Выбор времени для шинирования

Функциональная перегрузка зубов при заболевании пародонта, как уже отмечалось, возникает не сразу, а постепенно. Поэтому важно по опреде- ленным клиническим признакам установить время ее появления. Таким симптомом является патологическая подвижность зубов, свидетельствую- щая о декомпенсированном состоянии пародонта. Шинирование можно проводить и в поздних стадиях болезни, но лучший терапевтический эффект достигается при первых признаках функциональной перегрузки.

Ортопедическое лечение является одним их действенных лечебных методов, изменяющих течение болезни, и позволяет надолго сохранить зубы. Уменьшение функциональной перегрузки благоприятно сказывается на трофике пародонта. Одновременно улучшается жевание, уменьшаются гноетечение и воспалительные явления в десне, нормализуется эмоцио- нальное состояние.

Требования, предъявляемые к шинам

Чтобы лучше выполнять свою роль лечебного аппарата, шина должна:

1. создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движе- ния в трех направлениях: вертикальном, вестибуло-оральном и медио- латеральном (для передних) и переднезаднем (для боковых);

2. быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;

3. не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;

4. не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии десневого кармана;

5. не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи;

6. не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти;

7. не нарушать речи больного;

8. не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;

{

302

9. изготовление шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей коронок зубов.

Виды шинирования и классификация шин

Различают следующие виды шинирования: 1) временное и 2) посто- янное. Шины в свою очередь делятся на временные и постоянные, а так- же на съемные и несъемные.

Временное шинирование

Временные шины применяются на небольшой срок (временно), а затем их удаляют. В зависимости от целей, которые преследуют этим видом шини- рования, время пользования шинами может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Временное шинирование чаще всего проводится на период консер- вативной и хирургической терапии пародонта и содействуют закреплению ее успеха. Дело в том, что после консервативных и хирургических воздей- ствий в тканях пародонта возникает воспалительный отек, увеличиваю- щий подвижность зубов. Шины позволяют ослабить вредное влияние это- го явления на репаративные процессы в пародонте, а также, как будет указано далее, и на психику больного.

Временное шинирование показано также в том случае, если после консервативной терапии пародонта сразу трудно составить прогноз для отдельных групп зубов с большой подвижностью. Нужное решение в дан- ной обстановке можно будет принять только по истечении какого-то вре- мени, в конце которого выявится основная тенденция в развитии процесса. Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления раны. После эпителизации раны появится возможность к наложению постоянной шины-протеза. Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами. Значение временного шинирования выходит далеко за рамки обес- печения успеха пародонтальной терапии и должно рассматриваться как один из элементов лечебно-охранительного режима. Замечено, что даже после удаления зубных отложений, кюретажа десневых карманов, не говоря Уже о гингивотомии, патологическая подвижность зубов увеличивается. В то время, когда больной ждет от лечения непосредственного результата в виде укрепления зубов, увеличение их экскурсий вызывает нежелательный психологический эффект. Предупредить это временное воздействие на психику больного и укрепить в нем веру в исход терапии может

непосредственное (временное) шинирование.

303

Наиболее удобными для этих целей оказались круговые (вестибул₀, оральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Они покрывают только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию антагонис- тов и не оттесняют десневой край.

Постоянные шины

Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобили- зации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами поль- зуется постоянно. Они могут быть несъемными и съемными.

Несъемные шины

С точки зрения лечебных свойств несъемные шины имеют все пре- имущества перед съемными, так как обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как- единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним. К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошлифо- вывания зубов, что связано иногда с очень сложными манипуляциями. Кроме того, как бы ни была хорошо выполнена шина, всегда будут обра- зовываться ретенционные пункты, где задерживается пища и возможно развитие кариеса. Техника препарирования зубов при протезировании несъемными шинами иногда бывает довольно сложной и требует не толь- ко умения, но и специального инструмента. По мере усовершенствования инструментария эти затруднения с каждым годом преодолеваются, и не- съемные шины становятся ценными шинирующими аппаратами при лече-

нии заболеваний пародонта.

