Учебник (Ибрагимов) - зубопротезная техника

проводить с применением «жидкой копирки» (аэрозоль контрастного цвета, не оставляющий следа на керамике после смыва водой) для контроля припасовки коронки.

После того как завершена припасовка коронки, ее необходимо очистить либо под проточной водой, либо ацетоном или провести пароструйную обработку. Окончательную обработку проводят алмазными борами при 5000 оборотах с водой. Алмазными головками различной формы создается рельеф поверхностей зубов. Преждевременные окклюзионные контакты выверяют артикуляционной бумагой и сошлифовывают алмазным инструментом.

При необходимости незначительную коррекцию можно проводить до окрашивания корректировочной массой и моделировочной жидкостью.

После окончательной обработки коронки или мостовидного протеза создается фон дентиновыми красками. Для этого выдавливают соответствующее количество дентинового красителя из шприца, который затем разбавляют жидкостью для глазури, красками и наносят на коронку. Краску необходимо нанести по возможности тонким слоем. Нужно избегать нанесения толстого слоя краски. Обжиг проводится в печи для обжига керамики под вакуумом. В зависимости от цвета зуба необходимо нанести от 2 до 5 слоев краски и обжигов. Контроль цвета следует проводить по расцветке для керамики. Индивидуальные особенности, характерные для тех или иных коронок отдельных пациентов, можно придать при последнем красительном обжиге.

После завершающего красительного обжига керамическую конструкцию необходимо отглазуровать. Глазурь выполняет следующие функции:

защита красителей от износа;придание зубу естественного поверхностного глянца.

Глазуровочную пасту выпускают в шприцах, а глазуровочную жидкость — во флаконах. Перед применением их смешивают и затем равномерно наносят на керамическую конструкцию.

2-й способ изготовления керамической коронки — метод наслоения.

На этапе воскового моделирования коронки с вестибулярной поверхности необходимо снять слой воска не менее 1,5 мм с целью создания места для наслоения керамической массы. Техника прессования керамического каркаса при методе наслоения соответствует технике прессования керамической коронки по методу окрашивания. После изготовления керамический каркас следует очистить.

Необходимо обработать пескоструйным методом каркас сначала песком, диаметр которого составляет 100 микрон, затем стеклянными шариками диаметром 50 микрон, следует промыть проточной водой, затем — ацетоном или провести пароструйную обработку. Далее каркас помещают в инвекс-кислоту на 5 мин, по истечении которых его промывают под проточной водой и высушивают.

Для создания оптимальной связи между каркасом и дентиновой основой конструкции проводят 1- й соединительный обжиг. Для этого берут дентиновую массу, замешивают на жидкости для глазури и наносят

тонким слоем на поверхность, которую планируют покрыть керамической массой. Затем послойно наносят дентиновую массу, транспарант-массу и эмалевую массу. Дентиновую массу наносят от шейки, не доходя до режущего края, транспарант-массу наносят от экватора и за режущий край, эмалевую массу — от шейки и выше

режущего края. При нанесении этих слоев постоянно необходимо проводить конденсацию жидкости рифленым шпателем и бумажной салфеткой.

Проводят окончательную моделировку коронки моделировочной иглой. Далее коронку необходимо поставить на огнеупорную вату, которую ставят на сотовый трегер, и все это поместить в печь для обжига металлокерамики под вакуумом.

Окончательную обработку, подкрашивание и глазурование проводят по тому же принципу, что и литой керамической коронки.

При изготовлении мостовидного протеза все технологические этапы соответствуют вышеописанным. Особенность изготовления мостовидного протеза состоит в том, что проводить глубокую межзубную сепарацию ни в коем случае нельзя. Толщина соединения опорных частей мостовидного протеза с промежуточной частью не должна

быть тоньше 4 мм, т.е. должен образовываться квадрат в месте прикрепления опорных частей мостовидного протеза и промежуточной части, толщина и высота которого составляет не меньше 4 мм.

15.12.Изготовление зубных протезов с помощью СAD/CAM-технологии

Впоследнее десятилетие цифровые технологии в ортопедической стоматологии продвигаются вперед достаточно энергично. Появившиеся в конце 80-х годов ХХ в. системы виртуального проектирования и автоматизированного изготовления стоматологических реставраций — СAD/CAM-технологии доказали свою эффективность.

