков, первых и вторых премоляров, оставшиеся коренные зубы шинируют не- съемными шинами, а дефект замещают съемным протезом.

При односторонних и двусторонних включенных дефектах, образо- вавшихся при удалении 1 - 2 моляров или премоляров, шинирование осу- ществляется мостовидными протезами, опорными элементами которых являются экваторные или полные коронки. В последнем случае края коро- нок не должны заходить под десну, оставляя открытыми десневой карман для медикаментозной и хирургической терапии.

При низких клинических коронках боковых зубов возникают трудно- сти с устройством промывного пространства. Понижение высоты тела мо- стовидного протеза ведет к уменьшению площади спайки его с коронкой, что в свою очередь вызывает поломку протезов. В этих случаях можно применить литые конструкции или малые седловидные протезы с клам- мерами на зубы, блокированные несъемными шинами. Мостовидные про- тезы противопоказаны, если дистально расположенный зуб подвижен. В этом случае необходимо воспользоваться для шинирования дуговым про- тезом с непрерывным кламмером и когтевидными отростками при под- вижности передних зубов.

Съемные шинирующие протезы показаны при больших включенных дефектах, значительном поражении пародонта или отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез, который позво- ляет осуществить, кроме того, и поперечную стабилизацию. Опорные зу- бы, как правило, должны быть блокированы с рядом стоящими. Исполь- зование одиночных зубов для фиксации кламмеров дуговых протезов, недопустимо, так как при одностороннем, так и при двусторонних вклю- ченных дефектах. В последнем случае с его помощью осуществить попе- речную стабилизацию.

318

Передняя группа зубов шинируется по ранее описанным правилам

_еСЪемными шинами. При большой подвижности зубов шинирование мо-

^_ет быть усилено путем включения в нижний дуговой протез многозвень- _евого кламмера (рис.143), благодаря чему передние зубы получают до- полнительную поддержку с язычной стороны. Пользуясь этой конструк- цией, можно создать и круговую фиксацию. Для этого следует многозвень- _еВой кламмер снабдить когтевидными отростками. Такая конструкция шинирующего дугового протеза в сочетании с несъемными шинами обеспе- чивает круговую фиксацию, смягчая функциональную перегрузку, разви- вающуюся под углом к длинной оси зуба. Непрерывный кламмер дугового протеза, замещающего включенные дефекты, может быть использован для шинирования передних зубов без наложения на них несъемной шины. Лучшая круговая фиксация достигается при взаимном сочетании несъем- ных шин и шинирующего съемного протеза.

Рис. 143. Дуговой протез: а - с круговым кламмером для шинирования верхних передних зубов; б - с непрерывным кламмером.

Ортопедическая терапия при пародонтопатиях, осложненных конце- выми дефектами, состоит из шинирования сохранившихся зубов и заме- щения дефекта. Шинирование остаточного зубного ряда необходимо не только для уменьшения функциональной перегрузки, вызванной пораже- нием пародонта, но и для предупреждения дополнительной перегрузки, ^возникающей вследствие использования зубов как опоры для кламмеров. Шинирование остаточного зубного ряда возможно тремя способами: Несъемными шинами, шинирующими приспособлениями, включенными ⁶ конструкцию съемного протеза и путем комбинации этих способов. Кон- струкция несъемной шины зависит от положения этих зубов (передние или боковые), которые подлежат шинированию. Предпочтение, особенно при Минировании боковых зубов, всегда следует отдавать шинам, покрываю-

щим окклюзионную поверхность.

Схемные шинирующие аппараты, как правило, являются частью пр₀. теза. Это непрерывные кламмеры, когтевидные отростки, окклюзионны_е накладки и др. (рис.144).

Большинство шинирующих приспособлений подобного рода обеспе- чивает разгрузку зубов лишь в одном направлении, чаще всего в перед- незаднем (сагиттальном) или трансверзальном, оставляя зуб открытым для вертикальных усилий. Поэтому показания к их применению можно расширить при шинировании передних зубов, когда несъемные конструк- ции шин не всегда выгодны в эстетическом отношении. При шинировании боковых зубов предпочтение следует отдать экваторным или полным ко- ронкам, обеспечивающим хорошую фиксацию. Способ сочетания несъем- ных шин с шинирующими протезами зависит от конкретной клинической картины, и указать какой-либо стандартный вариант, пригодный для всех больных, не представляется возможным. Можно лишь привести пример решения задачи с учетом того, что для другого больного это может оказаться непригодным.

Рис. 144. Дуговые протезы (а,б) с когтевидными накладками и шинирующей полоской (в) для шинирования передних зубов нижней челюсти.

При пародонтопатиях, осложненных концевыми (односторонними или двусторонними) дефектами, протезирование производится съемными протезами. Показания к применению того или иного вида протеза опре- деляются величиной дефекта, состоянием пародонта сохранившихся зубов, выраженностью альвеолярных отростков и твердого неба. При значитель- ной устойчивости блока оставшихся зубов и возможности создать устой- чивую систему опирающихся кламмеров следует предпочесть дуговые протезы. При малом числе зубов протезирование производится пластиноч- ными протезами, но с использованием опирающихся кламмеров. Некоторые авторы (В.И.Кулаженко) высказывались за шарнирное соединение клам- мера с концевым седлом при протезировании больных с пародонтопа- тиями.

При комбинированных дефектах, когда зубной ряд распадается на несколько групп зубов, протезированию предшествует шинирование каж-

320

дой группы несъемными протезами. Дистально расположенные зубы бло- кируют экваторными, а зубы, видимые при улыбке - комбинированными коронками. В отдельных случаях при необходимости перенести кламмер- ц\ю фиксацию на передние зубы эстетикой следует пожертвовать, шини- ровав передние зубы несъемным протезом. Границы протезов у таких боль- ных должны быть максимально полными, чтобы с одной стороны, сделать протез устойчивым, а с другой - разгрузить оставшиеся зубы путем передачи части давления на небе и беззубые альвеолярные части.