Учебник (Иорданишвили) - ортопедическая стоматология

150

Рис. 45. Больной М. с послеоперационнымдефектом верхней челюсти илица (а); с надетым верхнечелюстным протезом (b); пластмассовый лицевой протез вместе с верхнечелюстным протезом (с); больной с надетым верхнечелюстным и лицевым протезами (d), на блюдение И.С.Рубинова

массой. При необходимости изготовления нового лицевого протеза для исключения этапа моделировки и повторения формы прежнего протеза (что еще более важно, чем повторить форму зубного ряда) следует использовать прежний протез как индивидуальную ложку [В.А.Миняева, 1990].

19. СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИМПЛАНТАТЫ

Несмотря на достаточно высокий уровень развития ортопедической стоматологии, постоянно совершенствуются технологии и методы возмещения дефектов зубных рядов, в том числе и с применением стоматологических имплантатов.

В настоящее время дентальная имплантация наряду с другими современными технологиями в стоматологии заняла одно из важных мест в системе комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов.

А.Васильев, К.Бураки и А.Несмеянов (1993) справедливо указывают, что путь развития стоматологической имплантологии в нашей стране отмечен как успехами и оригинальными работами в этой области, так и крупными поражениями, которые потерпела наука под влиянием административно-командной системы, прочно господствовавшей в российской медицине на протяжении более полувека.

Негативное влияние на внедрение в практику стоматологической имплантации оказали те неблагоприятные результаты, которые были обусловлены грубыми врачебными ошибками, особенно в тех случаях, когда съемные конструкции протезов превращались в несъемные (рис. 46).

Глубокие научные исследования в области стоматологической имплантологии (СИ) впервые в России были проделаны в начале 1990-х гг. и связаны с именем Н.Н.Знаменского. «Второе дыхание» стоматологическая имплантология в нашей стране получила в 1950-х гг. и связана с именами Э.Я.Вареса, В.Г.Елисеева. Однако лишь в 1986 г. МЗ СССР официально сняло свой запрет на применение СИ. Это событие было связано с появлением приказа МЗ СССР № 310 от 4.03.1986 г. «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов». Определенную положительную роль в появлении этого приказа сыграли сотрудники ЦНИИС и Каунасской экспериментальной лаборатории зубной имплантации и протезирования.

Достижению современного уровня СИ в нашей стране способствовали также Г.Б.Брахман (1956), С.П.Мудрый (1956), Г.М.Иващенко (1957), В.ВЛось (1985), В.Н.Олесова (1986, 1993), А.С.Черникис (1988), И.В.Балуда (1990), А.И.Матвеева, А.И.Агеенко, О.Н.Суров (1987, 1993), М.З.Миргазизов (1993), А.Васильев, К.Вураки, А.Несмеянов (1993), А.И.Матвеева (1993), М.Д.Перова (1999), А.А.Ваулин (2000) и многие другие ученые и клиницисты.

М.Д.Перова (1999) указывает, что в настоящее время СИ являются объектом повышенного внимания не только потому, что метод имплантации искусственных опор быстро и широко внедряется в клиническую практику, но и потому, что количество неудач при его использовании не уменьшается, осложнения носят в основном деструктивный характер, что приводит к потере костного объема в дентоальвеолярной области и влияет на состояние общего здоровья.

Учитывая, что СИ сформировались на стыке ортопедии, хирургии, биологии, биомеханики и материаловедения, зубной имплантат рассматривают как конструкцию с определенными биотолерантными и механическими свойства-

152

Рис. 46. Зубные протезы на «имплантатах», удаленные у больных в связи с развитием остеомиелитов челюстей и околочелюстных флегмон

ми, рассчитанную на определенный срок службы в качестве опоры зубных протезов [О.Н.Суров, 1993].

Устанавливать СИ должны специально подготовленные специалисты — вра- чи-имплантологи, которые прошли соответствующую специализацию и получили лицензию на этот видоказания медицинской помощи. Вместе с тем вра- чи-стоматологи-ортопедычастосталкиваютсявсвоейпрактическойдеятельно- сти с пациентами, которые имеютжелание восстановить целостность жевательного аппарата с применением СИ. Поэтому мы считаем, что каждый врач-сто- матологдолжен знать основные современные представления о видах СИ, а также о показаниях и противопоказаниях к ортопедическому возмещению дефектов зубных рядов с применением имплантатов.