Для начала фрезерования необходимо получить цифровую модель будущего протеза с помощью сканирования. В ряде систем типа CEREC используют внутриротовые сканеры, с их помощью минуют этап снятия классического оттиска или прямого моделирования. При наличии лабораторного сканера сканируется либо модель, либо моделировочная композиция, полученная в полости рта. Данные сканирования вводятся в программу, которая управляется фрезеровочным устройством — станком с числовым программным управлением. Изделие выпиливается из стандартных блоков: металлических, керамических или диоксида циркония. После фрезерования проводится ручная обработка изделия, а затем синтеризация — процесс спекания в печи, после которого диоксид циркония приобретает необходимую прочность и прозрачность. Полученный микропротез припасовывается на модели, и его повторно подвергают высокоскоростной синтеризации.

Рис. 15.5. Сканер и фрезерный станок для СAD/CAM-системы «Zirconzahn»

Глава 16. Аппараты и протезы, применяемые в челюстнолицевой ортопедии

Челюстно-лицевая ортопедия — один из разделов ортопедической стоматологии. В нем рассматривают вопросы исправления и замещения дефектов при нарушениях твердых и мягких тканей в области челюстей и лица. Дефекты эти могут быть врожденными или приобретенными.

Приобретенные нарушения возникают в результате перенесенных болезней, травмы, оперативных вмешательств по поводу различных воспалительных процессов, опухолей расщелины твердого и мягкого нёба и верхней губы. Ортопедическое лечение лиц с дефектами челюстно-лицевой области — это важная и неотложная задача, направленная на восстановление нарушенной функции и эстетичного вида больного.

Протезирование челюстно-лицевых больных имеет свои особенности, отличающиеся от обычного зубного протезирования, что говорит о его сложности. Это объясняется тем, что ранения в челюстно-лицевую область часто сопровождаются смещением отломков челюстных костей под действием силы ранящего предмета, тяжести самих отломков на нижней челюсти и тяги жевательных мышц.

Кчелюстно-лицевым аппаратам и протезам относятся (в зависимости от выполняемой ими функции):

иммобилизующие;

репонирующие;

комбинированные;

формирующие;

корригирующие;

резекционные;

замещающие.

Такое деление условное, поскольку аппараты часто выполняют несколько функций. Аппараты и протезы бывают несъемные, съемные или комбинированные, по способу фиксации — внутриротовые и внеротовые.

В реконструктивной хирургии ведется активное изучение биосовместимых материалов, которые могут быть использованы для устранения дефектов и деформаций костей лицевого скелета. С конца 50-х годов прошлого столетия поиски таких материалов стали активными и целенаправленными. Это привело к возникновению нового направления по разработке полимеров медицинского назначения.

При всем многообразии своих физико-химических свойств ни один из полимеров в отдельности не может в полной мере удовлетворить необходимый спектр механических и биологических требований. В связи с этим продолжается непрерывный поиск новых материалов.

Сегодня есть опыт использования полимерных материалов в качестве заменителей костной ткани. Среди них композиты на основе полиэтилена, которые используют для изготовления эндопротезов. Такие композиты имеют слабую остеоинтегративность и низкие механические свойства. Путем введения в состав гидроксиапатита можно устранить эти недостатки. Полученный композиционный материал приближается по своим свойствам к кортикальной кости.

К перспективным для использования в качестве реставрационного материала в челюстно-лицевой ортопедии относятся углеродсодержащие материалы, которые обладают высокой биологической совместимостью с различными тканями. Пористые углеродистые материалы в контакте с костной тканью сравнительно быстро

прорастают коллагеновыми волокнами, которые служат основой для дальнейшего образования костных структур.

Для замещения дефектов тела, ветви, мыщелка нижней челюсти можно применять комбинированный эндопротез, изготовленный из углепластика и углекерамики. Эндопротез фиксируют с сохранившейся частью кости нижней челюсти титановыми шурупами. При выраженных дефектах тела нижней челюсти эндопротез дополнительно фиксируют титановой сеткой.

Углеродную керамику применяют также при лечении больных с сочетанными деформациями челюстей. У таких больных после остеотомии и перемещения остеотомированного фрагмента вперед за бугры верхней челюсти используют углеродную керамику в виде оригинального ретенционного элемента, что предупреждает появление рецидива деформации.

Для замещения дефектов в области скулоальвеолярного гребня при репозиции скуловой кости у больных с посттравматическими дефектами верхней челюсти, для замещения кистозной полости верхней и нижней

челюстей, а также для восстановления атрофированного альвеолярного гребня нижней челюсти используют углеродную пену.

Углеродсодержащие биополимеры обладают всеми свойствами имплантационных биосовместимых материалов, которые необходимы при лечении дефектов костного скелета лицевого черепа и в пластике опорных структур. Оправданно их использование в качестве функционирующих элементов для лечения заболеваний ВНЧС или альвеолярного отростка нижней челюсти.

