Учебник (Лебеденко) - ортопедическая стоматология н

можно создать за счет самой постановки или за счет сошлифовывания режущих краев. Верхние фронтальные зубы устанавливаются так, чтобы их вестибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы, а для нижней губы — вестибулярные поверхности нижних фронтальных зубов (рис. 9.13).

Рис. 9.13. Положение передней группы зубов относительно их

антагонистов

Рис. 9.14. Определение чрезмерных контактов при избирательном пришлифовывании зубов

Функциональным разбегом считается просвет размером 0,5- 1 мм между нёбной поверхностью верхних фронтальных и вестибулярной поверхностью нижних фронтальных зубов.

По окончании постановки верхней группы зубов переходят к протезированию нижних, начиная со вторых премоляров, так как они легко встают между первым и вторым премолярами верхней челюсти. Далее устанавливают моляры одной стороны, затем другой и в последнюю очередь ставят фронтальную группа зубов. При этом на боковых участках зубного ряда добиваются множественного контакта жевательных поверхностей. После окончательной моделировки воскового базиса необходимо провести их пришлифовывание в вертикальном направлении с помощью артикуляционной бумаги путем легкого постукивания верхней рамы окклюдатора. Отпечатки контактов на нижних зубах сошлифовывают (рис. 9.14).

Окончательное пришлифовывание зубов при боковых движениях производят в полости рта при наложении протезов, добиваясь множественных контактов. Процедура пришлифовывания искусственных зубов имеет важное значение для стабилизации протезов.

9.4. ПОСТАНОВКА ЗУБОВ ПО ГЕРБЕРУ, ШРЕДЕРУ

Сегментообразное оформление каждой отдельной жевательной поверхности — это принцип постановки, который предусматривает создание минисегментов для жевательной группы с различными углами установки отдельных зубов и радиусами сегментов, основываясь на теории мыщелка Гербера. Гербер разработал зубы кондилообразной формы, у которых жевательные поверхности сформированы таким образом, что каждая пара зубов-антагонис- тов представляет собой минисегмент, где фиссура нижнего зуба представлена в виде выраженной жевательной канавки, а одноименный верхний моляр — выраженным нёбным бугром.

Фер еще в 1922 г. высказал идею перейти от естественной формы жевательной поверхности на механистический принцип формирования жевательной поверхности искусственных зубов и представил свою идею в виде «ступки и пестика». По мнению автора, жевательные поверхности нижних зубов имели форму головки спички, а жевательные поверхности верхних были сформированы канавками. Форма таких искусственных зубов не получила широкого распространения.

Шредер в 1939 г. рекомендовал вышлифовывать искусственные зубы канавками.

Из трех перечисленных выше методов для получения сбалансированного окклюзионного взаимоотношения больше всего подходит принцип минисегмента — Гербера. Жевательная поверхность искусственного зуба, с одной стороны, должна обеспечить правильное взаиморасположение челюстей по отношению друг к другу, а с другой — не создавать смещающих нагрузок для базиса протеза. Особенно это касается пластиночного протеза беззубой нижней челюсти.

На основе этого сформулированы основные требования, которые необходимо соблюдать при конструировании зубных рядов. Они состоят в следующем:

•следует сохранить мягкие и твердые ткани челюстей;

•следует обеспечить стабилизацию протеза, используя оптимальный метод постановки зубов, и нормализацию их контактных взаимоотношений;

•зубные ряды следует устанавливать в положении центральной окклюзии без предконтактов и обеспечивать небольшое и равномерное давление базиса протеза на опорные ткани с множественными межзубными контактами одинаковой силы. Кусание не должно приводить к смещению протеза;

•при достижении сбалансированного артикуляционного взаимоотношения необходимо добиваться по возможности наиболее равномерного нагружения альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей. Это означает, что при любых функциональных движениях нижней челюсти зубные ряды на всем протяжении сохраняют равномерные контакты. Если на рабочей стороне создаются опрокидывающие моменты, то они должны компенсироваться с помощью контактов на балансирующей стороне.

Точно сформированные в артикуляторе сбалансированные ок- клюзионно-артикуляционные взаимоотношения будут функциональны в полости рта только в том случае, если будет правильно определено соотношение челюстей.

9.4.1. Особенности формы искусственных зубов по Герберу

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают рядом специфических критериев, которые отличают их от естественных

зубов. Эти особенности вносят существенный вклад в улучшение стабилизации протезов полного зубного ряда, обеспечивая в определенной степени равномерную нагрузку слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа. Образно сравнивая положение и движения головки сустава в суставной впадине с принципом «ступки и пестика», Гербер перенес эту связь формы и функции височно-ниж- нечелюстного сустава на жевательные поверхности искусственных боковых зубов (рис. 9.15).

