Учебник (Ибрагимов) - зубопротезная техника

Глава 19. Первая доврачебная медицинская помощь при экстренных ситуациях

Зубной техник должен уметь оказать первую доврачебную помощь при экстренных ситуациях (травма, кровотечение, переломы, приступы сердечно-сосудистых заболеваний, анафилактический шок, кома, острая дыхательная недостаточность, гипогликемия и др.) на улице и на работе. Знание симптомов и объективных признаков наиболее часто встречающихся общесоматических заболеваний может помочь пациенту до приезда скорой помощи.

Гипертонический криз — это внезапное и значительное повышение артериального давления с клиническими проявлениями нарушений жизненно важных органов: сердца и головного мозга. Пациенты жалуются на головную боль, ощущение жара, нарушение зрения, туман перед глазами, слабость, головокружение, «мушки» перед глазами, онемение языка, кожи лица, рук.

Объективно — гиперемия кожных покровов лица, пятна гиперемии на теле, кожные покровы влажные, выраженное возбуждение, страх. Повышенное артериальное давление, главным образом систолическое давление. В связи с тем, что острый гипертонический криз может осложниться инсультом или отеком легких, необходимо дать больному сосудорасширяющий препарат нитроглицерин под язык и ненаркотические обезболивающие препараты и срочно вызвать скорую помощь.

Обморок, или синкопе, — приступ кратковременной утраты сознания, обусловленный временным снижением мозгового кровотока. Обморок развивается внезапно, непродолжителен и обратим. Причинами обморока являются различные нейрогенные ситуации, такие как психоэмоциональное напряжение, страх, волнение, голодание, долгое пребывание в душном помещении. Факторами риска развития обморочных состояний могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся снижением сердечного выброса, — нарушения ритма сердца (бради- и тахиаритмии), стенозы аорты или легочных артерий, инфаркты миокарда, приступы стенокардии, анемии, заболевания органов дыхания. Все эти заболевания способствуют развитию различных видов гипоксии. Обморочные состояния могут возникнуть как результат рефлекторных влияний (симптоматические обмороки) при заболеваниях желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки, при гипертонической болезни и атеросклерозе. Одной из причин обморока может быть гипервентиляция, возникающая при страхе, эмоциональном напряжении или при ассоциациях с неприятными ощущениями. При этом основным механизмом обморока является спазм сосудов головного мозга, обусловленный гипокапнией. Факторами развития обморока также являются ортостатические причины: длительное стояние или быстрое вставание.

Вазовагальные обмороки провоцируются волнением (в этом случае они чаще развиваются в душном, переполненном людьми помещении), страхом, переутомлением, травмой или болью. Постуральный нейрокардиогенный (ортостатический) обморок возникает при быстром изменении положения тела (быстрое вставание), особенно если у пациента имеется гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови при кровопотере, недостатке приема жидкости — при острых воспалительных процессах в челюстно-лицевой области), при беременности, при применении гипотензивных средств, диуретиков.

Стенокаротидный обморок может возникнуть при резком повороте головы, сдавлении синокаротидной зоны тугим воротничком и т.д. Этот вид обморока особенно характерен для пожилых людей с выраженными атеросклеротическими изменениями мозговых сосудов. Основным механизмом этого вида обморока является повышение тонуса n. vagus при раздражении механоили барорецепторов синокаротидной зоны, желудочнокишечного тракта, мочеполовой сферы. По механизмам развития обморока различают еще кардиогенные, возникающие на фоне аритмий или обструктивных заболеваний, препятствующих сердечному выбросу (аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, легочная гипертензия).

Цереброваскулярные обмороки обусловлены поражением интраили экстракраниальных сосудов. Такие обмороки возникают при сужении сонных артерий атеросклеротическими бляшками. При сдавлении вертебральных артерий синкопальные состояния развиваются при резком разгибании головы — «синдром Сикстинской капеллы».

Объективно — бледность кожных покровов, потливость, снижение артериального давления, слабый пульс, тахикардия или брадикардия, дыхание редкое и поверхностное, расширение зрачков со снижением их реакции на свет, потеря сознания. Иногда могут возникнуть тонико-клонические судороги и непроизвольное мочеиспускание.

Лечение. Для выведения пациента из обморочного состояния следует уложить его в горизонтальное положение с опущенным головным концом и приподнятыми ногами, ослабить пояс, расстегнуть верхние пуговицы рубашки,

дать вдохнуть пары нашатырного спирта от ваты, расположенной не ближе 2 см от лица больного. Если у пациента была рвота, его не следует класть на спину, так как это способствует аспирации рвотных масс. В таком случае пациента следует положить на правый бок и удалить рвотные массы из полости рта. Если пациент находится в бессознательном состоянии более 1–2 мин, надо срочно вызвать реанимационную бригаду скорой помощи.

