Учебник (Иорданишвили) - ортопедическая стоматология

82

Из ситалла возможно получить зубные протезы любой формы методом литья. Показания и противопоказания к применению зубных протезов из литьевого ситалла практически аналогичны тем, что при изготовлении металлокерами-

ческих зубных протезов.

При этом методом литья могут быть изготовлены вкладки, виниры, полукоронки, коронки, мостовидные протезы (с промежуточной частью в боковых отделах зубного ряда до 2-х зубов; в переднем — до 4 зубов), цельнолитые съемные протезы из ситалла, дентальные имплантаты, съемные протезы с искусственными зубами из ситалла, имплантаты для контурной пластики и другие изделия для клинической стоматологии.

А.А.Седунов отмечал, что если изготовление протеза из фарфора проводится в 27 клинико-лабораторных этапов, то из ситалла — в 9, то есть в 3 раза меньше (табл. 6).

Клинические этапы изготовления зубных протезов из литьевого ситалла требуют не меньшей внимательности и трудоемкости, чем при изготовлении металлокерамических зубных протезов. Методика лабораторного изготовления таких протезов детально разработана А.А.Седуновым и описана в монографиях «Монолитные стеклокристаллические протезы» — Алма-Ата: Гылым, 1999. — 144 с. и «Ситаллы в ортопедической стоматологии». — Алма-Ата, 1985. — 76 с. (в соавт. с А.П.Юманковым).

Отметим, что предложенные АА.Седуновым внелабораторные методы получения зубных протезов из набора стандартизированных деталей из ситалла (коронки, штифтовые зубы, мостовидные протезы, шинирующие конструкции, мостовидные протезы без одонтопрепарирования) не получили широкого распространения, а протезы, изготовленные таким способом, следует считать временными, так как они не учитывают в полной мере анатомофизиологические, функциональные особенности жевательного аппарата и не отвечают требуемым эстетическим свойствам.

11. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ К ПОКРЫТИЮ ОПОРНЫХ ЗУБОВ КОРОНКАМИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

У врачей-стоматологов-ортопедов существуют различные взгляды на необходимость покрытия опорных зубов коронками при протезировании съемными (опирающимися или погружающимися) протезами. За необходимость покрытия опорных зубов коронками свидетельствует тот факт, что уже через 2-3 года

в53,1% случаев на опорных зубах, не покрытых коронками, в местах прилегания кламмеров появляется глубокое размягчение эмали, переходящее затем

вдефект твердых тканей, ничем не отличающийся от кариозной полости. Зубы, соприкасающиеся с базисом протеза, поражаются кариесом в 34,2% случаев [Е.П.Осорина, Т.Ф.Стрелюхина, 1961].

Вто же время покрытие опорных зубов коронками часто ухудшает эстетический результат протезирования, наносит дополнительную травму тканям зубов

из-за необходимости одонтопрепарирования.

Мы изучили структуру использования съемных протезов и применяемых для их фиксации удерживающих и опорно-удерживающих приспособлений в одной из районных поликлиник Санкт-Петербурга и частной стоматологической фирме Санкт-Петербурга в 1993 и 1999 гг. (табл. 7).

Как видно из данных, представленных в таблице, тенденция к использованию современных технологий отмечается в большей степени в частной стоматологической фирме, что объясняется коммерческими целями, необходимостью постоянного притока пациентов. Это побуждает сотрудников фирмы в большей степени стремиться к поиску наиболее эстетичных и надежных методовфиксации съемных протезов. Отметим, что в муниципальной стоматологической поликлинике в 96% случаев опорные зубы при изготовлении опирающихся съемных протезов покрывались коронками, в то время как в стоматологической фирме опорные коронки при изготовлении таких протезов изготавливалисьлишь в 46% случаев.

М.З.Миргазизовым, А.Н.Смердиной, Н.И.Бернацкой, В.Б.Недосеко и А.И.Кобзевым (1988) разработаны показания к покрытию опорных зубов коронками в зависимости от уровня резистентности зубов к кариесу (табл. 8).

Уровень резистентности зубов к кариесу определяют по методике В.Б.Недосеко, который выделяет четыре уровня: высокий, средний, низкий и очень низкий.

При высоком уровне резистентности зубы кариесом не поражены, при среднем — в процесс вовлечены моляры и премоляры обеих челюстей, при низком— кариозным процессом кроме премоляров и моляров поражаются резцы верхней челюсти, при очень низком уровне поражены все группы зубов. Приэтом автор методики отмечает, что уровни резистентности зубов являются относительно устойчивым состоянием. При воздействии местных неблагоприятныхфакторов (отсутствие ухода за зубами, прием большого количества угле-

85

водов) прирост кариозных поражений наблюдается на зубах, ранее пораженных кариесом. При общих воздействиях на организм (беременность, адаптация к неблагоприятным факторам среды) возможен переход одного уровня в другой, более неблагоприятный. Такой переход возможен при среднем уровне резистентности в 26% случаев, при низком — в 13% [М.З.Миргазизов и соавт., 1988]. Учитывая, что возможен переход одного уровня резистентности в другой, более неблагоприятный, авторы описываемой тактики по отношению к опорным зубам при протезировании съемными протезами в зависимости от уровня резистентности зубов к кариесу настоятельно рекомендуют проводить динамическое наблюдение протезоносителей с проведением лечебно-профилактических мероприятий. Последние должны проводиться в двух направлениях: повышение устойчивости зубов к кариозному процессу и снижение негативного влияния на зубы местных и общих неблагоприятных факторов. Первое направление осуществляется путем местного воздействия на ткани зубов кальций-фосфатсодер- жащих гелей и паст, аппликаций растворами фторида натрия, нанесения фторлака,своевременным лечением воспалительных заболеваний тканей пародонта и регулярным удалением налета с зубов.