Шины для передних зубов

Для иммобилизации подвижных передних зубов применяются раз- личные шины: кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, кол- пачковые, полукоронковые и др.

Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и по- крывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с язычной или неб- ной заходит за зубной бугорок (рис. 132а). Режущий край зуба остается свободным. Подготовка зубов заключается лишь в сепарации контактных поверхностей. Это делается для того, чтобы создать пространство на толщину двух колец, каждое из которых имеет толщину примерно 0,2 - 0,25 мм. Кольцевые шины не покрывают режущие края коронок, в связи с

304

jgivi возможны изолированные движения зубов в вертикальном направ-

._еНии. Это приводит к рассасыванию цемента и ослаблению шины. Кольце- вая шина неудобна и в эстетическом отношении.

а б

Рис. 132. Шины для передних зубов: а - кольцевая; б - колпачковая.

Колпачковая шина представляет собой систему спаянных колпачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба, а на язычной поверхности достигающих экватора. Величина перекрытия режущего края с вестибулярной стороны зависит от степени подвижности зуба: чем она выраженнее, тем большим должно быть перекрытие. Для лучшей устой-

. чивости шину спаивают с полными коронками, покрывающими клыки или премоляры (рис. 1326). Препарирование зуба заключается в сошлифовы- вании режущего края вестибулярной поверхности на величину перекрытия (лучше с уступом) и сепарации контактных поверхностей у режущего края. Затем снимают оттиск альгинатной массой, отливают модель, обычным способом точно выштамповывают колпачки и спаивают их после проверки во рту. Шину укрепляют цементом. Колпачковая шина проста в изготов- лении, обеспечивает хорошую фиксацию. На верхней челюсти шина из штампованных колпачков часто разрывается по линии спайки. Поэтому для верхних передних зубов промежуточную часть шины лучше отливать Целиком из металла.

Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных вместе полукоро- нок. Такая шина обеспечивает надежную иммобилизацию и хороший эсте- тический эффект. К недостаткам ее относятся сложность препарирования ³Убов для полукоронок и трудности изготовления. Для ее применения не- обходимы также определенные условия, а именно параллельность опор- ных зубов.

Шина из панцирных накладок представляет собой цельнолитый блок накладок, расположенных на язычной или небной поверхности передних ³Убов, без покрытия зубного бугорка (рис. 133). Шина фиксируется на пара- ^пУльпарных штифтах в коронке зуба. Она обеспечивает хорошую им- мобилизацию, а на передних зубах выгодна в эстетическом отношении.

305

Этим шинам принадлежит будущее, несмотря на сложность оперативной техники и отливки. Лучшими материалами для них являются сплавы золо- та. L

Рис. 133. Шины из панцирных накладок на нижние зубы (отражение в зубном зеркале) (Е.В.Каленский).

Шина, укрепляемая на корневых штифтах. К таким шинам относится шина Мамлока. Она состоит из литой металлической пластинки, плотно прилегающей к оральной поверхности и режущему краю передних зубов. Пластинка фиксируется на штифтах, вводимых в корневые каналы (рис. 134). Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и удобна в эстетиче- ском отношении. Недостаток ее - необходимость депульпирования зубов.

Рис. 134. Шина Мамлока: а - проекция язычной накладки и штифта; б - зуб, подготовленный для шинирования; в - общий вид шины с язычной стороны.

При шинировании передних зубов могут применяться также блоки из спаянных вместе полных металлических штампованных коронок. Они да-

306

ют наилучший шинирующий эффект из всех ныне известных шин и не требуют сложных манипуляций в полости рта. Края коронок не следует вводить в десневой карман, что оставит его свободным для медикаментоз- ной терапии. Однако шинирующие аппараты в виде блока полных коронок неудобны в эстетическом отношении и по этой причине всегда вызывают возражения у большинства пациентов, особенно молодых. Более удобны в этом отношении металлокерамические или металлопластмассовые ко- ронки.