16.1. Фиксирующие аппараты

При переломах челюстей, чтобы создать условия для быстрого и правильного сращения костных отломков, необходимо проводить мобилизацию с помощью специальных фиксирующих аппаратов.

Временную фиксацию отломков при переломе нижней челюсти можно проводить с помощью проволочной лигатуры, связав зубы-антагонисты верхней и нижней челюстей между собой. При переломе верхней челюсти отломки необходимо укрепить аппаратом, фиксированным с помощью головной шапочки

(рис. 16.1).

Рис. 16.1. Подбородочная праща, укрепленная на головной шапочке

Имеются стандартные металлические шины-ложки с внеротовыми отростками, закрепляющимися на головной шапочке (рис. 16.2). Зубной врач русской армии Тигерштедт во время Первой мировой войны предложил готовить шины из алюминиевой проволоки диаметром в 2 мм (рис. 16.3, а). Их изгибают крампонными щипцами

непосредственно в полости рта, проверяя прилегание к зубам. На концах зубной дуги проволоку заостряют и загибают вокруг

последних зубов или вводят в межзубные промежутки. После этого шину привязывают к зубам лигатурой. Из алюминиевой проволоки можно готовить шину с внутренней петлей-распоркой, шину с направляющей плоскостью (рис. 16.3, б).

Рис. 16.2. Верхнечелюстная шина: а — ложка с внеротовыми отростками; б — шина в собранном виде с головной шапочкой

Рис. 16.3. Проволочные шины Тигерштедта (а) и стандартная ленточная шина Васильева (б): 1 — гладкая шинаскоба; 2 — гладкая шина с распоркой; 3–5 — шины с крючками, наклонной плоскостью, межчелюстной тягой

Проволочные шины могут быть использованы как временные

аппараты, поскольку они связывают челюсти, затрудняют питание больного, и при этом ухудшается гигиена полости рта. Одночелюстные шины позволяют фиксировать отломки без связывания их с противоположной челюстью. Это облегчает питание больного без специального поильника и проведение чистки зубов (рис. 16.4).

Рис. 16.4. Дуга Энгля для лечения переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б), вертикально (в)

Техника изготовления разборной надесневой шины отличается от вышеописанной. Для верхней и нижней челюстей части шины моделируют отдельно в виде базисных пластинок с окклюзионными валиками. Одновременно моделируют из воска шипы. Для этого на окклюзионной поверхности верхнего валика в области боковых зубов делают по 2 воронкообразных углубления с каждой стороны. Смазав поверхность валика маслом, заполняют полученные углубления размягченным воском и смыкают окклюдатор. Размягченный воск приклеивают к окклюзионному нижнему валику и образуют шипы. Дальнейшая работа проводится так же, как при изготовлении обычных съемных протезов.

Для фиксации отломков на беззубой верхней челюсти изготавливают шину в виде базисной пластинки, прикрепляющейся к головной шапочке посредством стержней, выходящих из полости рта и отогнутых в стороны щек подобно тем, какие делаются для стандартной верхнечелюстной шины-ложки. Стержни входят в трубки, имеющиеся на вестибулярной стороне шины в области премоляров и 1-х моляров.

К числу фиксирующих аппаратов относится пластинка, служащая для удерживания тампонов после пластической операции на твердом и мягком нёбе (защитная нёбная пластинка). Изготавливают ее из акриловой пластмассы.

Для этого получают оттиск до операции, закрыв дефект марлевым или ватным тампоном. Моделируют пластинку на модели из воска. Отлив модель, ее заливают гипсом в области отпечатка нёбного свода на расстоянии 4–5 мм от зуба и большей части мягкого нёба, так чтобы плотно охватывать все зубы с нёбной и вестибулярной стороны. Толщина ее такая же, как и базиса съемного протеза. Загипсовку модели в кювету, выпаривание воска, паковку пластмассы и полимеризацию проводят обычным способом. Затем пластмассу обрабатывают, шлифуют и полируют. Защитную пластинку можно готовить также из быстротвердеющей пластмассы.

16.2. Репонирующие аппараты

Когда отломки челюстных костей своевременно не фиксируются и происходит их смещение, для репозиции требуются специальные репонирующие

аппараты (рис. 16.7). Они могут развивать определенное усилие, действующее на отломки.

Рис. 16.7. Репонирующие аппараты Катца (а, б) и Курляндского (в)

К таким аппаратам относятся:упругие шины;

фиксирующие аппараты со специальными репонирующими приспособлениями:

крючки и кнопки для межчелюстной тяги;трубки со стержнями;штанги с гайками;

винты, направляющие плоскости.