Второе направление достигается путем ограничения и культурой употребления углеводов; тщательным вымыванием остатков пищи из ретенционных пунктов в зубном ряду; нормализацией функции слюнных желез; пломбированием фиссур и естественных углублений композиционными пломбировочными материалами; употреблением в пищу продуктов, способствующих очищению зубныхрядов [М.З.Миргазизов и соавт., 1988].

Отметим, что предлагаемая авторами концепция не распространяется на случаи, когда покрытие искусственными коронками опорных зубов вызвано необходимостью восстановления анатомической формы, размера коронковых частей зубов или создания опорно-удерживающих приспособлений.

12. АТТАЧМЕНЫ КАК ФИКСИРУЮЩИЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЪЕМНЫХ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Аттачмены (англ. attachment — присоединение, прикрепление) — замковое или шарнирное устройство, предназначенное для механической фиксации, ретенции и стабилизации зубного протеза.

Аттачмены состоят из двух основных частей, которые вставляются друг в друга и обеспечивают непосредственную фиксацию зубного протеза. Часть аттачмена, которая обычно укрепляется на опорном зубе или на вкладке, полукоронке, коронке, называют матрицей. Она является негативной частью аттачмена. Другую часть аттачмена, которая, как правило, соединяется со съемным зубным протезом, называют патрицей. Она является позитивной частью аттачмена. Следует заметить, что в зависимости от конструкционных особенностей аттачмена в съемном зубном протезе может укрепляться как патрица, так и матрица.

Традиционно одна часть аттачмена устанавливается в съемном протезе, соединяющий компонент — на литой или металлокерамической (металлопластмассовой) коронке или другом несъемном зубном протезе. В то же время последние разработки протезов, фиксируемых на композитах, привели к применению соединительных компонентов, которые прикрепляются с помощью этой методики непосредственно к эмали зубов.

Первые аттачмены были предложены еще в конце XIX — начале XX в. В настоящее время имеется более 100 разновидностей аттачменов.

Цель применения аттачменов состоит в нивелировании кламмерной фиксации, сравнительно невыгодной в эстетическом плане, а также по гигиеническим соображениям. В такой роли аттачмены должны обеспечивать: 1) опору — сопротивление движению протеза по направлению к тканям; 2) ретенцию — сопротивление движению протеза от тканей; 3) возвратно-поступательное движение — противодействие силам, вызываемым ретенционными компонентами; 4) стабилизацию — противодействие горизонтальным движениям протеза; 5) фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от зуба; 6) являться пассивным непосредственным фиксатором, когда протез находится в своем окончательном положении [D.R.Burns, J.E.Ward, 1991].

В.Н.Копейкин и И.Б.Лебеденко (1993) различают следующие виды аттачменов (замки и шарниры):

Внутридентальные.

Экстрадентальные.

Нерегулируемыезамкискольжения.

Активируемыефрикционныезамки.

Шарниры. Комбинированныезамки-шарниры. Кнопочныефиксаторы.

Искроэрозионныеповоротныефиксаторы(рис.19-24).

87

Кроме того, аттачмены классифицируются по числу направляющих, а также по методу изготовления и допуску посадки на точные (производятся фабричным путем со строгим допуском и точным соответствием частей) и полуточные (производятся фабричным способом, но с менее точным допуском). Последние могут быть сделаны в виде пластмассы, нейлона, воска или моделируются из воска вручную [D.R.Burns, J.E.Ward, 1991].

По отношению к опорным зубам аттачмены классифицируют на внутридентальные и экстрадентальные. При введении аттачмена в коронку (корень) опорного зуба (интрокоронально) их называют внутридентальными или внутренними. Когда аттачмены помещаются экстракоронально по отношению к опорному зубу, его называют экстрадентальным или внешним (наружным).

Конструкций внутридентальных аттачменов подавляющее большинство. Они имеют существенные преимущества в связи с действием силы ближе к продольной оси опорного зуба, а также в связи с большей сопротивляемостью воздействию сил в горизонтальной плоскости и вертикальном направлении. Однако при использовании экстрадентальных аттачменов требуется меньшее одонторепарирование. Кроме того, экстрадентальные аттачмены могут быть частьюпротеза консольного типа или вкладок, а также укрепляться на эмали коронковой части зуба с помощью адгезионных систем.