Шины для боковых зубов

Наилучшая фиксация боковых зубов достигается при помощи блока из полных коронок. Обладая хорошими фиксирующими свойствами, они в то же время неудобны в эстетическом отношении, а прилегая к десне, отягощают ее состояние и мешают проводить терапию десневого кармана. Поэтому полные коронки для шинирования жевательных зубов применя- ются при условии, что края их не будут соприкасаться с десной, а поверх- ность покрывается фарфором или пластмассой.

При нормальных соотношениях вне- и внутриальвеолярной части бо- ковых зубов и особенно при их нарушениях вследствие атрофии десны бо- лее удобны шины из спаянных вместе экваторных коронок (рис. 135а). Они создают хорошую иммобилизацию в трех взаимно перпендикулярных плос- костях, оставляя в то же время десневой карман свободным для хирургичес- кой и консервативной терапии.

а

Рис. 135. Шины для боковых зубов: а - из экваторных коронок: б - вкладочная, спаянная с полными коронками.

Для шинирования боковых зубов могут применяться вкладочные ши- ны (рис. 1356). Многолетние наблюдения показали, что при пародонтозе зубы реже поражаются кариесом. Поэтому при препарировании полостей Для вкладок на жевательной поверхности моляров профилактического расширения не производят. Благодаря этому вкладка принимает форму

307

бруса. Вкладочные шины, кроме того, что они сложны в изготовлении имеют еще один недостаток. Обеспечивая иммобилизацию зубов в пе- реднезаднем и поперечном направлениях, они позволяют зубам совершать автономные вертикальные движения, что приводит к нарушению связи вкладки с зубом и последующему растворению цемента. Поэтому некоторые шины подобного типа укрепляют на штифтах.

Съемные шины

Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются главным обра- зом различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих и пере- кидных кламмеров, а также разной формы окклюзионных накладок. Рас- пространению их способствовала разработка методик параллелометрии, точного литья на огнеупорных моделях, применение хромокоб&тьтовых сплавов и сплавов из благородных металлов. Широкое распространение этих шин вряд ли было бы возможно без альгинатных и силиконовых от- тискных масс, позволяющих получить точные оттиски там, где при помо- щи гипса невозможно добиться успеха.

Съемные шины могут применяться для шинирования одной какой-либо группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилизации передних зубов шину желательно доводить до премоляров, а при шинировании боковых - до клыков.

Съемные шины могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть. В этом случае говорят о шинах-протезах. Здесь следует рассмотреть три рода шин, а именно: 1) шину типа непрерывного кламмера;

2) шину-каппу; 3) единую шину для всего зубного ряда.

Рис. 136. Съемные шины для передних зубов: а - съемная шина с когтевидными отростками для передних зубов; I - вид спереди. II - вид с язычной стороны; б - съемная круговая шина

для передних зубов.

Непрерывный кламмер, предложение которого связывают с именем Бича и Кеннеди, применяется не только как фиксирующее, но и как шини- рующее устройство. На рис.136 представлены два варианта использова- ния непрерывного кламмера в качестве шины. В первом варианте (рис.

308

136a) непрерывный кламмер проходит как по вестибулярной, так и с язычной поверхности зубов, образуя круговую шину для нижних перед- них зубов. Цепь звеньев кламмера с язычной стороны соединяется с по- добной, но проходящей с вестибулярной посредством перекидного клам- мера. Желательно, чтобы перекидной кламмер имел окклюзионную лапку, укладывающуюся в поперечную фиссуру премоляра. Шина при мини- мальной ширине непрерывного кламмера должна обладать достаточной жесткостью, чтобы не подвергаться большой остаточной деформации. С язычной стороны зубов звенья непрерывного кламмера располагаются вы- ше бугорков, а на щечной стороне непрерывное соединение идет вдоль десны, не налегая на нее (рис.1366).

Таким образом, создаются условия для фиксации шины и в то же время сводятся к минимуму возможные нарушения эстетического вида.