Услуги на установку СИ носят коммерческий характер. Появилось медицинское страхование — это побудило придавать важное значение в клинике стоматологической имплантологии юридическому аспекту проблемы и правовым от-

156

2 — отсроченная имплантация, при которой дентальные имплантаты плотно устанавливаются в создаваемое ложе в интактной костной ткани, когда на рентгенограмме челюсти не прослеживаются лунки ранее удаленных зубов, то есть зубы или их корни были удалены около года тому назад.

//.Попризнакусообщениядентальногоимплантата(егочасти)сполостью ртанапериодего«приживления»:

1 — одномоментная имплантация, при которой дентальный имплантат устанавливается в один этап;

2 — двухэтапная имплантация, при которой в первый этап устанавливают тело имплантата и его «приживление» происходит подслизисто-надкостничным лоскутом альвеолярной дуги челюсти, так как после введения в костную ткань челюсти корневой части имплантата мягкие ткани над ним ушивают. Во второй этап, после «приживления» тела имплантата (около 3-6 мес), устанавливают его головку (внеальвеолярную часть СИ).

Ряд специалистов связывает с этими видами СИ возможные характеристики контакта и интеграции имплантата с костной тканью челюсти, которые условно разделяют на фиброостеоинтеграцию и остеоинтеграцию. В.Лясников и coавт. (1998) дают следующую характеристику этим методам.

Фиброостеоинтеграционный метод предусматривает помещение имплантата

вподготовленное неглубокое ложе с небольшим натягом при наличии поверхностных пор и сквозных отверстий в его внутрикостной части. В последующем

впроцессе заживления идет прорастание костной ткани в поры и отверстия имплантата, происходит фиброкапсуляция его внутрикорневой части. Образующаяся фиброзная прослойка смягчает жевательные нагрузки, приближая свойства имплантата к натуральному корню зуба. Способы фиброостеоинтеграции используют при удовлетворительном состоянии альвеолярной дуги челюсти, они также создают возможность микроперемещений имплантата, ограничивая его устойчивость при повышенных перегрузках.

Остеоинтегративный метод отличается установкой имплантата в более глубокое, точно подготовленное ложе с повышенным натягом. Сплошная поверхность его внутриальвеолярной части при точной плотной посадке в костное ложе получает оппозицию костной ткани, чемдостигается жесткое устойчивое положение имплантата. Амортизацию жевательной нагрузки должна обеспечивать система зубного протеза и супраконструкции имплантата. Остеоинтегративные способы целесообразны при значительной атрофии альвеолярных дуг челюстей, но требуют снятия жевательной нагрузки на имплантат в течение шести месяцевдля завершения процессов его приживления [В.Лясников, К.Бутовский, А.Лепилин, И.Фомин, 1998].

III.Повзаимоотношениюимплантатасмягкимиитвердымитканямиорганизма(рис.47):

1)внутрислизистая (инсерт) имплантация;

2)подслизистая (субмукозная) имплантация;

3)поднадкостничная (субпериостальная) имплантация;

4)внутрикостно-поднадкостничная (эндооссально-субпериостальная) имплантация;

157

Рис. 47. Виды имплантации: 1 — эндодонто-эндоссальная; 2 —эндооссальная; 3 — субпериостальная; 4 — инсертимплантация (по О.Сурову)

5)внутризубно-внутрикостная (эндодонто-эндооссальная) имплантация;

6)внутрикостная (эндооссальная) имплантация;

7)чрескостная (трансоссальная) имплантация.

Инсертимплантация обычно применяется для улучшения фиксации съемных протезов (14/0) на верхней челюсти, для чего используют металлические имплантаты в виде кнопок.

Субмукознаяимплантация предполагает использование магнитов, расположенных под слизистой оболочкой, и применяется для улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов (14/14) верхней и нижней челюстей. Один магнит располагается в области переходной складки, другой (противоположной полярности) устанавливается в базисе протеза, напротив имплантированного.

Поднадкостничнаяимплантация предусматриваетизготовление индивидуального имплантата. На первом этапе получают слепок с кости (во время операции). Затем изготавливают имплантат из КХС методом литья. На втором этапе (во время операции) устанавливают под слизисто-надкостничный слой заранее изготовленный имплантат. Такие имплантаты обьино используются при выраженной атрофии верхней и нижней челюстей при частичном или полном отсутствии зубов и позволяют затем использовать различные виды протезов.

