Учебник (Иорданишвили) - ортопедическая стоматология

110

Диагностировать феномен Годона следует в состоянии функционального покоя нижней челюсти, когда отсутствует контакт между зубными дугами и четко определяется форма окклюзионной кривой.

Обычно феномен Годона возникает следующим образом. При наличии дефекта зубного ряда зубы, ограничивающие его, наклоняются в сторону дефекта. Зубы другой челюсти, лишившиеся антагонистов, также смещаются в область дефекта, то есть в вертикальном направлении. Зубы верхней челюсти смещаются быстрее, чем нижней, что определяется строением костной ткани челюстей. Если смещающийся зуб имеет побочного антагониста, то смещение может идти не только в вертикальном направлении, но и быть наклонным или с поворотом вокруг своей оси. Чаще отмечается наклон зубов в мезиальном направлении, чтотакже определяется расположением костных балок альвеолярных отростков челюстей.

У больных, страдающих заболеваниями пародонта (пародонтитами), деформации наступают раньше. Хотя, как правило, после возникновения дефектов зубных рядов феномен Годона развивается в первые три года. С возрастом возможность появленияданной вторичнойдеформации сохраняется, что в большей степени определяется часто встречающимися в этом возрасте пародонтитами.

При осмотре больного с феноменом Годона определяют наличие адентии, нарушение окклюзионной кривой, уменьшение или отсутствие пространства между зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти при отсутствии снижения высоты прикуса. Кинематика нижней челюсти нарушена, преобладает шарнирный тип жевательных движений.

Кроме того, в нефункционирующем жевательном звене происходят в основном атрофические процессы: атрофия нервных волокон, что ведет к снижению электровозбудимости пульпы нефункционирующих зубов, у последних же периодонтальная щель. Также идет и структурная перестройка костной ткани альвеолярного отростка с увеличением объема последнего (вакатная гипертрофия), атрофические процессы в краевом пародонте смещенных зубов.

Наличие дефектов зубных рядов обусловливает перегрузку сохранившихся функционирующих зубов. Так, потеря нескольких коренных зубов ведет к перераспределению жевательной нагрузки, и зубы, имеющие антагонистов (передние), начинают выполнять несвойственную им функцию (не только откусывание, но и пережевывание пищи). Причем они будут нести нагрузку как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, что неблагоприятно для пародонта. При таком жевании нижняя челюсть находится в выдвинутом положении, а суставные головки осуществляют движение на суставном бугорке или его скате, что неблагоприятно для всех элементов ВНЧС и вызывает их заболевания (дисфункция, остеоартроз). Аналогичная симптоматика возникает при одноконцевых дефектах зубных рядов. Отметим, что чаще заболевают ВНЧС на балансирующей стороне. При остеоартрозе одного ВНЧС больным следует рекомендовать пережевывать пищу на «здоровой» стороне, а при дисфункциях — на стороне больного сустава. Соответствующие изменения (гипертрофия, атрофия) возникают в моторной части жевательного звена в зависимости от рабочей или балансирующей стороны.

112

В ряде случаев (при чрезмерном резцовом перекрытии) показано использование функционального метода подготовки полости рта к протезированию зубов по И.С.Рубинову (Б.К.Костур, Л.М.Перзашкевич, Е.М.Тер-Погосян).

При зубном протезировании больных с феноменом Годона можно использовать любые конструкции съемных и несъемных зубных протезов, если проведено соответствующее устранение вторичной деформации жевательного аппарата и позволяют клинические условия.

Заключая изложение методов ортопедического лечения больных с деформациями жевательного аппарата, укажем на важность своевременного рационального протезирования таких больных после проведенного ортодонтического лечения или функциональной подготовки полости рта, так как зубные протезы в таких случаях являются не только замещающими, но и ретенционными аппаратами, служащими для профилактики рецидива деформации жевательного аппарата. Следует иметь в виду, что при устранении вышеуказанных деформаций у взрослых не всегда можно добиться желаемого результата, что зависит от возраста больного, вида деформации, степени ее выраженности и т.п. Однако достигнутые результаты ортопедического лечения в процессе подготовки полости рта к протезированию позволяют осуществить более полноценное зубное протезирование, а также восстановить анатомическую и функциональную активность жевательного аппарата.

15. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ И ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

В возникновении и прогрессировании воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта большую роль играют не только общие, но и местные факторы. Одним из последних является функциональная перегрузка пародонта [В.Ю.Курляндский, 1976; А.И.Дойников, 1976; Х.А.Каламкаров, 1981; Л.М.Перзашкевич, 1975; Б.К.Костур, 1984; А.В.Цимбалистов и соавт., 1990 и др.]. По данным Э.Г.Баграмова (1987) и В.М.Шулькова (1989), клинические проявлениятравматической перегрузки зубов встречаются при различной патологиижевательного аппарата у 34-94,6% больных. Именно поэтому успешное лечениепатологии пародонта в современных условиях возможно только при использовании диспансерного наблюдения больных с применением комплекса терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий [В.П.Панчоха, М.К.Драгобецкий, 1982].