Нерегулируемые замки скольжения являются наиболее простым видом аттачменов и представляют собой комплекс штифта и трубочки, прямоугольной (клиновидной) патрицы и ящикообразной матрицы. Такие аттачмены обычно допускают смещение съемного протеза в одном направлении — вертикальном, сила трения в них не регулируется, поэтому их чаще применяют в качестве ме-

88

ханического крепления при возмещении дефектов III класса по Кеннеди, особенно на нижней челюсти.

В настоящее время нерегулируемые замки скольжения легко могут быть изготовлены в условиях зуботехнической лаборатории методом литья. Наиболее широкое применение в поликлинической практике нашли литые (металлокерамические и др.) коронки с ящикообразной или цилиндрической матрицей и соответствующей им патрицей, отливаемых одновременно с каркасом опирающегося съемного протеза. Удобно пользоваться заготовками аттачменов, изготовленных из беззольных пластмасс, а также готовыми аттачменами из специальных сплавов.

Активируемыефрикционныезамкипозволяютизменятьсилутрениямеждуих частями путем изменения формы патрицы, что достигается в рельсовых (ящикообразных) и трубчатых (цилиндрических) замках созданием продольной щели в патрице. Расширяя эту щель, можно существенно усилить трение патрицы о стенку матрицы. Однако следует знать, что для выбора таких видов аттачменов высота коронковой части опорных зубов не должна быть менее 5 мм. Кроме того, периодически выполняемые активации патричной части могут приводить к их поломкам из-за усталости металла, что потребует замены патрицы на новую. Данную разновидность аттачменов обычно применяют при протезировании больных с дефектами зубных рядов II-IV классов по Кеннеди.

Шарниры(«эластичные»аттачмены)характернысмещениемсоставляющихчастей, в отличие от вышеприведенных «жестких» аттачменов. Шарниры способствуют движению базиса протеза по направлению к тканям протезного ложа в процессе функции, что существенно уменьшает жевательную нагрузку на опорные зубы и более рационально ее распределяет между опорными зубами, пародонтом и слизистой оболочкой альвеолярной дуги челюсти. Таким образом, шарнир действует как «дирижер давления» [H.W.Рreiskel, 1973; 1984]. Он может допускать шарнирные движения в одной плоскости или по многим плоскостям (позволяют производить вращательные и передаточные движения или движения скольжения), а также круговые движения (шарниры с расширенной степенью свободы, вращающиеся шарниры скольжения). При комбинации вращающихся шарниров и шарниров скольжения можно получить соединения с шестью степенями свободы, которые называются «шатающийся замок» [Л.М.Перзашкевич и соавт., 1974].

Отметим, что внутридентальные аттачмены обычно являются жесткими, в то время как экстрадентальные — шарнирными, «эластичными» [D.R.Burns, J.E.Ward, 1991].

Комбинированные замки-шарниры используют при протезировании больных с дефектами зубных рядов I и II класссов по Кеннеди. В настоящее время насчитывается более 30 видов шарнирных креплений различной степени сложности и с разными степенями свободы перемещения.

Среди кнопочных фиксаторов наиболее широко используются сферические металлические патрицы с пластмассовыми матрицами или кнопочные фиксаторы из сплавов металлов, специальный состав которых обеспечиваетдо 100 тысяч рабочих циклов.

89

Применяют кнопочные фиксаторы обычно для фиксации съемных зубных протезов (внутрикорневые). Реже кнопочные фиксаторы используют как фиксирующее устройство в сочетании с балочной системой фиксации, а также как замковые рельсовые крепления с нахождением патрицы-кнопки на несъемном зубномпротезе.

Поворотные фиксаторы представляют собой расщепленный по горизонтали элемент экстрадентального замка и укрепляются в каркасе бюгельного протеза на вертикальной оси. Соединение оси и фиксатора обеспечивается с помощью перемычечного соединения. Искроэрозионная обработка осуществляется с помощью специального прибора, выполняется одновременно для паза поворотногофиксатора, находящегося в матрице внекоронковой части замка и в каркасе опирающегося протеза.

Считается, что показания к применению поворотных фиксаторов одинаковыс показаниями для пользования жесткими замками без шарниров и применять их следует при дефектах зубного ряда III и IV классов по Кеннеди или II класса I подкласса [В.Н.Копейкин, И.Б.Лебеденко, 1993].

При изготовлении опирающихся съемных зубных протезов с замковыми креплениямивначале выполняют необходимые клинико-лабораторные этапы по изготовлению несъемных зубных протезов с назубной частью замкового крепления (чаще матрица). После изготовления их припасовывают в полости рта, но не фиксируют, а получают слепки зубных рядов и челюстей с тем, чтобы изготовить модели с несъемными протезами, несущими часть замкового крепления. Обязательным этапом является определение центрального соотношения челюстей и установка моделей в артикулятор. Только после этого приступают к изготовлению съемной конструкции протеза с патричной частью замкового крепления. Несъемные зубные протезы окончательно фиксируют в полости рта после тщательной припасовки опирающегося съемного протеза и одновременно с их наложением.