Возможные нарушения эстетики при круговой шине привели к идее создания дугового шинирующего устройства, в котором зубы фиксируются при помощи когтевидных отростков. Они берут начало от непрерывного кламмера с язычной стороны, идут в межзубном промежутке к краю резцов и ложатся на губную поверхность передних зубов. Но и этот способ шини- рования передних зубов имеет недостатки. Когтевидные накладки могут мешать смыканию зубов, если между верхними и нижними передними зубами имеется плотный контакт. При этом возникающая трудность зависит от характера перекрытия. Уже при глубоком перекрытии, не говоря о глубоком прикусе, даже самые небольшие когтевидные отростки могут нарушать окклюзию и вызвать дополнительную травму пародонта.

Если возникает опасность нарушения окклюзии от когтевидных от- ростков, их можно погрузить в специально созданные полости. Для этого на режущем крае зуба по контактной поверхности алмазным бором соз- дают ступеньки глубиной 1,0 - 1,5 мм и шириной 0,5 мм. Наружный, т.е. вестибулярный, край закругляют несколько больше, чем язычный. В ре- зультате создается бороздка типа ласточкина хвоста (рис.140 в), ширина которой на вестибулярной поверхности достигает 2 мм, а на язычной - 1 мм.-

Такая шина в зависимости от показаний может применяться само- стоятельно и как часть протеза при замещении концевых или включенных дефектов зубного ряда.

В ходе дальнейших исследований способа шинирования зубов при заболеваниях пародонта претерпел изменения и сам непрерывный клам- мер. Его несколько расширили и превратили в шинирующую полоску. Од- на из таких модификаций была использована в шине для нижних передних ^Зубов, предложенной Шпренгом.

Рис. 137. Съемная шина Шпренга: а - обший вид; б - вид сбоку; в - положение шинирующей поло- ски на 3v6e.

Рис. 138. Съемная шина Ван-Тиля:

а - общий вид; б - вид сбоку; в - поло- жение шинирующей полоски на зубе.

В этой конструкции (рис.137) шинирующая полоска перекрывает язычную поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий край этих зубов и частично на премоляры. Крепление самой шины достигается при помощи системы опорно-удерживающих кламмеров, а при дефектах зубной дуги шина соединяется с дуговым протезом.

Передние зубы при использовании такой шины подвергаются специ- альной подготовке. Она заключается в укорочении режущего края, кото- рый при этом слегка скашивают в язычную сторону и тщательно полиру- ют. Существование открытой раневой поверхности после препарирования зубов является недостатком шины. Однако опасность этого невелика в связи с малой предрасположенностью к кариесу зубов улиц с разлитыми пародон- топатиями, полированной поверхностью режущего края, а также при хоро- шей гигиене полости рта. Другой недостаток этой шины состоит в том, что она, перекрывая режущий край передних зубов, не заходит на губную поверхность, что не исключает выдвижения зубов вперед, а также поворота их. Эта особенность делает неприемлемой эту шину при протрузии передних зубов.

Описанный недостаток устраняется шиной, в которой металл не толь- ко перекрывает режущий край, но и заходит на вестибулярную поверх- ность нижних передних зубов (рис.138). Подобная шина получила назва- ние шины-каппы. Появление ее связывают с именем Ван-Тиля.

310

фиксация этой шины, так же как и шины Шпренга, осуществляется опорно-удерживающими кламмерами, телескопическими системами. Она также может явиться составной частью дугового протеза. Шина-каппа _иМеет хорошие функциональные качества, что, естественно, связано с ее конструктивными особенностями. Однако от появления металл на губной поверхности зубов шина значительно проигрывает в эстетическом отноше- нии. Накладка металла на губной поверхности может также вызывать ок- клюзионные нарушения. Для их устранения следует применять специ- альное препарирование передних шинируемых зубов.

Единая шина для зубного ряда

По-видимому, основанием для разработки наиболее удобной съемной шины на весь зубной ряд послужила шина Эльбрехта. Она представляет собой соединение непрерывных кламмеров, расположенных на зубах ораль- но и вестибулярно (рис.139). Благодаря этому боковые усилия, падающие на какой-либо участок зубной дуги, распределяются по всему зубному ряду. Этот принцип остался руководящим при конструировании любой подобной шины, но сама конструкция единой шины претерпела большое изменение и, таким образом, потеряла свою авторскую принадлежность.

