Учебник (Иорданишвили) - ортопедическая стоматология
.pdf
20
Рис. 7. Цельнолитая коронка для многокорневых зубов по В.Н.Копейкину и соавт.
прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для штифта коронки, должна быть параллельна ему (рис. 6), или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, должен составлять не менее 90°. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой, применяемой для временной фиксации (репин, дентин, дентол), и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно ко-
ронку. При этом частичная культя оказывается внутри собственно коронки, в которой будет углубление для нее. При условии соблюдения параллельности штифта собственно коронки и стороны частичной культи, прилежащей к этому штифту (о чем говорилось выше), коронка легко снимается с зуба. Ее можно моделировать, создавая анатомическую форму зуба, или изготавливать с углублением для облицовки. Если данный зуб предполагается использовать в мостовидном протезе, то коронку изготавливают цилиндрической формы. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл. При втором посещении последовательно припасовывают и фиксируют в каналах зуба цементом штифт частичной культи и собственно коронку со штифтом.
По данным авторов, в функциональном отношении конструкции цельнолитой коронки для многокорневых зубов полностью соответствуют интактному многокорневому зубу, равномерно передавая жевательное давление на пародонт и полностью восстанавливая анатомическую форму зуба (рис. 7).
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что культевые штифтовые вкладки с искусственными коронками отвечают всем требованиям зубопротезирования: эстетическим, функциональным и профилактическим. При учете показаний к их применению, грамотном конструировании культевых вкладок и изготовлении покрывных конструкций в тканях пародонта не возникает ка- ких-либо патологических изменений.
3.ВИНИРЫ
Внастоящее время в России эстетическая стоматология стала принадлежать
кчислу наиболее быстро развивающихся разделов этой специальности. С каждым годом в стоматологических лечебно-профилактических учреждениях растет количество лечебных процедур, относящихся к исключительно эстетическим работам. К их числу следует отнести изготовление виниров.
Винир— микропротез из фарфора, светоотверждаемого материала или пластмассы, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (чаще до контактныхпунктов) поверхности, при необходимости режущий край зуба, восстанавливающий анатомическую форму и цвет зуба, позволяя последнему гармонично «войти» в зубной ряд. Виниры изготавливают преимущественно для переднейгруппы зубов с целью восстановления эстетики зубных рядов и лица.
Основными показаниями для использования виниров являются:
-откол угла коронки зуба, если дефект занимает более 1/3 коронки зуба;
-изменение окраски (цвета) коронковой части зуба, в том числе обусловленное девитализацией пульпы;
-некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз и др.);
-диастема и тремы;
-аномалии формы, размера и положения коронки зуба;
-дистопия зуба;
-неполноценное ранее проводившееся лечение зубов (несостоятельные большие пломбы, большие пломбы измененного цвета).
Относительными противопоказаниями к изготовлению виниров считают патологию прикуса, парафункции жевательных мышц (бруксизм), снижающийся прикус, детский возраст, неудовлетворительную гигиену полости рта, вредные привычки (лузгать семечки, перекусывать нитки или рыболовную леску, удерживать мундштук и др.).
Следует подчеркнуть, что при диагностировании изменения окраски (цвета) коронковой части зуба необходимо вначале решить вопрос о нормализации цветакоронки зуба с помощью известных методик отбеливания. Лишь при невозможности или малоэффективности этой процедуры приступать к изготовлению виниров. Кроме этого, перед изготовлением виниров, особенно при гипоплазии и флюорозе, следует убедиться в достаточной толщине эмали и состоятельности дентина. В.Виллерсхаузен-Ценхен и К.Эрнст (1999) отмечают, что зубы с большими «фторидными» пятнами не являются хорошими кандидатами для использования виниров, так как эти зубы, с их множественными отложениями фторидов, редко можно правильно протравить. Поверхности обычно остаются неподходящими для прикрепления виниров.
Впервые описали возможность эффективного применения фарфоровых виниров R.Simonsen и R.Calamia (1983). В последующем для изготовления виниров стали использоваться полимерные материалы с помощью прямого, непрямого или комбинированного способа [A.C.Meijering, F.J.Roeter, J.Mulder,
24
Рис. 8. Изготовление винира с сохранением контактного пункта и при планировании его создания с участием микропротеза
шлифовка и полировка такой заготовки выполняется в зуботехнической лаборатории.
Для изготовления виниров из фарфора и пластмасс горячего отверждения всегда применяют непрямой способ. При этом виниры из фарфора изготавливают традиционным способом: путем обжига фарфора на платиновой (золото-платиновой) фольге или огнеупорной модели. Виниры из пластмасс горячего отверждения изготавливают путем замены восковой композиции на пластмассу также традиционным способом.