Анафилактический шок. Анафилактический шок — это иммунная реакция немедленного типа, развивающаяся при повторном введении в организм аллергена. Реакция развивается очень быстро, в среднем в течение 30 мин.

Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. При этом на общую картину и тяжесть течения анафилактического шока вид аллергена не влияет.

Объективно. Клиническая картина анафилактического шока может проявляться с преимущественным поражением тех или иных систем и соответствующей симптоматикой. Если поражается сердечно-сосудистая система, то на первый план выходит артериальная гипотония, обусловленная коллапсом сосудов. Коллапс возникает

в результате действия ряда вазодилататоров, выделяющихся при аллергических реакциях и, тем более, при анафилактическом шоке. Расширение сосудов является главным патофизиологическим механизмом нарушения кровообращения при анафилактическом шоке.

Если преимущественно поражается дыхательная система, то возникают симптомы затруднения дыхания из-за раздражения слизистой оболочки бронхов и голосовых связок отечной жидкостью. При этом наиболее тяжелые осложнения связаны с бронхо- и ларингоспазмом, может быть кашель, чиханье, отек типа Квинке, который может привести к асфиксии.

При анафилактическом шоке симптоматика может быть связана с преимущественным поражением желудочнокишечного тракта. Основными симптомами в этом случае являются острые боли в эпигастральной области, симулирующие состояние, характерное для «острого живота» при перитоните, острой кишечной непроходимости, прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Возможность постановки неправильного диагноза очень высока, если у пациента сопутствующий острый гастрит или язвенная болезнь желудка, что может привести к неправильному планированию и лечению анафилактического шока.

Доврачебная экстренная помощь. Срочно вызвать реанимационную бригаду скорой помощи.

После этого в первую очередь срочно нужно принять меры по предупреждению асфиксии в связи с западением корня языка и аспирацией рвотных масс. Для этого больного надо уложить горизонтально, повернув голову в сторону, и вытащить изо рта съемные конструкции зубных протезов. Нижняя челюсть должна поддерживаться выдвинутой вперед и вверх в положении для предупреждения смещения корня языка.

Острая дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность — состояние, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови либо оно достигается за счет

увеличенной работы аппарата внешнего дыхания. Предрасполагающими факторами развития острой дыхательной недостаточности являются хронические обструктивные заболевания легких: бронхиальная астма, курение, легочная артериальная гипертензия при сердечной недостаточности, клапанная недостаточность и др.

Аспирация — это попадание инородных тел в дыхательные пути с обструкцией дыхательных путей.

В стоматологической практике острая дыхательная недостаточность может развиться при аспирации, т.е. при перекрывании гортани слюной, кровью, осколками зуба, коронкой зуба и другими инородными телами. По мере продолжительности нарушения проходимости дыхательных путей в клинической картине могут нарастать цианоз кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение сознания вплоть до комы.

Объективно. При обструкции легкой степени человек может ответить на вопрос «вы поперхнулись?», тяжело дышит или дышит хрипло, кашляет, производит беззвучные попытки откашляться, а при тяжелой степени человек старается, но не может кашлять и начинает терять сознание.

Доврачебная экстренная помощь. При обструкции с сохранением сознания пострадавшего необходимо выполнить 5 ударов по спине. Для этого надо взять пострадавшего сбоку и несколько сзади и, поддерживая пострадавшего одной рукой за грудь, второй рукой наклонить его вперед, так, чтобы, когда инородное тело сместится, оно выпало бы изо рта, а не опустилось глубже в дыхательные пути. После этого нанести до пяти резких ударов основанием ладони в область между лопатками и после каждого удара проверить, не освободились ли дыхательные пути.

Если эти пять ударов по спине оказались неэффективными, необходимо выполнить 5 толчков в область живота (прием Геймлиха). Для этого нужно встать сзади от пострадавшего и обхватить его на уровне верхней части живота обеими руками. Затем сжать руку в кулак и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины. После этого обхватить кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх несколько раз.

Если пострадавший теряет сознание и не удается устранить обструкцию, нужно аккуратно положить его на пол, вызвать скорую медицинскую помощь и начать компрессии грудной клетки и при каждом открывании дыхательных путей проверять ротовую полость на предмет наличия инородного тела, вытолкнутого из дыхательных путей.

