Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В

721. Положение селезенки в брюшной полости (желудок, поперечная ободочная кишка и тонкая кишка

отсечены).

1 — diaphragma; 2 — lig. phrenicolienale; 3 — lig. gastrolienale; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — lig. phrenicocolicum; 7 — colon descendens; 8 — jejunum; 9 — mesocolon transversum; 10 — ventriculus; 11 — hepar.

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности, facies diaphragmatica et facies visceralis. Диафрагмальная поверхность выпуклая и гладкая, висцеральная — вогнутая, на ней имеется неглубокая продольная борозда — ворота селезенки, hilus lienis (рис. 722). На висцеральной поверхности селезенки различают facies gastrica, facies renalis et facies colica.

722. Селезенка (висцеральная поверхность).

I — margo superior; 2 — facies gastrica; 3 — hilus lienis; 4 — facies colica; 5 — extremitas anterior; 6 — v. lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — facies renalis; 9 — margo inferior; 10 — a. et v. gastrica breves;

II — extremitas posterior.

Диафрагмальная и висцеральная поверхности селезенки разделены между собой верхним и нижним краями, которые спереди и сзади сходятся между собой, образуя передний и задний полюсы, extremitas anterior et posterior.

Селезенка имеет овальную форму. Размеры ее весьма непостоянны: средняя длина достигает 10—12 см, ширина — 8—9 см, толщина — 4—5 см.

Иногда наблюдаются добавочные селезенки, lienes accessorii. Они могут располагаться в толще желудочно-селезеночной связки, у хвоста поджелудочной железы, реже в большом сальнике (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Операции на селезенке

Хирургические доступы к селезенке

Операции при повреждениях селезенки

o Наложение швов на рану селезенки o Резекция селезенки

oПеревязка селезеночной артерии

Удаление селезенки (splenectomia)

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К СЕЛЕЗЕНКЕ

Для обнажения селезенки предложено более 40 хирургических доступов (А. Ю. Созон-Ярошевич), которые можно подразделить на три группы: абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы), трансплевральные и комбинированные (торако-абдоминальные).

Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки (рис. 728). К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную

491

стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги, слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота.

728. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез; 4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез; б — косой разрез (Шпренгель).

Поясничный разрез целесообразен при гнойниках селезенки. Он идентичен разрезу Бергмана (Bergmann) для обнажения почки, только проводится более горизонтально и продолжается ближе к срединной линии тела. Разрез не нашел широкого применения.

При очень большой селезенке или при комбинированном торако-абдоминальным ранении, когда подозревается повреждение не только селезенки, но и органов грудной полости, показан абдоминально-диафрагмальный разрез по А. М. Топчибашеву или трансдиафрагмальная параплевральная лапаротомия по А. В. Мельникову и А. Ю. Созон-Ярошевичу.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СЕЛЕЗЕНКИ

Наложение швов на рану селезенки

Резекция селезенки

Перевязка селезеночной артерии

Повреждения селезенки могут быть открытыми и закрытыми. Как те, так и другие подлежат срочному оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения селезенки применяют различные оперативные вмешательства: шов, тампонаду раны с сальником на ножке, клиновидную или краевую резекцию и полное удаление органа.

Операции при повреждениях селезенки чаще производят под наркозом.

Наиболее удобным доступом при ранениях селезенки является верхняя срединная лапаротомия. Этот разрез имеет то преимущество, что облегчается ревизия органов брюшной полости. Кроме того, при необходимости операционную рану можно легко расширить дополнительным левосторонним поперечным или косым разрезом.

В тех случаях, когда имеется одновременное ранение селезенки и органов грудной полости, применяют торакоабдоминальные доступы.

После вскрытия брюшной полости в операционную рану подтягивают селезенку и в зависимости от характера повреждения решают вопрос о дальнейшем хирургическом вмешательстве. Для временной остановки кровотечения можно пальцем или зажимом сдавить сосуды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке.

Наложение швов на рану селезенки

Резекция селезенки

Перевязка селезеночной артерии

492

Наложение швов на рану селезенки.

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П- образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке (рис. 729). В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа.

729. Ушивание раны селезенки.

Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки.

Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Резекция селезенки.

Если имеется ограниченное повреждение нижнего полюса селезенки или небольшое краевое ранение ее, то иногда прибегают к резекции поврежденного участка. При этом производят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгутовым швом, а затем окутывают сальником на ножке.

Некоторые хирурги перед отсечением пораженного участка селезенки накладывают обвивные кетгутовые швы.

Перевязка селезеночной артерии.

Эту операцию можно применить при повреждениях селезеночной ножки или области ворот селезенки, а также как самостоятельную операцию при спленомегалии. Некроза селезенки в таких случаях не наступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших повреждениях перевязка селезеночной артерии не ведет к остановке кровотечения, и поэтому производят удаление селезенки.

УДАЛЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ (SPLENECTOMIA)

Показания к операции: травматические повреждения, различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльгофа), злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококк, абсцессы и другие заболевания.

Операцию чаще выполняют под наркозом, реже под местной анестезией.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную

493

ободочную кишку и желудок — вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают (рис. 730).

730. Удаление селезенки. Наложение зажимов на lig. phrenicolienale.

При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и стараются вывихнуть селезенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку (рис. 731).

731. Удаление селезенки. Перевязка lig. gastrolienale.

494

Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудка. Для предупреждения кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные лигатуры (И. Н. Ищенко). Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами (рис. 732). После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

732. Удаление селезенки. Рассечение lig. gastrolienale между лигатурами.

Под первый зажим подводят крепкую шелковую или кетгутовую лигатуру и завязывают ее (рис. 733). Для предупреждения соскальзывания лигатуры, при большом отложении жира, ножку следует предварительно пережать, а затем перевязывать. Если ножка селезенки толстая и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько приемов. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку (рис. 734). Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. После удаления селезенки осматривают и осушивают ее ложе и производят тщательную остановку кровотечения. Если спленэктомия производилась по поводу болезни Верльгофа или из ложа селезенки имеется даже незначительное кровотечение, в левое подреберье через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

495

733. Удаление селезенки. Перевязка ножки селезенки.

1 — ventriculus; 2 — lien; 3 — a. lienalis; 4 — cauda pancreatis.

734. Удаление селезенки. Рассечение ножки селезенки между зажимами.

В тех случаях, когда произвести сначала мобилизацию селезенки невозможно, например из-за опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки. Для подхода к последней необходимо рассечь желудочно-селезеночную, а иногда желудочно-ободочную связку (И. Н. Ищенко). После перевязки сосудов приступают к мобилизации селезенки и выделению ее из сращений.

496