В практике стоматологов наиболее широко виниры изготавливают прямым способом из светоотверждаемых материалов. Это наиболее дешевый, высокоэстетичный способ, позволяющий изготовить винир в одно посещение.
Для изготовления винира, в зависимости от состояния твердых тканей причинных зубов, может использоваться инвазивная и неинвазивная техника подготовки поверхности коронки зуба под винир.
Этапы неинвазивной и инвазивной техники подготовки коронки зуба под винир подробно описаны Е.Д.Кучумовой, О.А.Краснослободцевой, Т.В.Порхун и М.Д.Жаворонковой (1998) и предусматривают следующее.
Неинвазивная техника: 1 — очистка эмали зуба щеткой с пастой; 2 — изоляция зуба или зубов коффердамом или рабердамом; 3 — протравливание эмали 40% фосфорной кислотой в течение одной минуты; 4 — промывание поверхности протравливаемого участка зуба струей воды в течение 20 с; 5 — высушивание эмали воздухом; 6 — аппликация эмалевого адгезива; 7 — фиксация готового винира или изготовление его из композиционного материала.
Инвазивная техника: 1 — нанесение контрольных бороздок для слежения за толщиной препарирования специальными борами, которые называются определителями глубины; 2 — обработка придесневого или поддесневого края зуба на шейке, если его основа бесцветна, в форме минивыточки в четверть круга одновременно с препарированием вестибулярной поверхности шейки; 3 — создание проксимальных границ в виде ограничительных пазов в пределах видимости без нарушения проксимального контакта; 4 — завершение препарирования вестибулярной поверхности с сохранением естественной выпуклости зуба; 5 — укорачивание режущего края и создание крутого наклона, обращенного вниз к оральной стороне, чтобы подготовить пространство, которое необходимо для наслаивания и обеспечения полупрозрачности режущего края (приблизительно 1,5 мм); 6 — создание горизонтального желобка посередине между вестибулярной и оральной поверхностями зуба. Этот желобок играет поддерживающую
27
Следует также помнить, что металлокерамические протезы могут быть изготовленылишь в тех случаях, когда после специальной подготовки полости рта к протезированию межокклюзионное пространство составляет не менее 1,5 мм. Межокклюзионноепространство 1,5-2 мм является наиболее оптимальным, так как позволяет создать требуемые жевательную поверхность и режущие края передних зубов и добиться необходимого цвета при нанесении фарфоровой массы на металлический каркас. Кроме того, высота коронковой части зуба после одонтопрепарирования не должна быть менее 4 мм (до одонтопрепарирования— не менее 6 мм), что необходимо для профилактики расцементировок металлокерамических конструкций. Также необходимо учитывать протяженность включенныхдефектов. Целесообразно, чтобы протяженность возмещаемых дефектов зубного ряда составляла 2-3 зуба при использовании благородных металлов и не более 4 зубов — при использовании для металлического каркаса неблагородных металлов. Причем, чем выше коронковые части опорных зубов, тем больше возможность увеличения протяженности промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза. Это необходимо для обеспечения профилактики сколов керамической облицовки, обусловленной возможными деформациямипромежуточной части металлического каркаса готового металлокерамического протеза.
В тех случаях, когда врач-стоматолог-ортопед при выборе конструкции металлокерамического зубного протеза забывает о существующих противопоказаниях к их применению, а также общепринятых противопоказаниях к изготовлению мостовидных протезов и приступает к зубному протезированию без соответствующей подготовки полости рта, это обычно приводит в непосредственный или отдаленный период после протезирования к осложнениям в виде возникновения хронических периапикальных очагов инфекции, сколов керамической облицовки, расцементировке конструкции, обострению заболеваний пародонта и другим осложнениям.
Одонтопрепарирование (ОП) определяют как механический процесс удаления ручным или машинным способом поврежденных, нежизнеспособных или мешающих протезированию твердых тканей зуба [Г.П.Большаков, 1999]. При изготовлении металлокерамических зубных протезов (МЗП) ОП предусматривает необходимость создания кругового уступа при равномерном значительном сошлифовывании твердых тканей по всей поверхности коронки опорного зуба при минимальном повреждении десны и тканей десневого желобка.
Г.П.Большаков (1999) справедливо подчеркивает, что эту операцию, характеризуемую обманчивой внешней простотой и сравнительно недлинную во времени, следует рассматривать как сложное, порой весьма мощное и небезопасное для тканей зуба травматическое воздействие.
Практический опыт показывает, что без наличия хорошего освещения, турбинной и механической бормашины, возможности адекватного обезболивания и охлаждения операционного поля, ассортимента алмазных и твердосплавных боров и фасонных головок процесс ОП под МЗП грамотно в короткий срок осуществить сложно или невозможно вообще.