Переломы. По происхождению переломы подразделяются на: травматические, возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную, нормальную кость, и патологические, происходящие в измененной каким-либо патологическим процессом кости при сравнительно небольшой травме, от неловкого движения тела, силой тяжести своего тела при упоре на руку или ногу или спонтанно. Все травматические переломы разделяют на закрытые, при которых не нарушена целость кожи или слизистых оболочек, и открытые, сопровождающиеся их повреждением.

Переломы могут быть полные и неполные. К неполным переломам относятся надломы, если плоскость излома распространяется не более чем на 1/2 диаметра трубчатой кости, и трещины, если излом более 1/2 диаметра кости.

Полные переломы по положению костных отломков относительно друг друга бывают со смещением и без смещения.

Полные переломы без смещения встречаются практически исключительно в детском возрасте. Это так называемые поднадкостничные переломы (сломанная кость остается покрытой надкостницей, целостность которой не нарушена). Характерными для данного возраста являются надломы по типу «зеленой веточки» (кость слегка

согнута; на выпуклой стороне есть надлом, а на вогнутой сохраняется нормальная структура кости). Особенность этих повреждений связана с гибкостью и эластичностью костей у детей, а также с большей, чем у взрослых, толщиной надкостницы. Внутрисуставные переломы могут сочетаться с вывихами и подвывихами. Такие повреждения называют переломовывихами.

Вывихи — стойкое изменение правильных анатомических взаимоотношений (конгруэнтности) суставных поверхностей, сопровождающееся нарушением функции пораженного сустава.

Диагностика. Признаки переломов можно разделить на достоверные и косвенные. К косвенным

(вероятным) признакам относятся: боль, отек (припухлость), нарушение функции конечности. К достоверным признакам относятся: при открытых переломах — костные отломки в ране; деформация конечности, укорочение ее длины (реже — удлинение), костный хруст (крепитация), патологическая подвижность. Боль, постоянный субъективный признак перелома и вывиха, возникает в месте повреждения, усиливается при движении. Припухлость появляется вследствие травматического отека тканей, кровоизлияния. Нарушение функции

конечности проявляется отсутствием, реже ограничением, активных движений. Пассивные движения вызывают резкую болезненность, так же как и самостоятельные (активные) попытки совершить движение. При открытых переломах обязательно наличие раны, кровотечения (часто — артериального). В ране обнаруживаются отломки костей. При переломах со смещением, вывихах возникает деформация конечности, ее укорочение (реже удлинение). Патологическая подвижность и костный хруст являются достоверными признаками перелома, но вследствие значительной дополнительной травматизации тканей специально проверять их не следует.

Первая помощь при переломах. Первая помощь при закрытых переломах заключается в обезболивании и иммобилизации и вызове скорой помощи. Обезболивание можно обеспечить приемом анальгетиков, местным

применением холода и созданием покоя поврежденной конечности. Из анальгетиков лучше использовать анальгин 1–2 таблетки из индивидуальной аптечки водителя или попросить у проезжающих мимо граждан или водителя (для взрослых и детей старше 12 лет). Таблетки лучше измельчить и дать в виде порошка. В этом случае обезболивающий эффект наступит через 10–20 мин. Перед применением лекарственного средства необходимо выяснить, нет ли у пострадавшего непереносимости каких-либо препаратов. Если таковая имеется, то медикаментов не давать.

Иммобилизация — создание неподвижности части тела, конечности.

Для создания неподвижности необходимо зафиксировать два сустава: выше и ниже перелома. При переломе плечевой и бедренной кости фиксируют три сустава (при переломе плечевой кости — лучезапястный, локтевой, плечевой суставы; при переломе бедренной кости — голеностопный, коленный, тазобедренный суставы). При закрытых переломах конечности придают физиологически правильное положение. Для верхней конечности — это угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Для нижней конечности — угол 90° в голеностопном суставе, легкое сгибание в коленном суставе (угол 165–170°). Транспортную шину (лестничную шину Крамера и деревянную шину Дитерихса), а также импровизированные шины из подручного материала (доски, палки, лыжи и т.д.) не накладывают на голое тело, а накладывают поверх одежды, чтобы шиной не травмировать кожу тела. Наоборот, под костные выступы дополнительно подкладывают мягкую ткань. Одежду

снимают, только когда есть необходимость осмотреть место повреждения. В условиях города, когда Скорая помощь прибудет через несколько минут, поврежденной конечности необходимо обеспечить покой и приложить холод. Иммобилизацию проведут медицинские работники после инъекции обезболивающего лекарственного средства.

Иммобилизация при переломе ключицы. При переломе ключицы руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом, подвешивают на косынке и фиксируют бинтовой повязкой (иным материалом) к туловищу.

