Учебник (Ибрагимов) - зубопротезная техника

Если абсолютная мышечная сила имеет индивидуальные характеристики, то жевательное давление в области различных групп зубов варьирует в зависимости от выполняемой ими функции. С помощью гнатодинамометра (аппарата для измерения силы давления) установлено, что у различных зубов верхней и нижней челюстей средние величины жевательного давления в килограммах одинаковы. В табл. 4.1 представлены данные Габера о величине жевательного давления, которое могут воспринять различные группы зубов.

Таблица 4.1. Величина жевательного давления различных групп зубов (по Габеру)

Приведенные цифры не постоянны, поскольку возможности зубов

воспринимать жевательное давление меняются в зависимости от многих факторов: общего состояния организма, времени проведения испытания, характера пищи и др.

4.3.Жевательная эффективность

Впрактике ортопедической стоматологии для рационального конструирования зубных протезов важно знать функциональное состояние зубов и тканей пародонта, их выносливость к жевательному давлению. Наиболее простым методом оценки жевательной эффективности зубных рядов является статический метод Н.И. Агапова. Каждый зуб (по Агапову) имеет коэффициент жевательной эффективности в процентах (100% — 28 зубов без учета третьих моляров; табл. 4.2). При отсутствии зубов из 100% вычитается коэффициент утраченного зуба и его антагониста.

Таблица 4.2. Жевательная эффективность зубов в процентах (по Агапову)

Недостаток метода Н.И. Агапова в том, что он не учитывает состояние тканей пародонта. Функциональные возможности зубов можно определить специальными электрофизиологическими методами (реопародентография, допплерография лазерная или ультразвук, эхоостеометрия и др.).

На основании данных Габера, методов зондирования зубо-десневой бороздки и рентгенологического исследования профессор В.Ю. Курляндский предложил удобный для практики метод графической записи состояния жевательной эффективности зубных рядов с учетом состояния пародонта сохранившихся зубов — одонтопародонтограмму. В зависимости от степени атрофии лунки зуба (норма, на 1/4, на 1/2, на 3/4 и более) определяют коэффициент выносливости (жевательной эффективности) каждого зуба. Коэффициенты зубов, планируемых под опору протеза, суммируются и сопоставляются с данными антагонистов для достижения «силового равновесия». В норме по Курляндскому коэффициенты выносливости пародонта к нагрузке распределены следующим образом.

4.4. Классификация дефектов зубных рядов

Отсутствие от 1 до 13 зубов в зубном ряду называется частичным дефектом зубного ряда. Предложены различные классификации дефектов зубных рядов. Большое признание получила классификация Кеннеди (рис. 4.1), в которой, в зависимости от локализации дефекта в зубном ряду, различают 4 класса.

Рис. 4.1. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди (пояснения в тексте)

I класс по Кеннеди характеризуется двусторонними концевыми дефектами зубного ряда.

II класс — односторонним концевым дефектом.

III класс — включенным дефектом в боковых отделах зубного ряда.

IV класс — включенным дефектом в переднем отделе зубного ряда. Автор исходил из соображений конструктивных возможностей выбора зубного протеза. По числу дополнительных включенных дефектов определяется подкласс в классе.

Предложены классификации по числу сохранившихся антагонирующих зубов в различных функциональных группах: передней, правой и левой боковых; по сочетанию дефектов на верхней и нижней челюстях с одной или обеих сторон и др.

Некоторые авторы выделяют в отдельный класс зубные ряды с одиночно стоящими зубами.

Однако предложенные классификации отражают лишь количество отсутствующих зубов и локализацию дефекта зубного ряда, что недостаточно для выбора конструкции будущего протеза.

4.5. Виды зубных протезов

В арсенале современной ортопедической стоматологии имеется значительное количество различных конструкций зубных протезов (рис. 4.2). В зависимости от способа фиксации, конструкционного материала, величины дефекта зубного ряда, распределения жевательной нагрузки, времени изготовления после удаления зубов различают съемные и несъемные зубные протезы.

Рис. 4.2. Виды зубных протезов и ортопедических аппаратов

Несъемные зубные протезы используют при ортопедическом лечении дефектов твердых тканей отдельных зубов: вкладки (рис. 4.3, рис. 4.11), полукоронки, виниры (рис. 4.5), одиночные коронки, штифтовые зубы — и зубных рядов (мостовидные протезы), а также в качестве опорных элементов для съемных конструкций и при шинировании подвижных зубов.

Рис. 4.3. Золотая вкладка

Рис. 4.8. Оксидциркониевые абатменты с винтовой фиксацией на имплантатах на разборной модели

Рис. 4.9. Металлокерамические коронки на премоляры и литой металлический каркас до облицовки керамикой на моляр

Рис. 4.10. Цельнолитой металлокомпозитный мостовидный протез. На опорной коронке премоляра в качестве образца облицована только дистальная половина вестибулярной поверхности

Рис. 4.11. Штифтовые вкладки со сферическими патрицами на модели В последние годы разработан новый вид несъемного

зубного протеза — адгезивный мостовидный протез (см. рис. 4.6). По сравнению с традиционными металлокерамическими протезами, которые требуют препарирования 40–60% твердых тканей зуба, для адгезивных мостовидных протезов необходимо сошлифовывать только 10% эмали.

Рис. 4.12. Металлокерамический мостовидный протез с аттачменом, отфрезерованным опорным уступом и интерлоком.

В качестве опорных элементов адгезивного мостовидного протеза используют видоизмененные элементы опорноудерживающих кламмеров, фиксируемых на зубах адгезивными композитами. Дальнейшее развитие таких протезов связывают с улучшением различных механизмов дополнительной обработки каркаса с целью увеличения силы адгезии композита, а также модификации композитов, адаптированных к данной технологии.

