Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
В настоящее время наиболее часто применяют одномоментную закрытую эхинококкотомию. Открытый метод, как одномоментный, так и особенно двухмоментный, находит меньшее применение ввиду того, что при этом образуются нагноения открытой полости кисты и стойкие свищи, требующие нередко сложных оперативных вмешательств.
Наиболее радикальным методом лечения паразитарных кист печени является полное удаление кисты вместе с фиброзной капсулой. Однако такая операция возможна только при краевом и поверхностном расположении эхинококкового пузыря, когда можно произвести клиновидную резекцию печени.
Эхинококкотомия закрытым методом o Способ А. А. Боброва
Эхинококкотомия открытым методом
ЭХИНОКОККОТОМИЯ ЗАКРЫТЫМ МЕТОДОМ
Способ А. А. Боброва. После вскрытия брюшной полости операционную рану отгораживают марлевыми салфетками. В эхинококковую кисту вводят 1—2 % раствор формалина, после чего удаляют ее содержимое (рис. 583). Затем приступают к вскрытию кисты. При поверхностной локализации кисты фиброзную капсулу рассекают вместе с истонченной печеночной тканью (рис. 584). Если киста располагается более глубоко, то для подхода к фиброзной капсуле необходимо прежде всего рассечь паренхиму печени.
После рассечения капсулы обнажается хитиновая оболочка; она молочно-белого цвета, хрупкая, толщиной 0,2—0,3 см. Хитиновую оболочку рассекают и удаляют окончатыми щипцами Люэра (рис. 585).
583. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Пункция кисты.
584. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Вскрытие кисты.
391
585. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Удаление хитиновой оболочки.
При наличии в полости мелких дочерних кист их вычерпывают ложкой, а затем удаляют хитиновую оболочку. После этого небольшой салфеткой, смоченной в 2 % растворе формалина в глицерине, тщательно протирают полость кисты. В дальнейшем приступают к ушиванию фиброзной капсулы. При небольших кистах фиброзную капсулу прошивают рядом узловых кетгутовых швов изнутри (рис. 586). Затем накладывают отдельные узловые швы на края капсулы (рис. 587).
586. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Внутреннее ушивание фиброзной капсулы кисты рядом узловых швов.
587. Эхинококкотомия закрытым методом. Способ А. А. Боброва. Ушивание разреза печени и фиброзной
капсулы кисты узловыми швами.
392
Для ликвидации полости большой кисты производят многоэтажное ушивание капсулы кетгутовыми швами изнутри.
В случаях поверхностного расположения кисты свободный край стенки фиброзной капсулы иссекают или вворачивают в
просвет полости с последующей фиксацией рядом узловых кетгутовых швов. Вокруг этих швов фиброзную капсулу подшивают к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
Для предупреждения образования непаразитарных кист можно в полость фиброзной капсулы ввести тонкие дренажные трубки.
ЭХИНОКОККОТОМИЯ ОТКРЫТЫМ МЕТОДОМ
Эта операция сводится к подшиванию стенок кисты к передней брюшной стенке (марсупиализация). После вскрытия брюшной полости ее отгораживают салфетками, в кисту вводят 1—2 % раствор формалина и удаляют содержимое. Затем фиброзную капсулу рассекают между зажимами и подтягивают в операционную рану.
Хитиновую оболочку удаляют и полость кисты протирают 1—2 % раствором формалина. Фиброзную капсулу подшивают к париетальной брюшине узловыми или матрацными швами (рис. 588). Рану брюшной стенки выше и ниже подшитой фиброзной капсулы послойно зашивают, а полость кисты тампонируют марлей.
588. Эхинококкотомия открытым методом. Подшивание края фиброзной капсулы к париетальной
брюшине.
РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Клиновидная резекция печени
Резекция левой доли печени
o Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака
o Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной
Резекция печени показана при первичном раке, прорастании рака желудка в печень, краевом расположении эхинококкового пузыря и обширных ранениях.
Клиновидная резекция печени
Резекция левой доли печени
o Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака
o Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной
КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ
Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным или косым разрезом, проведенным вдоль правой реберной дуги. В рану выводят край печени, подлежащей резекции. Вначале тупой
393
иглой прошивают край печени (рис. 589) и нить завязывают. При этом паренхима печени прорезывается и сдавливаются сосуды. Перевязанный участок рассекают ножницами (рис. 590). После этого такими же отдельными швами прошивают и поэтапно отсекают ткань печени по линии предполагаемой резекции с одной и другой стороны удаляемого участка (рис.