Изменения коснулись всех отделов шины. Как отмечалось, вестибу- лярно расположенное многозвеньевое соединение вызывало возражение по эстетическим мотивам. Его заменили когтевидными отростками, для которых в зубах стали создавать специальное ложе, а в боковых отделах зубного ряда непрерывный кламмер заменили кламмерами с окклюзи- онными накладками. В результате подобных конструктивных изменений шина приняла совершенно иной вид (рис.140). Но и это - лишь один из вариантов подобной шины, так как в зависимости от условий в нее до- полнительно можно вводить новые элементы.

Непременным условием хороших функциональных качеств съемных шин является точность выполнения всех клинических и технических про- цедур, связанных с ее изготовлением. Применение высококачественных альгинатных и силиконовых оттискных масс, изучение моделей в паралле- лометре, литье на огнеупорных моделях позволяют добиться точного соответствия шины ее ложу и избежать нарушений окклюзионных кон- тактов, что всегда опасно даже для здорового пародонта, а для больного в особенности.

Сравнительная оценка съемных и несъемных шин

Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными свойствами. К положительным свойствам несъемных шин следует отне-

311

б в

Рис. 139. Шина Эльбрехта: а - общий вид шины на модели; б - вид спереди; в -

положение шинирующей полоски на зубе.

Рис. 140. Съемная цельнолитая шина: а - общий вид; б - вид спереди; в - схема препариров- ания зубов для когтевидных накладок.

сти, во-первых, их способность обеспечивать блокирование системы в трех направлениях: вертикальном, трансверзальном и медиодистальном; во-вто- рых, несъемные шины, за исключением блока полных коронок, оставляя открытым десневой карман, делают его доступным как для медикамен- тозной, так и для хирургической (кюретаж) терапии; в-третьих, больные быстро привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко возникают и притом очень быстро устраняются без вмешательства врача. Отрицательными свойствами несъемных шин являются: необходи- мость, иногда очень сложного, препарирования зубов, сопровождающего- ся грубой травмой эмали и дентина; применение, например, штифтовых шин предусматривает удаление пульпы, что при серьезных недостатках современной техники пломбирования каналов порождает опасность раз- вития верхушечных периодонтитов; несъемные шины трудно накладыва- ются при веерообразном расхождении передних зубов; многие наиболее доступные и простые конструкции колпачковых шин непрочны и разрыва- ются по линии пайки, часто также имеет место растворение цемента; не- съемные шины, как и другие несъемные конструкции, ухудшают гигиену

полости рта.

312

Шинирующие свойства несъемных шин, применяющихся самостоя- _еЛьно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), обес- _печиваются кламмерами различных систем, когтевидными отростками и _к1Сдюзионными накладками. Они создают иммобилизацию лишь в двух управлениях: вестибулооральном, медиолатеральном (для передних зу- бов) или медиодистальном (для боковых зубов). Следовательно, шины разгружают пародонт зубов в тех направлениях, патологическая подвиж- ность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении, но, как неоднократно указывалось, это на- правление действующих сил менее опасно для пародонта, чем какое-либо другое.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в мень- шей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касает- ся эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными.

Серьезным преимуществом этих шин является возможность приме- нять их для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при де- фектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без пато- логической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно вве- сти непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он явится профилактическим шинирующим средством.

Изготовление съемных шин переносится в лабораторию, в полости рта больного манипуляции сокращаются. Это тоже одно из достоинств этого вида шинирования.

К недостаткам таких шин относится то, что при изготовлении их тре- буется большая точность: обязательное применение параллелометрии и точного литья на огнеупорных моделях. При нарушении точности наложе- ние, а также снятие шины может вызывать перегрузку пародонта отдель- ных зубов.

Опыт убеждает в том, что применение съемных шин оправдано, во- первых, с профилактической целью, при наличии признаков заболевания пародонта (обнажение шеек зубов и др.) и дефектах зубных рядов, но без патологической подвижности зубов; во-вторых, при системном заболева- нии пародонта с патологической подвижностью I степени.