Учебник (Иорданишвили) - ортопедическая стоматология

50

металл», Россия), содержащий 75% золота и имеющий желтый цвет, рекомендуется использовать для литых зубопротезных конструкций с полимерными облицовками.

Из неблагородных сплавов для изготовления цельнолитых металлических каркасов МЗП применяют кобальто-хромовые сплавы: Дентитан и Бондилой (Krupp Medizintechnic GmbH), Реманиум MasterTec(Ivoclar) D и Реманиум GM 50 (Dentarum), Новарекс (Jeneric / Penton Inc.), Vest 2000 (sis), а также никельхромовые сплавы: Вирон (Bego), Супраниум (Krupp), Рексалой и Рексилиумы (Jeneric/ Pentron Inc.), Ivoclar Litecast и др.

Специалист по металлургии В.Волков (1997) отмечает, что никелевые сплавы имеют более низкую температуру плавления и КТЛР, лучше литейные свойства и лучше обрабатываются, но несколько уступают кобальто-хромовым сплавам в коррозионной стойкости. Причем автор отмечает, что около 10% населения страдает аллергией по отношению к никелю, и поэтому в некоторых странах (Швейцария идр.) для изготовления МЗП применяются только кобальто-хромо- вые сплавы. Кроме того, кобальто-хромовые сплавы обладают большей жесткостью и менее подвержены деформации, что позволяет их применять у больных со значительными включенными дефектами зубных рядов (до 3-4 зубов) и истончать металлический каркас опорных коронок до 0,2 мм, в то время как при использовании никель-хромовых сплавов толщина металлического каркаса опорных коронок должна быть не менее 0,4-0,5 мм, а протяженность включенных дефектов, замещающих МЗП, — не более 2 зубов [Х.А.Каламкаров, 1996].

Отметим, что ТОО «Стоммат» (Россия) выпускает два сплава: Целлит-Н и Целлит-К, предназначенные для изготовления литых несъемных протезов с керамическим покрытием. Целлит-Н — сплав на никелевой основе, обладает отличным сочетанием литейных и служебных свойств, изделия легко обрабатываются после отливки. Целлит-К — сплав на основе кобальта, имеет лучшие прогнозные показатели, поэтому его рекомендуют к использованию предпочтительнее в случаях изготовления мостовидных МЗП большой протяженности. Отмеченные сплавы благодаря своему составу совместимы со многими отечественными и импортными керамическими массами: КС, Стомма-2, Радуга России, IPS Classik, Vita BMK, Биодент, Керамко, Ультропалин и др.

НПО «Суперметалл» (Россия) выпускает для изготовления МЗП сплавы на кобальтовой (КХ-ДЕНТы) и никелевой (НХ-ДЕНТы) основах, которые полностью отвечают международному стандарту ISO.

Проверку и припасовку цельнолитого металлического каркаса начинают с тщательного его осмотра (визуальный контроль) для своевременной диагностики трещин, деформаций и пор. Если этих дефектов не выявляется, то приступают к припасовке каркаса, который должен легко, без напряжения, накладываться на опорные зубы (согласно пути введения протеза). Затем уточняют границы каркаса, особенно в пришеечной области. При обнаружении удлиненных границ краев опорных коронок или увеличенных размеров отдельных элементов промежуточных частей каркаса их корригируют. Особое внимание обращают на наличие так называемого промывного пространства между телом каркаса

51

и слизистой оболочкой альвеолярной дуги челюсти, которое должно быть около 1,5 мм [С.И.Абакаров, 1994]. Оптимальным следует признать расстояние между каркасом и зубами-антагонистами также около 1,5 мм, что позволяет зубному технику создать в дальнейшем требуемую жевательную поверхность боковых и режущие края передних зубов и добиться нужной толщины фарфоровой массы при ее нанесении. Каркас должен быть без острых углов, чтобы не создавать напряжений на керамической облицовке, не должен иметь раковин и тем более отверстий от неаккуратной его обработки.

Важно подчеркнуть, что в зуботехнической лаборатории перед дегазацией каркаса зубной техник должен обработать каркас крупнодисперсным алмазным абразивом,желательно в одну сторону, что позволяет избежать воздушных ловушек, которые могут привести к образованию пузырей в керамике [А.Гавриленко, 1997]. В то же время А.Колосов (1999) не рекомендует применять алмазные головки (спеченные или изготовленные методом гальваники), так как считает, что частицы связующего вещества алмазной головки, состоящего из органических и минеральных веществ, могут внедряться в структуру металла и на какомлибо этапе обжига керамики «радовать» зубного техника появлением пузырей и сколов. Он рекомендует при обработке внешней поверхности металлического каркаса использовать только твердосплавные фрезы.

Если на этапе припасовки цельнолитого каркаса возникают сложности в его наложении из-за отсутствия параллельности опорных зубов, то допрепарировать зубы можно лишь в незначительном объеме, а коррекция внутренней поверхности коронок каркаса допустима лишь в исключительных случаях, когда каркас только незначительно не соответствует опорным зубам или внутри коронок имеют место четко определяемые дефекты литья (перлы, «+» металл). Ко всех других случаях, тем более при выявлении грубых ошибок ОП или дефектов качества литья следует повторно провести ОП, устранив первоначальные его недочеты, и снова получить рабочий слепок для изготовления нового цельнолитогометаллического каркаса.

