Учебник (Иорданишвили) - ортопедическая стоматология

121

последней пары антагонирующих зубов, а также в качестве формирующих и замещающих протезов после операций на альвеолярных дугах челюстей. В некоторых случаях иммедиат-протезирование позволяет предупредить обострение хронической патологии височно-нижнечелюстного сустава или уменьшение межальвеолярного расстояния (снижение высоты прикуса) при удалении зубов у больных с дистальным прикусом.

Основными клинико-лабораторными этапами при изготовлении иммедиатпротезовпри пародонтитах и пародонтозе являются: получение слепков и изготовление по ним моделей, сопоставление последних в положении центральной окклюзии с загипсовкой в окклюдатор (артикулятор); подготовка модели (срезание зубов, подлежащих в последующем удалению, а также слоя гипса с альвеолярного отростка с приданием ему округлой формы); моделировка восковой модели базиса протеза с постановкой пластмассовых зубов и установлением кламмеров; замена воска на базисную пластмассу. Затем иммедиат-протез отделывают, шлифуют и полируют.

Подчеркнем, что возможно вначале изготовить и припасовать в полости рта пациента базис протеза с кламмерами, а ко второму посещению (в день удалениязубов) приварить к базису протеза недостающую часть базиса с искусственнымизубами, замещающими возникший дефект зубного ряда.

Следует заметить, что на этапе подготовки модели необходимо срезать зубы, подлежащиеудалению, а также слой гипса (толщиной до 2 мм) с вершины и вестибулярной поверхности альвеолярного отростка и значительно меньший слой гипса с язычной или небной его поверхности. Это обусловливается тем, что после операции удаления зуба наибольшей резорбции и атрофии подвергается именно вестибулярная поверхность альвеолярного отростка и область удаленного зуба. В местах, прилегающих к шейкам естественных зубов, ограничивающих возникающий дефект зубного ряда, гипс срезать не следует, так как в этих местах атрофия альвеолярного отростка незначительна.

При иммедиат-протезировании больных с пародонтитами тяжелой степени наэтапе подготовки модели следует срезать более толстый слой гипса (до 4 мм), что позволит отсрочить выполнение реставраций (прибазировок) такого непосредственного протеза в ближайший период.

К припасовке иммедиат-протезов приступают обычно спустя 20-40 минут после операции удаления зуба. При этом для удаления зубов лучше всего использовать проводниковые анестезии, что в меньшей степени нарушает рельеф тканей протезного ложа, уменьшает послеоперационный отек. Это позволяет существенно сократить время на припасовку и наложение иммедиат-протеза.

Клинические наблюдения показывают, что за время от момента удаления зубов до протезирования проходит перестройка жевательного аппарата, которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы [В.Ю.Миликевич, 1964;Е.С.Левина, 1973; М.В.Росинская, 1973]. После удаления зубов нарушается микроциркуляция крови в пародонте зубов, ограничивающих дефект зубного ряда [Х.А.Каламкаров, 1977; В.Н.Копейкин, 1977, 1979], что обусловливает возникновение воспаления, которое постепенно нарастает, а в дальнейшем по-

124

донта во время препарирования, а в дальнейшем — краем металлокерамической коронки). Авторы считают, что ретракция десны при заболеваниях пародонта абсолютно противопоказана, а при моделировании тела мостовидного протеза необходимо по возможности создавать седловидную его форму, что способствует максимальной разгрузке пародонта опорных зубов и предупреждает отколы керамики.

При применении металлокерамических протезов у больных с патологией пародонта необходимо тщательно выверять окклюзию во всех фазах артикуляции. Перед окончательной фиксацией протезов на зубах следует укреплять их репином не менее чем на 1 мес, что дает возможность предупредить или своевременно устранить осложнения [ХА.Каламкаров, Т.А.Варданян, 1987].

Таблица13

Классификация шинирующих аппаратов (по А.В.Цимбалистову, В.А.Миняевой, Г.П.Фисенко и др., 1990)

126

веол в пределах половины и более, если нет вертикальной подвижности и силовые соотношения пародонта антагонирующих зубов находятся

в динамическом равновесии;

-дистально не ограниченные дефекты и дефекты, которые по своей величине не могут быть устранены несъемными шинирующими протезами;

-съемные конструкции могут сочетаться с несъемными протезами при стабилизации группы зубов или совмещении их с конструкциями по Румпелю.

