Учебник (Иорданишвили) - ортопедическая стоматология

134

вести к прогрессированию опасных для человека заболеваний. В случае же исключения стоматологических причин галитоза следует нацелить больного на продолжение обследования у врачей-интернистов. В табл. 15 представлены факторы риска, приводящие к развитию галитоза, знание которых поможет врачу-стоматологу шире ориентироваться в этиологических моментах галитоза.

Отсутствие неприятного запаха изо рта больных является хорошим показателем ухода за полостью рта и залогом успешного лечения заболеваний пародонта. Уход за съемными шинирующими зубными протезами осуществляют путем систематического их мытья под проточной водой с помощью зубной щетки, порошка или пасты. На ночь шинирующие конструкции и замещающие зубные протезы целесообразно оставлять в полости рта для уменьшения перегрузки пародонта сохранившихся естественных зубов и профилактики рецидивирования заболеваний пародонта.

Для ухода за съемными зубными протезами и шинирующими конструкциями в домашних условиях весьма целесообразно использовать материалы Кли- нер-А и Клинер-В, изготавливаемые в Санкт-Петербурге ТОО «Стомахим» и ГНПП «Краснознаменец».

Клинер-В применяется с целью приготовления растворов для ежедневного хранения и промывки съемных зубных протезов. Для этого достаточно таблетки 1 и 2 поместить в емкость и залить 0,2 л воды и растворить. Зубной протез помещают в раствор на период отказа от пользования им (ночное хранение и т.п.). Перед использованием зубного протеза для удаления остатков материала Кли- нер-В его необходимо промыть в 0,5 л кипяченой воды.

Если протезы не подвергались тщательной очистке в процессе длительной эксплуатации, используют Клинер-А. Для этого необходимо поместить таблетки 1 и 2 в разные емкости, залить их водой по 0,2 л и растворить. Зубной протез погружают сначала в фиолетовый раствор на 15-20 мин, затем промывают водой и погружают в бесцветный раствор до полной очистки. После этого протез необходимо извлечь из раствора и промыть 0,5 л кипяченой воды. Для более тщательной очистки зубных протезов можно использовать специальные мелкодисперсные абразивные порошки и зубные щетки. Наш опыт применения материалов Клинер-А и Клинер-В показал их высокую эффективность, которая вместе с простотой использования повышает мотивации больных по более тщательному уходу за зубными протезами и полостью рта, что необходимо при заболеваниях пародонта.

В комплексной терапии заболеваний пародонта специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию является важным профилактическим и лечебным мероприятием, способствует эффективному консервативному и хирургическому лечению, улучшению общего состояния больных, созданию оптимальных условий для рационального протезирования зубов, которое в подавляющем большинстве случаев позволяет в отдаленные сроки обеспечить благоприятные результаты лечения воспалительной и дистрофической патологии пародонта.

136

Рис. 38. Гипсовая модель верхней челюсти с дефектом альвеолярной дуги от 15 до 23 зуба без проникновения в верхнечелюстную пазуху и полость носа (а) и с припасованным каркасом опирающегося протеза (b) (наблюдение Б.К.Костур)

1)дефекты альвеолярной дуги без проникновения в верхнечелюстную пазуху (рис. 38);

2)дефекты альвеолярной дуги с проникновением в верхнечелюстную пазуху (рис. 39);

3)дефекты твердого неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие наальвеолярнуюдугучелюсти (рис. 40);

4)дефекты твердого неба с захватом бокового отдела альвеолярной дуги челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной дуги с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;

5)дефект твердого и мягкого или только мягкого неба (рис. 41);

6)дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти;

7)дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей. Авторы классификации отмечают, что при всех классах дефектов, кроме первого, имеется нарушение герметизации полости рта. При первом классе обыч-

но имеет место ограниченный дефект верхней челюсти, не сообщающийся с верхнечелюстной пазухой и полостью носа. При этом на первый план выступает не обезображивание лица или нарушение функции речи и глотания, а главным образом функция жевания, степень нарушения которой зависит от количества удаленных зубов и их групповой принадлежности.

При дефектах верхней челюсти 2-5-го классов наряду с нарушением акта жевания нарушается речь, так как образуется сообщение полости рта с носоглоткой. Речь больных приобретает гнусавый оттенок или становится невнятной. Существенно нарушается функция глотания.

При дефектах 6-го класса отмечаются более выраженные функциональные нарушения и эстетические недостатки. Обычно выявляются асимметрия лица за счет западения тканей щеки, отек нижнего века (лимфостаз), опущение глазного яблока, нарушение бинокулярного зрения, функций жевания, глотания

137

Рис. 41. Гипсовая модель верхней челюсти с послеоперационным дефектом мягкого неба (2х2см) после удаления злокачественного образования (а), съемный протез на верхнюю челюсть с обтуратором из эластичной пластмассы (b), герметично закрывающий этот дефект. Фагиограмма сокращения мускулатуры дна полости рта во время глотания воды в объеме 15 мл при наличии дефекта в области мягкого неба без протеза во рту (с) и при наличии во рту обтурирующего протеза (d). Наблюдение И.С.Рубинова и Л.В.Горбаневой

и речи. Лишь в случаях сохранения нижнего края и дна глазницы, а также при использовании мышечной пластики путем применения лоскута из височной мышцы удается сохранить бинокулярное зрение.

При полном удалении одной из верхних челюстей, сопровождающемся экзентерациейглазницы, не только нарушаются функции жевания, глотания и речи, но и отсутствует зрение на один глаз, что обусловливает выраженный эстетический дефект лица.