158

Внутрикостно-поднадкостничнаяимплантацияпредусматриваетустановку имплантатов, в конструкцию которых входят головка, шейка, субпериостальная

иэндооссальная части. Эти имплантаты имеют сложную геометрию и сочетают

всебе положительные и исключают отрицательные моменты поднадкостничных

ивнутрикостных имплантатов. Такие конструкции обычно применяют в переднем отделе челюстей при отсутствии одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях, в тех местах, где имеется запас костной ткани и необходима максимальная устойчивость имплантата при всех движениях нижней челюсти.

Внутризубно-внутрикостнаяимплантацияприменяетсядляустраненияили профилактики возникновения патологической подвижности зубов при заболеваниях пародонта (пародонтит, пародонтоз) или сильном разрушении его коронковой части, атакже зубов с резецированной верхушкой их корня. Такие имплантаты представляют собой металлические штифты с разными элементами для их механической ретенции и применяются главным образом в передних участках челюстей.

Внутрикостнаяимплантацияпредусматриваетвведениеимплантатаразличной формы (пластинка, цилиндр, конус и др.) через слизисто-надкостничный лоскут в костную ткань челюсти.

В.П.Пепельных (1999) предлагает следующее соответствие структуры кости и вида дентального имплантата (табл. 17), ориентируясь в основном на имплантаты немецкой фирмы Friadent (Friatec до мая 1999 г.) системы Frialit-2 и IMX Twin Plus.

Таблица18

Сравнительные характеристики пластинчатых и винтовых имплантатов (Ch.M.Weiss, 1992)

159

Концепция пластинчатых имплантатов (blade-yent implant), предложенная в 1967 г. L.Linkow (США), была развита в трудах Ch.M.Weiss (1986-1992). Пластиночные имплантаты чаще применяют при концевых дефектах зубных рядов, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности при наличии

убольного непереносимости съемных протезов.

Внастоящее время нашли широкое применение отечественные пластинчатые имплантаты КВС-1 (Саратов), МЕТТЭМ (Москва), ВНИИИМТ (Москва).

Винтовые имплантаты менее сложны при техническом изготовлении и их легче устанавливать, чем пластинчатые, а в случае возникновения периимплантита резорбция кости альвеолярной дуги челюсти при наличии винтового имплантата выражена менее, чем при пластинчатом имплантате [ААКураскуа, 2000].

Винтовые имплантаты чаще применяют при необходимости возместить дефект зубного ряда протяженностью в один зуб, при изготовлении полных съемных зубных протезов (overdenture), при концевых дефектах зубного ряда в тех случаях, когда пациент отказывается от одонтопрепарирования имеющихся в полости рта зубов, реже — при полной адентии для фиксации несъемных протезов [А.И.Сидельников, 1998].

Сейчас широко используют винтовые имплантаты ITI (Германия), КОНМЕТ (Москва), Контраст (Санкт-Петербург), Frialit-2 (Германия) и другие.

Наиболее полную сравнительную характеристику пластинчатым и винтовым имплантатам дал Ch.M.Weiss (1992). Эти данные представлены в табл. 18.

Ряд специалистов при сравнении указанных конструкций внутрикостных имплантатов указывают на возможность соединения с помощью протеза только пластинчатых имплантатов с естественными зубами [А.И.Жусев, 1998 и др.]. Нам представляется, что этот вопрос должен решаться индивидуально в зависимости от клинической ситуации, состояния органов и тканей жевательного аппарата.

Изучение и анализ сравнительных характеристик различных видов внутрикостных имплантатов должны выполняться в уточняющем и дополняющем аспектах. Как справедливо указывает А.И.Сидельников (1998), пластинчатые

ивинтовые имплантаты должны не конкурировать, а дополнять друг друга. Пo-видимому,это наиболее конструктивная точка зрения, полезная для теории

ипрактики стоматологической имплантологии.

Имплантаты определенной формы могут быть использованы в одной клинической ситуации и не могут быть применены в других. Именно поэтому имплантологистремятся приобретать те имплантационные системы, которые позволяют устанавливать дентальные имплантаты в наиболее часто встречающихся клинических ситуациях. Важно иметь оптимальные их ассортименты (по диаметру,длине и др.).

Чрескостные имплантаты используют редко, чаще для фиксации съемных протезов на нижней челюсти.

Подчеркиваем, что эндооссальная имплантация в настоящее время является наиболее широко применяемой и перспективной [В.Лясников и соавт., 1998; М.Д.Перова, 1999 и др.], обеспечивая наилучшую результативность при удовлетворительномсостоянии альвеолярных дуг челюстей. По данным Ю.Ласкина