Для репозиции отломков можно использовать силу упругости проволоки. Для этого проволоку толщиной 1,0–1,5 мм изгибают по форме зубной дуги, примеряя шину непосредственно в полости рта или на модели. Затем шину укрепляют к зубам лигатурой, чтобы упругость проволоки могла противодействовать силам, смещающим отломки.

К аппаратам, действующим силой упругой проволоки, относится упругая дуга, которая служит не только для фиксации отломков, но и для их репозиции.

Изготовление репонирующих аппаратов проводят на модели. Модель распиливают по месту перелома, после чего обе половины устанавливают в правильном положении с моделью антагонирующей челюсти и склеивают их между собой восковыми полосками и проводят загипсовку в окклюдатор. Части репонирующего аппарата, предназначенные для смещения отломков в правильное положение, должны быть припаяны к частям аппарата. Аппарат в результате действия установит отломки в правильном положении.

При переломах челюстей оттиски не всегда удается снимать целиком. В таких случаях их получают отдельно с каждого отломка. Модели сопоставляют в правильном положении по модели антагонирующей челюсти. После получения модели на ней изготавливают сначала отдельные части аппарата, затем только приступают к изготовлению репонирующих приспособлений. Одновременно с проволочной шиной или отдельно готовят

и паяют к шине крючки для межчелюстной тяги. Крючки можно изгибать из проволоки толщиной 0,5–0,8 мм из того же металла, что и аппарат. Затем крючки паяют к аппарату серебряным припоем следующим образом.

Участок, куда предполагается припаять крючок, смазывают бурой и расплавляют на нем кусочек припоя. Припой быстро расплавляется на легком огне. Для лучшего распределения припоя по месту спая обычно применяют кусок стальной проволоки. Можно также пинцетом взять крючок, смазать бурой и приложить к припою в момент его расплавления. Это дает возможность одновременно распределить припой по месту спая. Другой конец крючка загибают в сторону, противоположную той, куда будет направлена тяга.

Репонирующие трубки или штанги позволяют устанавливать отломки в правильном положении, постепенно продвигая или раздвигая штифты в трубки. После припайки трубок аппарат обрабатывают и проверяют положение его на модели. Затем из одного куска металла готовят проволочку (вилку) в виде двух стержней, распиливают обе трубки, фиксируют части аппарата в полости рта на отдельных отломках до их репозиции. После репозиции части аппарата скрепляют заготовленной проволочной вилкой.

Если в области перелома имеется значительный дефект зубного ряда или челюстной кости, то применяют репонирующие штанги с винтами и гайками. Если имеется стойкое смещение отломков, требующее значительного усилия для растяжения рубцовых спаек, репонирующие приспособления могут не дать должного эффекта. В таких случаях готовят аппараты с репонирующими винтами и внеротовыми репонирующими приспособлениями.

16.3.Аппараты с внеротовыми репонирующими и фиксирующими приспособлениями

Сцелью репозиции тугоподвижных отломков используют аппараты, имеющие в составе коронки, кольца или капы с репонирующими отростками, выходящими из полости рта. К таким конструкциям относится аппарат Бруна, предназначенный для репозиции тугоподвижных отломков. Он состоит из 2 кап и припаянных к ним с передней стороны репонирующих отростков, выходящих из полости рта. Концы отростков загнуты в виде крючков в той части, которая выходит из полости рта. Репонирующее действие аппарата происходит благодаря резиновым кольцам, надетым на эти крючки.

А.Я. Катц предложил аппарат для репозиции переломов нижней челюсти при костном дефекте. Состоит он из 2 шин, закрепленных при помощи колец на зубах. На каждой шине с щечной стороны припаяна трубка четырехгранной формы длиной 2–3 см и сечением 2–3 мм, в которые входят стержни с расплющенными соответственно форме трубок концами. Выходящие из полости рта концы стержней образуют 1-ю петлю, огибающую угол рта, и 2-ю, направленную в противоположную сторону. На внеротовых стержнях создают

шероховатости, которые помогают связывать их друг с другом. Концы стержней разводят на некоторое расстояние друг от друга и связывают между собой лигатурой. Благодаря упругости стержней происходит перемещение отломков.

В.Ф. Рудько предложил внеротовой аппарат, состоящий из двух винтовых зажимов с острыми или тупыми крючками, соединительной штанги и скрепляющих части шарниров. Аппарат Рудько дает возможность фиксировать отломки при отсутствии зубов нижней челюсти и при их наличии. Благодаря внеротовой фиксации не нарушается питание и речь больных, не затрудняется гигиена полости рта, поскольку движения нижней челюсти и открывание рта остаются свободными.