При дефектах 7-го класса возникает полное нарушение жевания, глотания. Существенно страдает речь и сильно выражены нарушения эстетики лица.

138

Таким образом, использование в клинической практике приведенной классификации приобретенных дефектов верхней челюсти Л.В.Горбаневой-Тимо- феевой в модификации Б.К.Костур и В.А.Миняевой позволяет нам во всех случаях не только получить полное представление о клинической картине дефектов верхней челюсти, но и облегчает врачебную тактику и выбор метода ортопедического лечения.

Изготовление зубных протезов больным с дефектами верхней челюсти 1 класса практически не отличается от традиционных методов зубного протезирования. В месте дефекта альвеолярной дуги для профилактики западения губы или щеки располагают базис съемного протеза. По необходимости (при наличии острых костных выступов челюсти и т.п.) базис делают двухслойным с мягкой эластичной подкладкой из пластмасс ПМ-1 или ортосил-М.

В тех случаях, когда протяженность дефекта зубного ряда не превышает 3-4 зубов, можно изготавливать мостовидные протезы, желательно с большим числом опорных зубов (по несколько опорных зубов с каждой стороны дефекта). При этом для повышения эстетичности целесообразно тело мостовидного протеза выполнить с искусственной десной из пластмассы (керамики) розового цвета при обязательном сохранении промывного пространства.

При дефектах верхней челюсти 2-го и 3-го классов обычно изготавливают съемные зубные протезы с обтурирующей частью, которая частично заходит в область дефекта и существенно улучшает фиксацию и стабилизацию съемных протезов.

Отметим, что дефекты, в диаметре не превышающие 10 мм, при получении слепка лучше не тампонировать, а покрывать 1-2 слоями марли, смоченной в антисептическом растворе или воде. При этом диаметр марли должен в 2,5 раза превышать диаметр дефекта верхней челюсти. Для получения слепка лучше использовать эластичные слепочные материалы.

При протезировании больных с дефектами верхней челюсти 2-3-го классов в диаметре более 10 мм, а также дефектов 4-7 классов перед получением слепка необходимо тампонировать дефекты верхней челюсти влажным марлевым тампоном так, чтобы края дефекта на глубину 0,3-0,5 мм оставались открытыми. Это позволит полноценнее создать обтурирующую часть съемного протеза и повысить его функциональные свойства. Сложнее всего бывает создать надежную обтурирующую часть съемного протеза тогда, когда отсутствуют костные стенки, особенно с латеральной стороны дефекта. В таких случаях необходимо проводить функциональное оформление краев базиса протеза с использованием функциональных проб на герметизм. При этом следует не перекрывать базисом устье выводного протока околоушной слюнной железы, что обычно неизбежно приводит к необходимости переделки зубочелюстного протеза, так как использование быстротвердеющих пластмасс в конструкции протезов у таких больных нежелательно.

С целью повышения эффективности фиксации и стабилизации зубочелюстных протезов при дефектах верхней челюсти 1-6-го классов целесообразно использовать литые шинирующие и опорно-удерживающие крепления из кобаль-

139

то-хромового сплава, атакже балочную систему, замковые и телескопические крепления.Выбор фиксирующих приспособлений обычно определяется коли-

чеством исостояниемпародонтасохранившихсяестественныхзубов. А.Ю.Шендеров (1986) с успехом применял в таких случаях обтурирующие протезы верхней челюсти, изготовленные по типу зубодесневой шины с опор- но-удерживающимиэлементами,ввареннымивбазиспротезов.Рациональным видом ортопедической помощи с новообразованиями верхнейчелюсти наэта-

пе хирургического лечения является предложенная А.В.Силиным (1980) ступенчатаяметодиканепосредственногопротезирования.Последняяпредусматривает вначале обеспечение больного операционным протезом, который перекрывает дефект и оставляет свободной раневую поверхность, поддерживает тампоны, защищает ее от инфицирования, а в послеоперационном периоде, спустя 10-12 дней после операции, на этом протезе изготавливают обтурирующую часть по форме образовавшегося дефекта.

Наибольшие сложности в обеспечении надежной фиксации протезов возникают при значительных дефектах твердого неба и полном отсутствии зубов. В таких случаях для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза можно использовать пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протезов к костям лицевого скелета или шире использоватьучастки протезноголожадля обеспечения анатомической ретенции протезa в области дефекта.

Обтурирующую часть в таких зубочелюстных протезах лучше выполнить из эластичной пластмассы, что существенно повышает их функциональную ценность. Имеется положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных дефектах верхней челюсти. Обтурирующая часть и базис разборного протеза соединяются и удерживаются при помощи таблеткообразныхмагнитов [Б.К.Костур и В.А.Миняева, 1985].

Говоря об онкостоматологических больных, следует подчеркнуть, что основные мероприятия по непосредственной и этапной ортопедической реабилитации,их объем вместе со схемой всего лечения должны планироваться в догоспитальном периоде. Одним из элементов подготовки таких больных к оперативным вмешательствам считают изготовление непосредственных этапных конструкций, которые на основе их коррекции в послеоперационном периоде могут служить функциональным протезом на следующем этапе, что обеспечивает условиепреемственности между ними [Д.А.Иванова, 1988].

Необходимость изготовления новых зубных или зубочелюстных протезов у больных с дефектами и деформациями верхней челюсти обычно связана с нарушением их фиксации, ухудшением обтурирующих свойств или проведением очередного хирургического вмешательства (рецидив новообразования, возмещение имеющегося дефекта верхней челюсти хирургическим методом и т.п.).