Припасовку цельнолитого каркаса завершают определением цвета керамической облицовки. А.Гавриленко (1997) считает, что широко применяемая зарубежными специалистами практика участия зубного техника в выборе цвета, без сомнения, должна использоваться в нашей стране. Самое идеальное время сутокдля определения цвета — с 11 до 13 часов утра, при естественном освещении. При этом пациент не должен стоять лицом к свету. Идеальный вариант — полупрофиль относительно светового потока, причем дефектом в затемненную сторону [А.Гавриленко, 1997]. Цвет обычно определяют с помощью стандартных шкал-расцветок с учетом пожеланий пациента и согласно цвету рядом стоящихестественных зубов или МЗП.

Припасовка цельнолитого металлического каркаса с керамической облицовкой выполняется до глазурования МЗП. Вначале оценивают качество керамической облицовки на каждой единице МЗП.

А.Бахминов (1997) приводит таблицу с описанием возможных ошибок при обжиге керамики и их последствий (табл. 1).

53

формы промежуточной части МЗП следует признать наличие у пациента функциональной патологии жевательного аппарата (парафункции жевательных мышц и т.п.), а также нозологических форм заболеваний жевательного аппарата, при которых имеется тенденция к снижению высоты прикуса или внедрению опорных зубов после фиксации МЗП (патологическая стираемость твердыx тканей зубов, глубокий прикус и т.п.). Для уточнения соотношения тела мостовидного МЗП и слизистой оболочки альвеолярной дуги челюсти большинство специалистов рекомендуют использовать эластические слепочные материалы, особенно те, которые применяются для получения корригирующего слоя и двухслойном слепке [С.И.Абакаров, 1994; Х.А.Каламкаров, 1996 и др.]. После замешиваниятакой массы ее наносят на промежуточную часть мостовидного МЗПи плотно надевают его на опорные зубы. После затвердевания слепочной массы МЗП снимают с опорных зубов, выводят из полости рта и по отсутствию слепочного материала на теле МЗП определяют места повышенного давления, гдеи необходимо выполнить коррекцию (сошлифовывание) керамической облицовки МЗП. Таким же образом можно проверять соответствие внутренней поверхности коронок МЗП тканям протезного ложа (при балансировках проте-

за И т.П.).

В своей клинической практике для этих целей мы обычно применяем отечественные слепочные массы: Альбапласт-К (Радуга России) — силиконовый материал (корригирующий слой) на основе пасты и жидкости-катализатора, корригирующую пасту с жидкостью-катализатором Альбапласт-У (Радуга России) — также силиконовый слепочный материал, выпускаемый в комплекте из двух паст, основной и корригирующей, и жидкости-катализатора, или другие силиконовые корригирующие слепочные массы.

Межокклюзионные взаимоотношения проверяют с помощью копировальной бумаги или окклюдограмм во всех окклюзиях и при артикуляции. Объем коррекционных мероприятий по нормализации окклюзии, проводимых с помощью алмазных фасонных головок и боров, зависит от методики изготовления МЗП. Наиболее точно зубной техник имеет возможность моделировать окклюзионную поверхность МЗП при использовании артикулятора с индивидуальным измерением угла суставного пути и резцового скольжения или универсальных артикуляторов типа Stratos 200 (Ivoclar).

Уточнять размер, форму и цвет каждой единицы МЗП необходимо в присутствии зубного техника, так как это позволит последнемудо глазурования наиболееточно внести коррективы и выполнить все требования и пожелания врача и пациента. Незначительные несоответствия в МЗП исправляют обычно с помощью использования специального набора красок перед глазурованием. Наш опыт показал, что высокими эстетическими свойствами обладают отечественные краски Керамколор.

По готовности МЗП его необходимо фиксировать на опорных зубах с помощью материалов для временной фиксации протезов (до 1-2 месяцев). Это позволяет в случае возникновения осложнений протезирования или нарушений целости керамической облицовки легко устранить их, не нарушая целос-

54

ти МЗП. Для временной фиксации МЗП можно использовать цемент Temp bond (фирма Kerr), репин (Словения), реалин (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), щелочной цемент на основе гидроокиси кальция Reocap Temp IС (Vivadent), средство для временного пломбирования Вayer, лечебный подкладочный материал Life (Kerr), кальцийсодержащий цемент «Ортофикс-аква-К» (ЗАО «ВладМиВа», Белгород) — до трех недель; предложенный нами состав с диклофенаком [А.К.Иорданишвили, А.М.Ковалевский, Е.В.Теплов, 1999] или цинкоксидэвгенольный цемент эодент-rapid (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), который также благоприятно влияет на регенераторные способности пульпы и обладает бактерицидным действием.

Но и фиксация МЗП на постоянный цемент сразу после готовности не является врачебной ошибкой. Если врач-стоматолог после анализа отдаленных результатов протезирования с применением МЗП выявил отсутствие осложнений, то это дает ему уверенность и право на такую врачебную тактику.