Показания к использованию несъемных шин:

-необходимость шинирования определенной группы зубов;

-устранение патологической подвижности в трех направлениях;

-создание блоков из определенных групп здоровых зубов для уравновешивания силовых соотношений выносливости пародонта антагонирующих их зубов.

Целесообразно, чтобы шинирующие конструкции или протезы надежно иммобилизировали подвижные зубы, обеспечивали доступ к пораженным тканям пародонта при необходимости выполнения терапевтических и хирургических вмешательств после шинирования, отвечали эстетическим требованиям, не нарушали речи и были несложны в изготовлении.

Временное шинирование естественных зубов показано при их подвижности. Вкомплексномлечениизаболеванийпародонтавременноешинированиепозволяет [Л.П.Ильина,1984]:

-ускорить получение эффекта от консервативного и хирургического лечения и сохранить его на наиболее длительный срок;

-осуществить элементы ортодонтического лечения с шинированием;

-положительно влиять на психоэмоциональное состояние больного, настроить его на успех лечения;

-содействовать более полному проявлению резервных возможностей пародонта;

-обоснованно решить вопрос об удалении подвижных зубов. Продолжительность временного шинирования в среднем составляет от

5-6 сут. до 2-3 мес. В зависимости от сроков временные шины изготавливают из проволоки (стальная, бронзово-алюминиевая — 0,2 мм), пластмассы (норакрил, акрилоксид, протакрил, дуракрил-композиты) или их комбинации. На непродолжительный срок можно шинировать подвижные зубы с помощью стоматологической композиции СК-М [А.К.Иорданишвили и др., 1994].

В практике чаще применяют следующие виды временных шин. Проволочная шина. Проволоку изгибают пополам, фиксируют на крайнем

зубе, затем обводят вокруг каждого шинируемого зуба в виде восьмерки. Чтобы шина лучше держалась, в межзубном промежутке проволоку скручивают.

Пластмассовая шина. Быстротвердеющую пластмассу в тестообразной стадии наносят на зубы (при шинировании нижних передних зубов — на язычную поверхность, верхних — на вестибулярную) в виде сплошной ленты, которую располагают на уровне экватора шинируемых зубов. В процессе полимеризации пластмассу прижимают к зубам, чтобы часть ее через межзубные промежутки

127

Рис. 35. Опирающийся протез с шинирующими элементами на верхнюю челюсть

Рис. 36. Опирающийся протез с шинирующими элементами на нижнюю челюсть

вышла на противоположную сторону зубной дуги, за счет чего и будет фиксироваться шина. Пользоваться пластмассовой шиной можно до 3-6 мес.

Комбинация проволоки и пластмассы — пластмассовая армированная шина— применяется в тех случаях, когда одновременно с шинированием производят исправление положения зубов при вторичных деформациях. Вначале подвижные зубы фиксируют проволокой, а затем последнюю «заливают» пластмассой (композитом). Максимальный срок ношения комбинированной шины— 3 нед.

Временное шинирование особенно целесообразно проводить в условиях работы пародонтологического или стоматологического кабинетов, когда нет возможности изготовления шин в условиях зуботехнической лаборатории.

Постоянное шинирование планируется и проводится одновременно с протезированиемзубов, если имеются дефекты в зубных рядах. Можно использовать

128

Рис. 37. Бюгельный протез с оральным многозвеньевым кламмером и кламмерами Роуча

несъемныезубные протезы приувеличенииякорныхэлементов и снижении нагрузокнаопорныезубы, съемные пластиночныеилиопирающиесязубные протезы с шинирующими элементами (рис. 35, 36), атакже комбинации несъемных и съемных зубных протезов с шинирующими элементами (см. табл. 13). При этом применяют следующие виды стабилизации групп зубов и зубного ряда: сагиттальную, фронтальную, фронтосагиттальную, парасагиттальную, по дуге и по дуге в сочетании с парасагиттальной [В.Ю.Курляндский, 1956]. Наименее эффективными являются шинирование по дуге, парасагиттальное шинирование или их сочетание.

