Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
Удаление дренажной трубки производят через 2—3 недели после операции. Перед ее удалением следует убедиться в проходимости желчных путей; для этого трубку пережимают вначале на 5—6 часов, а затем на сутки.
643. Супрадуоденальная холедохотомия. Удаление камня из общего желчного протока.
431
644. Супрадуоденальная холедохотомия. Дренирование общего желчного протока.
А — по Робсону; Б — по А. В. Вишневскому; В — по Денверу — Керу; Г — по Стерлингу.
При наличии препятствий оттоку желчи в терминальной части общего желчного протока или в области большого соска двенадцатиперстной кишки необходимо применять транспапиллярный дренаж (рис. 645). Для этой цели используют Т- образную дренажную трубку с удлиненной поперечной частью, которую выводят через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки [Кател (Cattell) и Шампо (Champeau)].
432
645. Дренирование общего желчного протока при помощи транспапиллярного дренажа.
А — по Кател — Шампо; Б — по Дювалю; В — по Фелкеру — Долиотти; Г — по Долиотти.
Применяют также простую резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями, периферический конец которой проводят в двенадцатиперстную кишку [Долиотти (Dogliotti)].
Фелкер (Voelcker) рекомендует центральный конец трубки вводить в общий печеночный проток, а периферический — через общий желчный проток в просвет двенадцатиперстной кишки, а затем в просвет тощей кишки или желудка. Дистальный конец трубки выводят из кишки или желудка через свищ, наложенный по способу Витцеля.
Иногда при операциях на желчных протоках применяют скрытый дренаж по Дювалю (Duval). Для этого используют резиновую или, лучше, полихлорвиниловую трубку (А. В. Смирнов), которую вводят в проток так, чтобы проксимальный конец ее располагался в печеночном протоке, а дистальный выступал в просвет двенадцатиперстной кишки. Рану протока в таких случаях над дренажом тщательно зашивают. Для наложения шва лучше пользоваться атравматическими иглами и тонким шелком. В шов не следует захватывать слизистой протока, так как в последующем на лигатурах могут откладываться соли, что ведет к образованию камней (В. В. Виноградов).
При обширных воспалительных инфильтратах дренирование желчных протоков можно произвести через культю пузырного протока.
РЕТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ
Эту операцию производят в тех случаях, когда извлечь камень из ретродуоденальной части желчного протока путем супрадуоденальной холедохотомии невозможно.
433
Операцию начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Для этого производят полуовальный разрез париетальной брюшины вдоль вертикальной части двенадцатиперстной кишки на 1—1,5 см вправо от нее. Края брюшины захватывают зажимами и тупо отслаивают заднюю стенку кишки. Последнюю отводят влево так, чтобы ретродуоденальная часть протока стала хорошо доступна. Затем, нащупав камень, пытаются его вывести в супрадуоденальную часть протока. Если это не удается, проток вскрывают небольшим разрезом, через который извлекают камень (рис. 646). Если проток частично прикрыт тканью головки поджелудочной железы, то его необходимо осторожно отпрепарировать. Рассекать ткань поджелудочной железы не следует из-за опасности последующего истечения в брюшную полость панкреатического сока и развития перитонита или панкреатического свища. Холедохотомию в таких случаях производят сразу же над головкой поджелудочной железы. Выделение ретродуоденальной части протока необходимо производить осторожно, чтобы не поранить поджелудочно-двенадцатиперстные артерии и вены. После удаления камня проверяют проходимость протока и разрез стенки его зашивают узловыми шелковыми швами, лучше всего атравматическими иглами. В забрюшинное пространство вводят марлевый тампон и резиновый дренаж. Двенадцатиперстную кишку укладывают на место и зашивают разрез в париетальной брюшине.
646. Ретродуоденальная холедохотомия. Рассечение стенки общего желчного протока.
Желчный проток дренируют через разрез в супрадуоденальной части так, как описано выше.
ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ
Папиллотомия. Эту операцию производят при наличии низко расположенных, вклинившихся в терминальную часть общего желчного протока камней или при стенозе устья большого соска двенадцатиперстной кишки.
Брюшную полость вскрывают косым разрезом в правом подреберье по Кохеру. Производят ревизию желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, которую дополняют холангиографией на операционном столе. Убедившись в наличии камня или стеноза, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки на уровне большого соска рассекают в поперечном направлении на протяжении 2—3 см (рис. 647). Края разреза кишки берут на держалки и, удалив аспиратором кишечное содержимое, в приводящий и отводящий концы ее вводят марлевые тампоны. На задней стенке кишки отыскивают большой сосок. Если путем осмотра и ощупывания слизистой не удается обнаружить сосок, то производят супрадуоденальную холедохотомию и через рану протока в двенадцатиперстную кишку вводят буж или зонд. В том случае, когда в начале операции произведена холецистэктомия, буж вводят через пузырный проток. Обнаружив сосок, глазным скальпелем или ножницами рассекают его переднюю стенку (папиллотомия).
434
647. Трансдуоденальная холедохотомия. Рассечение передней стенки двенадцатиперстной кишки на
уровне большого соска.
Иногда для удаления камня достаточно рассечь только слизистую оболочку соска, после чего камень становится подвижным и может быть удален. Если камень таким путем удалить не удается, то рассекают переднюю стенку соска и интрамуральную часть общего желчного протока (рис. 648). Удаляют камень и проверяют проходимость общего желчного протока. Слизистую оболочку кишки и интра-муральной части протока сшивают между собой рядом узловых швов или непрерывным швом. Рану кишки зашивают двухрядным швом: первый ряд — узловой кетгутовый шов с завязыванием узлов со стороны просвета кишки и второй — узловые шелковые серозно-мышечные швы. По краям зашитой раны накладывают по одному полукисетному шву.