Если спустя 2-4 недели отсутствуют жалобы со стороны протезоносителя, нет нарушений целости конструкции МЗП, а также отсутствуют видимые осложнения протезирования, МЗП можно фиксировать на опорных зубах с помощью материалов для постоянной фиксации зубных протезов: поликарбоксилатный цемент Белокор (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), цинкфосфатный цемент Уницем или Ортофикс-аква-П и С (ЗАО «ВладМиВа», Белгород), отечественный стеклоиономерный цемент Стион, фосфатный цемент в шприц-капсулах Phospha Cem IС или универсальный фосфатный цемент Phospha СЕМ PL (Vivadent), фосфатный или карбоксильный цементы Bayer, отечественные материалы Стомакрон или Стомафил (Стомахим) и Изодент (Медполимер) и др.

Отметим, что при выборе постоянного фиксирующего материала необходимо учитывать, что имеющаяся щель между МЗП и культей зуба, величина которой, как правило, при оптимально подходящей реставрации составляет 30-50 мм, не должна увеличиваться после цементирования МЗП [М.Кристоф, 1999]. Проведенные после цементирования исследования по изучению прочности сцепления, размеров крупинок и их распределения в цементе показали, что наилучшие свойства показывают стеклоиономерные цементы в сравнении с цинкфосфатными цементами. Так, стеклоиономерный цемент Ketac-Cem (ESPE, Seefeld) обнаружил самые лучшие предпосылки для беспрепятственного цементирования — 98% частичек имели размер в пределах 10 мм и распределялись равномерно [М.Кристоф, 1999]. Другие из исследованных им цементов — цинкофосфатные: Harvard (Richter und Hoffmann Harvard Dental GmbH, Berlin); Rocks (Mizzy Inc. New Jersey, USA); стеклоиономерные цементы: Aqua-Cem, De Treey; Dentsply, Konstanz (ECPE, Seefeld), Fuji Lonomer (GC, Tokio, Japan) — имели величину крупинок до 60 мм и неоднородное распределение их по цементу. Даже оказавшийся пригодным цинкофосфатный цемент (например, Harvard) обладал частичками величиной до 40-50 мм, которые превышают необходимую ширину щели при литой реставрации. М.Кристоф (1999) также отметил, что наряду с хорошей текучей способностью стеклоиономерный цемент Ketac-Cem обладает следующими преимуществами: химическое прилипание

55

к твердым тканям зуба, отдача им фтора, небольшая чувствительность к влажности, однородная консистенция при смешивании.

Качество фиксации МЗП повышается, если для смешивания стеклоиономерных цементов, которые предварительно дозированы в капсулах шприцев, используются смесительные аппараты, например Silamat S5 (Vivadent).

Медикаментозная обработка опорных зубов перед фиксацией МЗП имеет особенности. Обрабатывать спиртом и эфиром можно только депульпированные зубы. Зубы с живой пульпой лучше обработать 20% раствором диметилсульфоксида и высушить стерильным ватным шариком или струей теплого воздуха.

58

6. РЕСТАВРАЦИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ЗУБНЫХПРОТЕЗОВ

Несмотря на высокую клиническую «выживаемость» металлокерамических зубных протезов — до 8 лет и более, наиболее частым осложнением этого современноговидапротезированияявляютсясколыкерамическойоблицовки протезов.

В таких случаях приходится либо переделывать зубной протез, либо снимать его с опорных зубов для реставрации в зуботехнической лаборатории, либо осуществлять реставрацию зубного протеза непосредственно в полости рта.

Ряд специалистов [М.Н.Мусин, А.Г.Киселев и В.П.Семиколенов, 1999 и др.] считают, что лабораторная реставрация сопряжена с большим риском, а в некоторых случаях может оказаться вообще нецелесообразной. Поэтому рекомендуют в клинике ортопедической стоматологии широко использоватьдля реставрации керамических облицовок металлокерамических зубных протезов композиционные материалы светового отверждения (табл. 2).

Наш практический опыт работы показал, что для реставрации в одно посещение металлокерамических протезов при сколах их керамической оболочки можно с хорошим клиническим эффектом использовать набор для ремонта металлокерамических протезов Фарест, изготовителем которого является ООО

«Радуга-Р»(Воронеж).

Таблица2

Материалы фирмы Ivoclar-Vivadent, рекомендуемые для реставрации металлокерамическихпротезовпоМ.Н.Мусинуисоавт.(1999)

В комплект набора входят:

-паста Фолакор-С — 2 шприца разного цвета по 4,25 г;

-жидкость «А» — 5 мл 1 флакон;

-жидкость «Б» — 2 мл 1 флакон;

-порошок грунта — 5 г 1 флакон;

-жидкость для грунта — 5 мл 1 флакон;

-светоотверждаемый адгезив — 4 мл 1 флакон;

-гель — 4,5 г 1 шприц;

-чашечка для замешивания — 1 шт.;

-кисточки — 50 шт.;

-бумага для замешивания в виде блокнота — 1 шт.;

-пипетки — 3 шт.