По определению ВОЗ, под травматической окклюзией понимают патологию пародонта из-за усиленной прямой или опосредованной нагрузки на зубы. В настоящее время выделяют три варианта травматической окклюзии: первичную, вторичную и комбинированную, в зависимости от факторов, ее обусловивших.

В возникновении первичной травматической перегрузки пародонта повинны аномалии прорезывания и положения зубов, зубных рядов и челюстей, частичнаяпотеря зубов, патологическая стираемость твердых тканей зубов, ошибки зубного протезирования и некачественно изготовленные зубные протезы, форсированное ортодонтическое лечение, парафункции жевательной мускулатуры, вредные привычки и т.п. (В.Н.Копейкин, Р.И.Бабаханов, Т.В.Шарова, О.Ю.Хорева и др.).

Вторичную травматическую окклюзию вызывают как местные (различные заболевания органов и тканей жевательного аппарата), так и общие (гормональные и др.) изменения организма человека. Среди местных причин указывают на заболевания периодонта, пародонта, воспалительные, опухолевые процессы и т.п. Так, например, наличие периапикальных очагов инфекции существенно снижает выносливость «причинных» зубов к нагрузке. Возникающая при этом травматическая окклюзия обусловливается как воспалительной резорбцией тканейальвеолярной дуги челюсти, так и искажением чувствительности периодонта к жевательной нагрузке из-за появления патологического периодонти- то-мускулярного рефлекса. W.N.Williams et all. (1987) установили, что при резорбцииальвеолярных дуг челюстей в среднем на 42% сенсорная чувствительность тканей пародонта уменьшается примерно в 1,5 раза.

Возникновение комбинированной травматической окклюзии обусловлено сочетанием этиологических факторов, характерных для первичной и вторичной травматической окклюзии.

Подчеркнем, что ряд специалистов считают необоснованным разделение травматической окклюзии на первичную и вторичную, так как изменения при

117

Пришлифовывание зубов проводят в одно или несколько посещений, в зависимости от объема вмешательства, что определяется индивидуальными особенностями жевательного аппарата.

Пришлифовывание осуществляют как в статические (центральная, передняя,боковые и задняя окклюзии), так и в динамические фазы (при артикуляции).При прямом и ортогнатическом прикусе избирательное пришлифовывание проводится в полном объеме; при прогеническом и глубоком — в центральной, передней и задней окклюзиях.

Впроцессе окклюзионной реабилитации коронковые части зубов приводят

всоответствие с возрастной физиологической стираемостью их твердых тканей при обязательном сохранении высоты прикуса. Для выполнения последнего требования следует знать, что высоту прикуса удерживают небные бугры верхних моляров и премоляров, щечные бугры нижних моляров и премоляров,

атакже режущие края нижних передних зубов. Щечные бугры верхних боковых зубови язычные бугры нижних боковых зубов (премоляров и моляров), а также

небная поверхность коронок передних верхних зубов определяют направление, скольжения нижней челюсти при ее артикуляции.

Вначале выравнивают окклюзионную плоскость, т.е. устраняют вторичные деформациизубных рядов, препятствующие правильной оценке артикуляционныхдвижений нижней челюсти и диагностированию супраконтактов. При зубоальвеолярном удлинении выдвинутые зубы следует депульпировать и укоротить. В ряде случаев, при выраженной гипертрофии альвеолярного отростка челюстей выдвинувшиеся зубы следует удалить иногда с одновременным выполнением альвеолэктомии. Затем поочередно пришлифовывают бугры зубов, опережающих смыкание челюстей в положении центральной окклюзии (устраняют супраконтакты), передней окклюзии (статическая и динамическая фазы), в боковых окклюзиях (статические и динамические фазы), задней окклюзии (динамическаяфаза).

Как правило, пришлифовывают небные поверхности верхних передних зубов и режущие края нижних зубов, а также щечные бугры верхних зубов и язычные бугры нижних. Это предупреждает снижение высоты прикуса.

Контроль за пришлифовыванием осуществляют по диагностическим моделям, окклюдограммам, а также при помощи двусторонней копировальной бумаги (желательно трехцветной, каждый цвет для определенного вида окклюзии). Зубы пришлифовывают с помощью алмазных боров, алмазных и карборундовых фасонных головок средней зернистости, лавсановых или водостойких бумажных дисков, резиновых полиров, щеток и абразивной пасты. Завершают пришлифовывание зубов покрытием их фтор-лаком.