Техника изготовления наклонной плоскости. Наклонные плоскости, благодаря скольжению по ним зубов антагонирующей челюсти, способствуют установлению отломка или всей сместившейся нижней челюсти в правильное положение. Наклонные плоскости могут быть несъемными или съемными. Направляющие плоскости выгибают одновременно с шиной из того же куска проволоки в виде ряда петель. В случае приготовления

штампованных шин наклонные плоскости к ним паяют из металлической пластинки. В литых аппаратах наклонные плоскости моделируют из воска и отливают вместе с шиной. В пластмассовых шинах направляющую плоскость моделируют одновременно с шиной как одно целое.

Техника изготовления шины со свободным крылом и шарниром. При большом одностороннем дефекте нижней челюсти предлагается шина со свободным крылом и направляющей плоскостью. В этом случае свободное крыло

заполняет дефект и не допускает стягивания мягких тканей рубцами, направляющая же плоскость не допускает смещения отростка челюсти в сторону дефекта. Скользящие шарниры, укрепленные на них, предупреждают шину от дистального смещения.

Шарниры представляют собой вертикальные стержни, изогнутые в зависимости от места перелома и степени необходимости ограничить движение челюсти, входящие в трубки — специальные приспособления, которые имеются на шине, фиксированной на верхней челюсти. Скользящий шарнир не препятствует открыванию рта и не выходит из трубки, благодаря чему препятствует смещению отломка челюсти. Такие шарниры вместе

с резиновой тягой применяют чаще всего при шинировании двойных переломов нижней челюсти, кпереди от углов нижней челюсти. При необходимости проведения у больных костной пластики дефектов нижней челюсти важно создавать условия, предупреждающие смещение отломка, для чего применяют двучелюстные аппараты, укрепляющиеся на зубах капами, кольцами, коронками с зацепными крючками, трубками и шарнирами.

У больных с беззубыми челюстями М.М. Ванкевич предложила фиксировать отломки с помощью отростков, отходящих от съемной пластинки, укрепленной на верхней челюсти.

16.4.Аппараты для лечения переломов верхней челюсти

Взависимости от направления и силы ранящего предмета и тяжести самих отломков их смещение на верхней челюсти имеет свои особенности, в отличие от переломов нижней челюсти. С целью иммобилизации или репозиции отломков верхней челюсти использовать зубы-антагонисты невозможно, поскольку нижняя челюсть

подвижна. Поэтому отломки верхней челюсти фиксируют на специальной головной шапочке. Она может быть матерчатой, к ней пришивают проволочные крючки, за которые посредством резинок укрепляют внеротовые отростки.

Гипсовую шапочку готовят из марлевых прогипсованных бинтов, укрепляя на них проволоку с крючками для фиксации внеротовых стержней. Для лечения переломов верхней челюсти В.Ю. Курляндский предложил готовить стальную проволочную шину с петлями, которую привязывают к зубам лигатурой. Петли позволяют алюминиевой проволокой фиксировать внеротовые стержни с шапочкой.

Для лечения переломов верхней челюсти могут быть использованы капы, назубные и надесневые шины с репонирующими приспособлениями. Техника их изготовления такая же, как и аппаратов для лечения переломов нижней челюсти.

16.5. Формирующие аппараты

Травмы челюстно-лицевой области часто сопровождаются не только переломами челюстных костей, но и повреждениями мягких тканей. Процесс заживления при этом сопровождается образованием рубцов

и смещением костных отломков, сужением ротовой щели и ограничением открывания рта, что мешает проведению ортопедического лечения. С целью предупреждения этих нежелательных явлений применяют формирующие протезы (рис. 16.8, рис. 16.9), которые чаще всего бывают съемными. Формирующие протезы препятствуют стягиванию мягких тканей рубцами, способствуют формированию в мягких тканях ложа для будущего протеза и служат опорой для мягких тканей при пластических операциях. В тех участках, где требуется формирование мягких тканей, формирующие аппараты имеют утолщения.

Рис. 16.8. Разборный формирующий протез из пластмассы: а — в собранном виде; б — в разобранном виде

Рис. 16.9. Формирующий шарнирный складной протез нижней челюсти

Формирующие аппараты для верхней челюсти устроены по типу съемных пластиночных протезов и укрепляются с помощью частей кламмеров или надесневых шин (рис. 16.10) при сохранении зубов или с помощью внеротовых фиксаторов и головной шапочки.

Рис. 16.10. Формирующий челюстной протез с пальцевидными отростками (по З.Я. Шуру)

16.6. Техника изготовления формирующих протезов