435
648. Трансдуоденальная холедохотомия. Рассечение слизистой кишки и интрамуральной части общего желчного протока.
Для предупреждения сужения устья протока и обеспечения оттока желчи целесообразно ввести в него скрытый резиновый дренаж, верхний конец которого должен находиться выше разреза протока, а нижний выступать в просвет кишки на 4—5 см. Рану протока в супрадуоденальной части, через которую вводился зонд, тщательно зашивают на дренаже.
Для свободного оттока панкреатического сока в той части дренажа, которая соответствует ретродуоденальному отделу общего желчного протока, делают овальное отверстие.
В брюшную полость на 2—3 дня вводят дренажную трубку и рану брюшной стенки зашивают послойно до дренажа.
Супрапапиллярная холедохотомия. Операцию производят при неустранимых сужениях большого соска и для удаления камней из терминального отдела протока.
После вскрытия брюшной полости и ревизии желчных путей в супрадуоденальной части вскрывают общий желчный проток и в него вводят зонд, по которому определяют положение и ход протока. Затем производят дуоденотомию и выше соска рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и ретродуоденальную часть потока на протяжении 2—3 см над введенным в проток зондом. Удаляют камень, а затем стенки кишки и протока сшивают между собой рядом узловых шелковых швов (рис. 649). Разрез стенки двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным швом в поперечном направлении. Проток дренируют через рану в супрадуоденальной части.
436
649. Супрапапиллярная холедохотомия. Сшивание стенок кишки и общего желчного протока.
В брюшную полость вводят тампоны и переднюю брюшную стенку зашивают послойно до дренажа.
ШОВ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА (CHOLEDOCHORRAPHIA)
Шов желчного протока производят при частичном или полном пересечении его.
При частичном повреждении протока поступают следующим образом. Ниже места повреждения, ближе к двенадцатиперстной кишке, производят небольшой разрез передней стенки протока (холедохотомия) и в просвет его вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку так, чтобы проксимальный конец ее располагался выше места повреждения; дистальный конец выводят наружу. Швы на рану протока накладывают над трубкой, применяя двухрядный узловой шелковый или кетгутовый шов (рис. 650). При полном пересечении желчного протока осторожно мобилизуют проксимальный и дистальный концы его на протяжении 2—4 мм. На боковые поверхности протока накладывают по одному шву-держалке из тонкого шелка. Заднюю стенку протока между держалками сшивают тремя—четырьмя узловыми швами. После этого в проток вводят дренажную трубку через разрез ниже места пересечения и поверх нее накладывают шов на переднюю полуокружность протока (рис. 651). Дренаж можно применять скрытый или выводить его наружу. Поверх первого ряда швов накладывают второй ряд узловых швов на переднюю и заднюю полуокружности протока. К протоку и дренажу подводят тампоны. Извлечение наружного дренажа производят через 6—8 недель после операции.
437
650. Наложение швов на рану общего желчного протока.
А — наложение швов-держалок на стенку протока слева и справа от раны; Б сшивание краев раны
протока над дренажем.
651. Сшивание пересеченного общего желчного протока.
А —наложение узловых швов на заднюю полуокружность протока; В — наложение узловых швов на
переднюю полуокружность протока над введенным дренажем.
Сшивание протоков можно производить также с помощью аппарата, применяемого для сосудистого шва.
СОУСТЬЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ С ЖЕЛУДКОМ И ТОНКОЙ КИШКОЙ
Холедоходуоденостомия
Холедохоеюностомия
Гепатикодуоденостомия
oСпособ Мейо (Мауо)
oСпособ Е. В. Смирнова
Гепатикоеюностомия
oГепатикоеюностомия по типу бок в бок
438
o Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову
Для наложения соустья между желчными протоками и желудочно-кишечным трактом можно использовать общий желчный, печеночный или внутрипеченочные протоки, что зависит от характера и локализации патологического процесса.
Холедоходуоденостомия
Холедохоеюностомия
Гепатикодуоденостомия
oСпособ Мейо (Мауо)
oСпособ Е. В. Смирнова
Гепатикоеюностомия
oГепатикоеюностомия по типу бок в бок
o Гепатикоеюностомия на скрытом дренаже по Е. В. Смирнову
ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ
Соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой накладывают при неоперабильном раке большого соска двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы, калькулезном холангите, рубцовых сужениях и инфильтратах нижнего отдела общего желчного протока.
Техника операции. Желчный проток обнажают у места перехода супрадуоденальной части в ретродуоденальную на протяжении, необходимом для наложения соустья. Между протоком и кишкой в пределах здоровых тканей накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 652). Стенку протока рассекают по длине на протяжении 1—1,5 см. Затем поперечно вскрывают просвет кишки и накладывают ряд узловых или непрерывный кетгутовый шов сначала на задние, а затем на передние губы анастомоза (рис. 653, 654). На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд шелковых серозно-мышечных швов (рис. 655). Для лучшей герметичности к линии анастомоза подшивают сальник на ножке (рис. 656). Если общий желчный проток широкий, то его можно вскрыть в поперечном, а кишку в продольном направлении.
652. Холедоходуоденостомия. Наложение узловых серозно-мышечных швов на стенку общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.
439
653. Холедоходуоденостомия. Наложение ряда узловых швов на задние губы анастомоза.
654. Холедоходуоденостомия. Наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза.
655. Холедоходуоденостомия. Наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
440