В зависимости от объема работы по выполнению окклюзионной реабилитации до ее завершения количество посещений может колебаться до семи и более. При этом на одну процедуру необходимо отвести не менее 15-20 мин.

Оптимальной считается такая окклюзионная реабилитация, после проведения которой на рабочей стороне зубных рядов имеется одноименный бугорковый,а на балансирующей — равномерный контакт или отсутствие контакта.

118

Грамотно выполненное избирательное пришлифовывание зубов позволяет снизить интенсивность воспалительной реакции в тканях пародонта, уменьшить степень подвижности зубов и нагрузку на них, способствует оптимизации регенерации костной ткани в области альвеолярных дуг челюстей и подвижных зубов, а также улучшает внешний вид пациента, облегчает жевание и речевую функцию.

Непосредственные и отдаленные результаты использования избирательного пришлифовывания зубов в комплексном лечении болезней пародонта показывают, что, как правило, больные отмечают чувство облегчения, удобства при жевании и более плотный контакт между зубными рядами, исчезают имевшиеся у части из них привычные парафункциональные движения нижней челюсти со смещением в сторону. Полностью исчезают или значительно уменьшаются воспалительные процессы и патологическая подвижность отдельных зубов. При рентгенологическом исследовании констатируется стабилизация процесса резорбции костной ткани альвеолярного отростка у большинства больных. При этом лучшие результаты лечения отмечаются у больных моложе 30 лет [И.И.Постолаки, И.М.Шептелич, 1987].

Ортодонтическоелечениеубольныхсзаболеваниямипародонтаосуществляют

сучетом:

-степени атрофии лунок смещенных зубов;

-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов;

-степени наклона зубов;

-состояния пародонта зубов, их подвижности;

-характера прикуса, имеющегося снижения высоты прикуса («раздавленный прикус»).

Ортодонтическое лечение патологии прикуса при пародонтите следует проводить осторожно, после ликвидации воспалительных изменений в краевом пародонте с помощью консервативного лечения и только в случаях, когда нарушения прикуса обусловлены смещениями нижней челюсти или деформациями зубных рядов [Э.Г.Баграмов, 1983].

Обычноортодонтическомулечениюподлежат:

1.вторичныедеформации:а)тремыидиастемы, обусловленныесмещением зубов; б) снижение межальвеолярной высоты, осложненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным смещением нижней челюсти; в) феномен Годона;

2.зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус; б) прогения, осложненная уменьшением межальвеолярной высоты; в) глубокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов [В.Н.Копейкин, 1977].

Перемещать зубы можно лишь тогда, когда у врача-ортодонта (ортопеда) имеется уверенность, что в новом положении эти зубы будут воспринимать жевательные нагрузки в более благоприятных условиях и возможность шинирования таких зубов после ортодонтического лечения сохранится.

Наиболее эффективными ортодонтическими аппаратами в таких случаях считают съемные конструкции, так как они наиболее полно отвечают анато- мо-физиологическим особенностям пораженных тканей пародонта и гигиенич-

119

ны.В таких случаях требуется применение слабых сил [Д.А.Калвелис, 1964], так как процессы репаративного остеогенеза (костной перестройки) в пародонте не выражены, а литические процессы не должны преобладать.

Чаще используют съемные аппараты с вестибулярными дугами и рукообразнымипружинами, а также ортодонтические пластинки с винтами, которые необходимо активировать один раз в две недели. При этом при перемещении зубов сила ортодонтического аппарата не должна превышать 50-100 г.

При протруссии верхних передних зубов и наличии диастем и трем достаточно применения ортодонтической пластинки с вестибулярной ретракционной дугойпри активировании последней один раз в две недели. Как правило, перемещение передних зубов в правильное положение происходит за 3,5-4,5 месяца.

При выраженной скученности передних зубов возможно удаление некоторых из них (первые премоляры, реже — нижние резцы) с последующей нормализациейположения остальных оставшихся передних зубов.

При глубоком резцовом перекрытии и отсутствии вправленных патологических измененийвтканяхпародонтавозможноприменениеаппаратаБрюкляили М.П.Малышевой (1997), где вместо ретракционной дуги в базис аппарата введены два крючка с таким расчетом, чтобы их изгиб был на одном уровне (рис. 33). На них надевается резиновая петля, от давления которой нижние зубы перемещаются в язычном направлении. За счет постоянного давления резиновой петли

Рис.33. Ортодонтические аппараты Брюкля и М.П.Малышевой: слева — вид спереди, справа — вид сбоку