Иммобилизация при переломе плечевой кости. При закрытом переломе плечевой кости необходимо зафиксировать три сустава: лучезапястный, локтевой, плечевой. В этом случае транспортная шина идет от здорового плеча к плечевому суставу на стороне повреждения, далее по наружной поверхности плеча,

предплечья до фаланг пальцев. Рука находится в физиологически правильном положении: угол 90° в локтевом суставе, ладонь обращена к туловищу, пальцы полусогнуты. Моделируют шину на себе или здоровой конечности пострадавшего. Под шину прокладывается ткань, под костные выступы дополнительно мягкая подкладка. Главное условие, чтобы шина была надежно фиксирована, иначе она не будет полезной, а может нанести серьезный вред вплоть до перехода закрытого перелома в открытый. После наложения шины рука

подвешивается на косынке и дополнительно прибинтовывается к туловищу. При отсутствии транспортных шин при переломах костей верхней конечности можно использовать подручный материал: доски, фанеру, палки и т.д.; при их отсутствии руку можно прибинтовать к туловищу

(рис. 19.1).

Рис. 19.1. Иммобилизация конечностей при переломе плечевой кости: 1–4 — последовательность иммобилизации бинтом

Первая помощь при переломе бедренной кости. При переломе бедренной кости необходимо зафиксировать три сустава — тазобедренный, коленный, голеностопный.

наружной и внутренней шины соответствуют аналогичным частям шины Дитерихса.

Из транспортных шин наиболее удобной для иммобилизации является специализированная шина Дитерихса. Для иммобилизации можно использовать лестничные шины Крамера. Положения

При отсутствии специализированных шин можно использовать подручный материал: палки, доски, лыжи и т.д., а при отсутствии материалов для иммобилизации можно провести аутоиммобилизацию: прибинтовать поврежденную ногу к здоровой и вызвать скорую помощь (рис. 19.2). Рис. 19.2. Иммобилизация конечностей при переломах

Первая помощь при кровотечениях. Кровотечение — это истечение крови из сосудов, наступающее чаще всего в результате их повреждения. Кровотечение бывает травматическое и нетравматическое. Травматическое кровотечение — это кровотечение, возникающее при травматическом повреждении сосудов. Травматическое кровотечение является одним из основных признаков каждой раны. Такое кровотечение возникает при ударе острым предметом или при ударе об острый предмет, при разрезе, при уколе, когда нарушают стенки сосудов, в результате чего из них вытекает кровь. Кровотечение может также возникнуть и при разъедании сосуда болезненным очагом (туберкулезным, раковым, язвенным). Таким образом, возникает нетравматическое кровотечение.

Первой задачей при обработке любой значительно кровоточащей раны является остановка кровотечения. Действовать при этом следует быстро и целенаправленно, так как значительная потеря крови при травме обессиливает пострадавшего и даже представляет собой угрозу для его жизни. Если удастся предотвратить большую кровопотерю, то это намного облегчит обработку раны и специальное лечение пострадавшего, уменьшит последствия травмы и ранения.

Первая помощь при капиллярном и венозном кровотечении. При капиллярном кровотечении потеря крови сравнительно небольшая. Такое кровотечение можно быстро остановить, наложив на кровоточащий участок чистую марлю. Поверх марли кладут слой ваты и рану перевязывают. Если в распоряжении нет ни марли, ни бинта, то кровоточащее место можно перевязать чистым носовым платком. Накладывать прямо на рану мохнатую ткань нельзя, так как на ее ворсинках находится большое количество бактерий, которые вызывают заражение раны.

По этой же причине непосредственно на открытую рану нельзя накладывать и вату.

Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови, является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденные ранами места. Проникший в сосуд воздух может затем попасть и в сердце. В таких случаях возникает смертельное состояние — воздушная эмболия.

Венозное кровотечение лучше всего останавливается давящей повязкой. На кровоточащий участок накладывают чистую марлю, поверх нее неразвернутый бинт или сложенную в несколько раз марлю, в крайнем случае — сложенный чистый носовой платок. Примененные подобным образом средства действуют в качестве давящего фактора, который прижимает зияющие концы поврежденных сосудов. При прижатии бинтом такого давящего предмета к ране просветы сосудов сдавливаются, и кровотечение прекращается.

В том случае, если у вас нет под рукой давящей повязки, причем пострадавший сильно кровоточит из поврежденной вены, то кровоточащее место надо сразу же прижать пальцами. При кровотечении из вены

верхней конечности в некоторых случаях достаточно просто поднять вверх руку. В обоих случаях после этого на рану следует наложить давящую повязку (рис. 19.3).