Рис. 9.15. Теория мыщелка по Герберу — схема принципа «ступки и пестика» с височно-нижнечелюстного сустава на боковые зубы

Жевательные группы зубов верхней челюсти имеют четко сформированные нёбные бугры. Зубы нижней челюсти характеризует «выраженная жевательная канавка-минисегмент.

Во время функции в суставе двигается мыщелок («пестик»), а суставная впадина («ступка») неподвижно располагается на черепе, в то время как условия функционирования искусственных зубов являются как раз противоположными. «Ступка» (жевательная канавка) двигается вместе с нижней челюстью под неподвижным «пестиком» (палатинальным бугорком в верхнечелюстном протезе). Если принять во внимание, что протез верхней челюсти, обладая большей площадью, в подавляющем числе случаев более устойчив, чем протез нижней челюсти, то вполне логично, что при давлении «пестика» на «ступку» удельное жевательное давление будет выше в области протезного ложа нижней челюсти. В интактном зубном ряду, как правило, вершины альвеолярных гребней находятся друг против друга. Естественные зубы располагаются по межальвеолярной соединительной линии таким образом, что нижние боковые зубы находятся несколько оральнее по отношению к верхним. Жевательные силы, возникающие при фиссурно-бугорко- вом контакте, направлены в разные стороны и физиологичны только в естественном жевательном аппарате (рис. 9.16).

Рис. 9.16. Жевательные силы при фиссурно-бугорковом контакте направлены в разные стороны

Известен способ постановки искусственных зубов, копирующий расположение естественных, так называемая постановка по биогенному типу. Но такое окклюзионное взаимоотношение зубных рядов резко ухудшает стабилизацию съемных протезов и в большинстве случаев невозможно из-за различия степени атрофии верхней и нижней челюстей, где межальвеолярные линии крайне редко проходят вертикально-параллельно (рис. 9.17).

Рис. 9.17. Расположение межальвеолярных линий

Процесс атрофии верхней и нижней челюстей приводит к тому, что межальвеолярные соединительные линии у беззубых пациентов уже больше не проходят параллельно. Следовательно, при постановке зубов следует избегать жевательных сил, действующих щечно по отношению к вершине альвеолярной части, поскольку они смещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию.

При применении зубов по Герберу палатинальные бугры и жевательные канавки, а следовательно, и жевательная нагрузка заметно смещены лингвально. По этой причине возникающая лингвально направленная нагрузка способствует нагружению нефункционирующей стороны при одностороннем типе жевания и повышает стабилизацию протеза нижней челюсти (рис. 9.18).

Еще Аккерманом было предложено в дополнение к лингвально направленной жевательной нагрузке избирательное сошлифовывание щечных бугров искусственных зубов. Эту идею развил Гербер и предложил изготовление искусственных зубов, не имеющих кон-

Рис. 9.18. Специфические особенности формы искусственных зубов, предложенные Гербером:

7 _ функциональные элементы — верхние нёбные бугры и нижние фиссуры — сме- щеныотсерединызубаязычноиксреднейлиниипротеза;2—вобластищечныхбуг- ровконтактыдолжныотсутствовать,снижаявозможностьобразованиянежелатель- ныхконтактов;3—ярковыраженныйэкваторзубовпредотвращаетприкусываниещеки

чтобы проверить, попадают ли нёбные бугры верхних зубов равномерно в фиссуры нижних зубов (и наоборот, у первых премоляров щечный бугор нижнего — в фиссуру верхнего) — см. рис. 9.22.

В случаях значительного несоответствия размеров дуг верхней и нижней челюстей (маленькая верхняя челюсть при большой нижней) невозможно избежать постановки зубов в латерально расположенном перекрестном прикусе.

Таким образом, нёбные бугры второго верхнего премоляра, первого и второго моляров контактируют с фиссурами нижнего зубного ряда. Для первых премоляров принцип действия обратный, т. е. смещенный лингвально щечный бугор первого премоляра нижней челюсти входит в фиссуру одноименного премоляра верхней челюсти.

Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают еще одной особенностью формы. В интактном зубном ряду зубы щечными поверхностями (экватором) и частично щечными буграми контактируют со слизистой оболочкой щеки, препятствуя западению мягких тканей, и тем самым определяют внешний вид лица человека. В случае полной утраты зубов обнаруживается западение губ и щек, которое может быть сведено к минимуму в случае хорошо выраженного экватора искусственного зуба. В дополнение ко всему автором уменьшена площадь жевательной поверхности, а ширина каждого искусственного зуба жевательной группы в области экватора несколько увеличена. Выраженный экватор зуба предотвращает прикусывание щеки, которое возможно при отсутствии контакта щечных жевательных поверхностей.

9.4.2. Особенности постановки искусственных зубов по Герберу

Прежде чем приступить к постановке искусственных зубов, требуется зафиксировать модели челюстей в артикуляторе, который позволяет учесть движения нижней челюсти с целью формирования жевательных окклюзионных поверхностей зубных рядов. Для этого есть 2 типа артикуляторов — усредненные и индивидуальные, или частично настраиваемые артикуляторы. На более сложных конструкциях приборов, имитирующих движения челюсти, мы останавливаться не будем. Несколько слов о принципе устройства артикуляторов. В основу построения положено несколько постоянных антропометрических точек и плоскостей, а именно — протетическая плоскость (рис. 9.23), образованная резцовой точкой и двумя дистально-щечными буграми нижних вторых моляров

или серединой ретромолярного треугольника у беззубых больных, и

камперовская горизонталь, образованная точками subnasion и точками tragus, расположенными у основания козелка уха.

Рис. 9.23. Исходные анатомические точки, которые положены в основу принципа построения усредненного артикулятора: сплошные линии — треугольник Бонвилла, пунктирные линии — протетическая плоскость

В усредненных артикуляторах верхние и нижние части соответствуют камперовскои плоскости и параллельны протетическои плоскости, которая имитируется резиновой лентой, натянутой на трех вспомогательных насечках рамы. Резцовая точка по средней линии фиксируется кончиком указателя резцовой точки (рис. 9.24).

Рис. 9.24. Внешний вид среднеанатомического артикулятора

Расстояние от указателя резцовой точки до шарнирных соединений артикулятора и расстояние между шарнирными соединениями, соответствующими височно-нижнечелюстным суставам, равно 10 см. Эти точки образуют равносторонний треугольник, названный треугольником Бонвилла (рис. 9.23). Угол суставного пути настроен приблизительно на 30°.

Модели челюстей с прикусными валиками могут быть легко установлены в артикулятор. Плоскость соединения восковых валиков должна лежать на протетической плоскости, а кончик указателя резцовой точки соответствовать медиальным углам нижних центральных резцов (рис. 9.25).

Рис. 9.25. Установка модели нижней челюсти в артикуляторе

Прежде чем приступить к постановке зубов, необходимо провести анализ и разметку рабочей модели. Сначала устанавливают и намечают вершину альвеолярного гребня в области клыков и бугров, а далее — точки вершины альвеолярной части в области клыков и середины ретромолярного треугольника.

Эти точки соединяют друг с другом линией, которую переносят на цоколь моделей челюстей с обеих сторон (рис. 9.26 и 9.27). Ориентиры на цоколе модели облегчают постановку зубов на непрозрачном базисном воске.

Существенное влияние на стабилизацию протезов полного зубного ряда оказывает профиль вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части челюсти. При равномерной атрофии.по Дойникову, встречающейся относительно редко, постановка зубов может быть с

Рис. 9.26. Нанесение ориентиров на цоколе модели спереди

Рис. 9.27. Нанесение ориентиров на цоколе модели с обратной стороны

успехом проведена по Васильеву. Когда мы имеем дело с неравномерной атрофией, преобладающей в области жевательной группы зубов (особенно это касается нижней челюсти с атрофией IV класса по Дойникову), то зубы, расположенные дистальнее самой нижней точки вершины альвеолярной части челюсти, способствуют смещению протеза (принцип устойчивости седла). Стабилизация протезов ухудшается даже при хорошей фиксации. Следовательно, наиболее нагруженный зуб должен размещаться на самом глубоком месте профиля вершины альвеолярного гребня (рис. 9.28).

Поэтому постановке второго моляра не придают особого значения, и в большинстве случаев он не ставится вообще.