Адгезивный мостовидный протез — это новый вид несъемных протезов. Тщательное соблюдение технологии

изготовления — обязательное условие дальнейшего применения этих протезов. При выборе конструкции протеза следует изучить диагностические модели, что позволяет определить окклюзионные соотношения зубных рядов, наличие межзубного пространства, необходимого для расположения опорных элементов. Для этого проводят общую экваторную линию, после анализа ее расположения определяют зоны препарирования эмали.

Препарирование включает в себя следующие этапы:

создание параллельности апроксимальных и оральных поверхностей опорных зубов цилиндрическим алмазным бором;

нанесение нескольких углублений в апроксимальных областях опорных зубов, параллельных движению каркаса при его фиксации;

препарирование окклюзионной поверхности жевательных зубов для расположения накладок.

Рисунок каркаса адгезивного мостовидного протеза с диагностической модели переносят на рабочую модель. При моделировании опорных элементов следует обратить внимание на то, чтобы каркас точно повторял границы опорных элементов адгезивного мостовидного протеза. При паковке воскового каркаса необходимо соблюдать осторожность ввиду легкости его деформации. В исключительных случаях моделировку каркаса можно проводить на огнеупорной модели.

Основная проблема при использовании адгезивных мостовидных протезов — это постоянство соединения металл–композит–эмаль. Для увеличения силы адгезии между этими элементами необходима дополнительная обработка соединяющихся поверхностей.

Несъемные конструкции зубных протезов в процессе выполнения функции воспринимают жевательную нагрузку, которую в дальнейшем передают опорным зубам. Поэтому они более физиологичны и адаптация к ним происходит быстрее, чем к съемным протезам.

В последние десятилетия в практике отечественной и зарубежной стоматологии используют зубные протезы (съемные и несъемные) с опорой на внутрикостные имплантаты для замещения частичных и полных дефектов зубных рядов. Протез на имплантатах восстанавливает зубочелюстно-лицевую систему и функции жевания, глотания, речи (см. рис. 4.8).

Несъемные зубные протезы, изготовленные с использованием имплантатов в качестве опорных элементов, имеют определенные особенности: внутрикостный имплантат лишен периодонта, у него нет присущей зубу естественной микроподвижности, отсутствует периодонтальная чувствительность к жевательной нагрузке.

Имплантат, введенный в альвеолярную кость, выполняет замещающую и опорную функцию. При изготовлении зубных протезов с опорой на имплантатах учитывается тип жевания пациента. При раздавливающем типе жевания моделируют бугорки и борозды, фиссуры, при размалывающем — бугорки моделируют невыраженными. Соотношение высоты экстра- и интраальвеолярных частей имплантата устанавливается 1/1, протез должен передавать нагрузку на имплантат близко к его вертикальной оси. Жевательная поверхность на имплантате не должна превышать таковую у премоляров.

Широкое применение получили съемные пластиночные и дуговые протезы. Съемные пластиночные зубные протезы

могут быть использованы при частичном и полном отсутствии зубов (рис. 4.13–4.20). Съемные пластиночные и бюгельные протезы, используемые при частичных дефектах зубных рядов, передают жевательное давление частично или полностью на слизистую оболочку и костную ткань альвеолярного отростка. Сроки адаптации к этим видам зубных протезов более продолжительны, чем к несъемным конструкциям.

Рис. 4.13. Индивидуальные ложки из светоотверждаемой пластмассы и рабочие модели беззубых челюстей

Рис. 4.14. Съемный пластиночный протез с удерживающими кламмерами (а); каркас

цельнолитого бюгельного протеза с опорноудерживающими кламмерами (б)

Рис. 4.15. Восковая моделировка цельнолитого каркаса бюгельного протеза на огнеупорной модели (а); литой каркас на рабочей модели из супергипса (б)

Рис. 4.16. Бюгельный протез для верхней челюсти с замковой фиксацией. Левая седловидная часть каркаса в качестве образца не облицована пластмассой

Рис. 4.20. Матрица замкового крепления бюгельного протеза

Съемные и несъемные зубные протезы различают:

по характеру конструкционного материала (металлические, пластмассовые, керамические, комбинированные: металлокерамические и металлопластмассовые) (рис. 4.21, 4.22);

технологии их изготовления (цельнолитые, паяные фрезерованные);

по срокам изготовления и наложения после удаления зубов (непосредственные, ближайшие, отдаленные).

Рис. 4.21. Модель верхней челюсти, подготовленная к протезированию несъемными протезами и бюгельным протезом. В зубе 11 укреплена

металлическая культевая вкладка со штифтом. В зубе 24 на дистальной поверхности укреплена металлическая вкладка с матрицей замкового крепления

Рис. 4.22. Модель верхней челюсти с несъемными протезами: металлокомпозитная коронка на зубе 17; металлокерамический мостовидный протез 13–11; адгезионный мостовидный металлокомпозитный протез 21–23; золотая вкладка в зубе 27; бюгельный протез с комбинированной системой фиксации и нёбной пластинкой

Ортодонтические аппараты могут быть съемными и несъемными, металлическими и пластмассовыми и т.д. (см. рис. 17.1–17.13).

По механизму передачи жевательного давления протезы подразделяют на:

физиологические, передающие нагрузку на пародонт опорных зубов (все виды несъемных протезов);нефизиологические, передающие нагрузку на подлежащую слизистую оболочку и кость (пластиночные

протезы, протезы на имплантатах);полуфизиологические, передающие нагрузку частично на пародонт опорных зубов, частично —

на слизистую оболочку и кость (бюгельные протезы).