Рис. 19.3. Наложение повязки при венозном кровотечении

Первая помощь при артериальном кровотечении. Артериальное кровотечение является самым опасным из всех видов кровотечений, так как при нем кровь выходит под большим давлением и может быстро наступить полное обескровливание пострадавшего.

При повреждении артерии кровотечение быстрое, поэтому медлить нельзя. Бегло оценив состояние пострадавшего, нужно принять меры для временной остановки крови. Сначала артерию пережимают пальцем, для этого используют определенные точки.

Сначала проводим осмотр. Он должен быть внимательный (обзорный и подробный), чтобы не пропустить явные признаки патологии: кровотечение, отсутствие сознания, деформация скелета, ампутация частей тела, боль и др. Осмотр не должен ухудшить состояние пострадавшего: провести быстро, в щадящем режиме, с минимальными физическими затратами для пострадавшего (энергия, кислород). Осмотр должен помочь пострадавшему:

успокоить, вселить надежду, говорить ему «не все так плохо», «все будет хорошо» и т.д.

При оказании первой доврачебной помощи при артериальном кровотечении необходимо остановить кровь давящей повязкой или пальцами рук. Для этого нужно выполнить временную остановку кровотечения. Первоначально необходимо выполнить пальцевое прижатие артерии самостоятельно или (если позволяет состояние пострадавшего) привлекая пострадавшего. Далее наложить кровоостанавливающий жгут (рис. 19.4). При кровотечении из крупной артерии следует немедленно остановить приток крови к поврежденному участку, придавив артерию пальцем выше места ранения. Однако эта мера является только временной. Артерию прижимают пальцем до тех пор, пока не подготовят и не наложат давящую повязку или жгут. И при этом необходимо убедиться, что кровь остановлена полностью. При кровотечении из бедренной артерии наложение одной только давящей повязки иногда оказывается недостаточным. В таких случаях приходится накладывать петлю, жгут или же импровизированный жгут.

Рис. 19.4. Наложение жгута при артериальном кровотечении

Если у оказывающего помощь под рукой нет ни стандартной петли, ни жгута, то вместо них можно применить косынку, носовой платок, галстук, подтяжки, ремень. Жгут или петлю

на конечность накладывают сразу же выше места кровотечения. Место наложения жгута или петли покрывают слоем марли для того, чтобы

не повредить кожу и нервы в ране. Наложенный жгут полностью прекращает приток крови в конечность, но если петлю или жгут на конечности оставить на длительное время, то может даже произойти ее отмирание, и при самостоятельной транспортировке больного в больницу необходимо через каждые 30 мин ослаблять жгут

на 2–3 мин. Поэтому для остановки кровотечения жгуты с полной остановкой кровотечения применяют только в исключительных случаях, а именно на плече и бедре (при отрыве части конечности, при ампутациях). Очень важно оказывать пострадавшему психологическую поддержку до приезда скорой помощи. Необходимо придать оптимальное положение тела пострадавшему в соответствии с его состоянием. После этого передать пострадавшего бригаде скорой медицинской помощи.

Список рекомендуемой литературы

1.Абдурахманов А.И., Курбанов О.Р. Материалы и технологии в ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 2008.

2.Анатомия и биомеханика / Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова. М.: Практическая медицина, 2007.

3.Анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы / Под ред. Л.Л. Колесникова, С.Д. Арутюнова, И.Ю. Лебеденко, В.П. Дегтярева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

4.Воронов А.П., Лебеденко И.Ю., Воронов И.А. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов. М.: Медпресс-информ, 2009.

5.Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.

6.Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. М.: Триада-Х, 2003.

7.Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И. Руководство по ортопедической стоматологии. Протезирование при полном отсутствии зубов. М.: МИА, 2003.

8.Лебеденко И.Ю., Перегудов А.Б., Глебова Т.Э., Лебеденко А.И. Телескопические и замковые крепления зубных протезов. М.: Молодая гвардия, 2004.

9.Поюровская И.Я. Стоматологическое материаловедение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

10.Трезубов В.Н., Мишнев А.М., Незнанова Н.Ю., Фищев С.Б. Ортопедическая стоматология. Технология лечебных и профилактических аппаратов. СПб., 2003.

11.Трезубов В.Н., Мишнев А.М., Жулев Е.Н., Трезубов В.В. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение: Учебник для студентов. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 384 с.: ил.

12.Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Штейнгарт М.З. Ортопедическая стоматология. СПб., 2001.

13.Малый А.Ю., Ирошникова Е.С., Кабанов В.Ю., Лудилина З.Ф., Бровко В.В., Джириков Ю.А. Протезирование при полном отсутствии зубов: Учебное пособие для студентов стоматологических факультетов. Алматы: ССК, 2018. 80 с.