Затем указатель убирают. Все нижние резцы режущим краем касаются окклюзионной плоскости (рис. 9.32), которая имитируется в артикуляторе резиновой лентой. Верхушки клыков несколько возвышаются над протетическои плоскостью, но поскольку искусственные зубы (клыки), изготовленные заводским способом, слишком рельефны, то впоследствии при пришлифовывании можно произвести сглаживание их вершин до уровня протетическои плоскости. Своими лабиальными осями вся передняя группа зубов стоит вертикально-параллельно (рис. 9.32), но относительно апроксимальной оси резцы устанавливают слегка выступающими, а клыки — несколько наклоненными орально (рис. 9.33).

Рис. 9.32. Схема постановки искусственных зубов

По продольной оси клык должен быть повернут дистально настолько, чтобы фронтально была видна только медиальная поверхность зуба (рис. 9.33, б), а дистальная поверхность должна соответствовать ранее нанесенному ориентиру на цоколе модели.

Далее приступают к постановке передней группы зубов верхней челюсти, где ориентиром считается середина papilla inciziva. Расстояние от губной поверхности резцов до papilla incesiva равно

8

Рис. 9.33. Постановка фронтальных зубов:

а — вид спереди; б — вид сверху; в — вид сбоку

8±1 мм, и в 90 % случаев губная поверхность клыка располагается на удалении 10±1мм от края первой большой нёбной складки. Верхушки клыков лежат на одной линии, проходящей через papilla

inciziva (рис. 9.34). Гербер обосновывает данные ориентиры постоянством размеров и незначительной степенью атрофии в этой области челюсти. Центральные резцы верхней челюсти ставят с некоторым перекрытием нижних, в среднем на 1 мм. Важным моментом при постановке фронтальной группы зубов является то, что оси артикулятора должны быть хорошо зафиксированы от выдвижения и лишь при постановке центральных верхних резцов высвобождаться для контроля контактных взаимоотношений при выдвижении челюсти. То есть при смещении челюсти вперед на 4—5 мм режущий край центральных верхних резцов должен контактировать с режущим краем нижних, а вертикальный штифт артикулятора скользить по опорной тарелке вверх на 0,5 мм (рис. 9.35). Затем оси артикулятора вновь фиксируют для дальнейшей постановки зубов.

Рис. 9.34. Верхушки клыков лежат на одной линии, проходящей через papillainciziva

С эстетической точки зрения очень важно, чтобы пришеечная область клыка была выдвинута несколько кпереди, а режущий край был обращен орально (рис. 9.36 и 9.37 а, б).

Рис. 9.36. Схема постановки зубов и положения клыка верхней челюсти

Рис. 9.37, б. Постановка фронтальной группы зубов в артикуляторе (вид спереди)

Своей продольной осью клык должен быть повернут таким образом, чтобы фронтально можно было наблюдать только его медиальную плоскость, в противном случае создается неблагоприятное впечатление очень большого зуба (рис. 9.38).

Рис. 9.38. Схема постановки клыков на верхней челюсти

По отношению к протетической плоскости боковые резцы режущим краем касаются ее, в то время как клыки должны располагаться несколько ниже, что может отрицательно сказаться на стабилизации протеза из-за возникновения предконтактов во время функции. Поэтому при пришлифовывании зубов угол клыка

укорачивают до уровня боковых резцов, имитируя физиологическую стертость.

Постановку жевательной группы зубов следует начинать с нижней челюсти. Сначала временно устанавливают первый премоляр, который располагается своей фиссурой по вершине альвеолярного гребня (ориентиры нанесены на цоколе модели).

По оси зуб располагают строго вертикально. Расположение жевательной поверхности по отношению к протетической плоскости пока никакой роли не играет, так как первый премоляр ставят временно. Для удобства постановки первого премоляра верхней челюсти на зубах-антагонистах наносят проекции осей этих зубов.

Премоляры поставлены правильно, когда вспомогательные линии на вестибулярных поверхностях располагаются вертикально непосредственно друг над другом (рис. 9.39).

Рис. 9.39. Постановка первых премоляров в артикуляторе: вспомогательные линии на вестибулярных поверхностях располагаются вертикально и непосредственно друг под другом

При этом зачастую на нижней челюсти образуется просвет различной величины между клыком и первым премоляром. Впоследствии он ликвидируется за счет коррекции расстановки передней группы зубов. После временной постановки первых премоляров модель верхней челюсти извлекают из артикулятора и вокруг него натягивают резиновую ленту, имитирующую протетическую плоскость. Затем приступают к дальнейшей постановке зубов по их анатомическому расположению. Второй премоляр устанавливают вплотную, строго вертикально по оси зуба, а фиссурой — вдоль сагиттальной оси, расположенной по вершине альвеолярного гребня. Первый и второй премоляры нёбными и щечными буграми