В своей практической работе мы чаще всего изготавливали больным с патологией пародонта следующие виды шин:

Съемная шина по А.Т.Зелинскому изготавливается лабораторным путем и представляет собой комбинацию гнутого многозвеньевого кламмера, охватывающего подвижные зубы, и базиса, который располагается с язычной стороны шинируемых зубов.

Съемная шина И.С.Рубинова изготавливается лабораторным путем и представляет собой базис с проволочными фиксаторами, с помощью которых удается объединить в блок подвижные непараллельно расположенные зубы верхней челюсти.

Шина по Н.И.Колегову. В шинируемых нижних передних зубах создается паз на глубину 2,5-2,8 мм по режущему краю от 43 до 33 включительно. В него погружается металлическая пластинка необходимой длины и толщины, которая после припасовки цементируется.

Шинирующий опирающийся протез по Б.К.Костур-Е.М.Тер-Погосян- Д.Н.Липшицу для иммобилизации подвижных зубов нижней челюсти. Отличается от бюгельного протеза тем, что в этой конструкции отсутствует дуга, а ее

129

роль выполняет утолщенный многозвеньевой литой кламмер. Часто в опирающихся протезах используем кламмер Роуча (рис. 37).

Литаяадгезионнаяшина[Р.А.Гумецкий,А.Е.Завадка,А.О.Лобач]дляшинирования передней группы зубов. Основой шины является литая дуга в форме уплощенного многозвеньевого кламмера дугового протеза, расположенная с оральной поверхности зубов. Опорными элементами шины служат различного вида окклюзионные накладки, для размещения которых используют имеющиеся в зубах фиссуры, пломбы, полости. Для улучшения фиксации шины создают ответвления литой дуги в виде отростков, которые размещают в межзубных пространствах. Шину изготавливают без сошлифовывания твердых тканей зубов или проводят его избирательно. Фиксируется литая шина на композиционные пломбированные материалы. Одним из надежных условий фиксации адгезионных конструкций является электрохимическое травление внутренних поверхностей их опорных элементов, проводимое после окончательной припасовки уже готовых конструкций. Протравленные конструкции должны поступать обратно из лаборатории в клинику в полиэтиленовой упаковке. Вплоть до окончательнойустановки на место протравленные поверхности каркаса не должны ни к чему прикасаться, поскольку любые загрязнения (влага, жир) существенно уменьшают силу сцепления [Р.А.Гумецкий, Б.Н.Залиский, 1990].

Облегчить фиксацию шины и избежать во время ее цементировки затекания композиционного материала на межзубные сосочки позволяет изоляция последних с помощью полосок из алюминиевой фольги, согнутых под углом 90° поотношению к сагиттальной плоскости [Р.А.Гумецкий и соавт., 1986].

В качестве шинирующих эффективно использовать материалы на основе неорганической матрицы — стекловолокна — «GlasSpan» (США), «Fiber Splint» (Швейцария),«Splint-It» (США), которые выполнены из множества тончайших волокон, диаметром 3-5 микрон, сплетенных между собой, а также на основе органической матрицы — полиэтилена — «Ribbond» (США), «Connect» (США). Их применение обеспечивает хороший результат комплексного лечения заболеваний пародонта (АА.Макарьева, З.Э.Золоева, 2001).

Шинированиезубовспомощьюгибкойкерамикиистекловолокна.Скрепление подвижных зубов при пародонтите или пародонтозе целесообразно осуществлять волокнами стеклоткани, наложенными восьмеркой. В тех случаях, когда с вестибулярной стороны стеклоткань заметна, ее можно удалить, оставив

сязычной стороны. Возможно изготавливать шину из пучка стекловолокна

взуботехнической лаборатории на модели с последующей заливкой его композиционнымматериалом. После снятия конструкции с модели и отработки ее

фиксируют в полости рта оптизондом (REPP) к зубам. С помощью таких конструкций можно одновременно с шинированием замещать включенные дефекты зубных рядов протяженностью в один зуб [В.В.Олешко, 1999].

К таким же материалам следует отнести Ribbond (Ribbond, Inc., США), GlasSpan (GlasSpan, Inc., США) и др. Шинирующие конструкции с содержанием волоконных полимерных материалов, в частности риббонда, можно изготавливатьпрямым и косвенным способами. Наиболее часто в практической стома-