591).
589. Клиновидная резекция печени. Прошивание края печени.
590. Клиновидная резекци печени. Рассечение прошитого участка печени.
394
591. Клиновидная резекция печени. Дальнейшее наложение швов на удаляемую часть печени.
Края печени после резекции сближают и сшивают рядом матрацных швов. При наличии кровотечения можно подвести сальник на ножке и края раны сшить узловыми швами (рис. 592, 593).
592. Клиновидная резекция печени. Подведение сальника на ножке к ране печени.
395
593. Клиновидная резекция печени. Шов раны печени.
Клиновидную резекцию печени можно произвести без предварительной перевязки сосудов (Е. Л. Березов). При этой методике ткань печени сдавливают пальцами по краям пораженного участка и производят клиновидное иссечение его. Зияющие сосуды на раневой поверхности печени захватывают зажимами и перевязывают. В рану вводят край сальника, а затем накладывают ряд узловых кетгутовых швов, проходящих через край раны и сальник. Швы завязывают осторожно до соприкосновения краев раны.
При клиновидной резекции печени необходимо учитывать ее сегментарное строение и избегать перевязки магистральных сосудов во избежание развития участков некроза.
РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ
Предложено несколько способов резекции левой доли печени. К ним относятся способы П. Г. Корнева и В. А. Шаака, А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной и др.
Операцию производят под общим обезболиванием. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. При необходимости можно применить разрез Рио-Бранка или другие доступы.
Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Левую долю печени мобилизуют путем пересечения левой треугольной связки. Основание иссекаемой доли окружают широкой (3—5 см) полоской фасции так, чтобы она охватывала печень в виде муфты. Концы фасции сшивают отдельными узловыми швами. После этого прямой или изогнутой тупоконечной иглой накладывают узловой или непрерывный шов через край фасциальной пластинки и всю толщу печени (рис. 594). Швы следует накладывать так, чтобы после завязывания их получилось полное стягивание и отшнурование участка печени, подлежащего иссечению. Свободные края фасциальной пластинки отворачивают и параллельно наложенному шву отсекают левую долю печени. Затем свободные края верхней и нижней фасциальных пластинок сшивают непрерывным швом и таким образом прикрывают культю печени (рис. 595).
594. Резекция левой доли печени. Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Прошивание краев фасциальной
пластинки и ткани печени матрацными швами.
396
595. Резекция левой доли печени. Способ П. Г. Корнева и В. А. Шаака. Сшивание краев фасциальной пластинки поверх культи левой доли печени.
Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Участок левой доли печени по месту предполагаемой резекции окутывают сальником на ножке, через который прошивают ткань печени на всю толщу двумя—тремя матрацными швами. На удаляемую часть печени также накладывают матрацные швы. Между наложенными швами участок печени рассекают (рис. 596). Затем вновь подводят сальник, поочередно накладывают такие же швы и постепенно отсекают левую долю (рис. 597). Таким образом одновременно с прошиванием культи печени производится перитонизация ее сальником на ножке.
596. Резекция левой доли печени. Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Прошивание участка левой доли печени через подведенный сальник.
397
597. Резекция левой доли печени. Способ А. Н. Великорецкого и Г. Н. Касаикиной. Поэтапное наложение
швов и отсечение левой доли печени.
УДАЛЕНИЕ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ
Обезболивание — интратрахеальный наркоз с миорелаксантами. Верхним срединным или торакоабдоминальным разрезом обнажают печень. Мобилизацию левой доли производят путем пересечения левой треугольной связки (рис. 598) до начала серповидной связки. Мобилизованную долю выводят в рану и приступают к изолированной перевязке сосудов и печеночного протока левой доли. Для этого передний край печени оттягивают кверху и рассекают брюшину и фиброзную капсулу в области прикрепления круглой связки печени, вдоль левой сагиттальной борозды и печеночнодвенадцатиперстной связки. Осторожно выделяют левый печеночный проток, левую печеночную артерию и левую ветвь воротной вены. Выделенные сосуды и печеночный проток изолированно перевязывают шелком и между лигатурами пересекают (рис. 599).
598. Удаление левой доли печени. Рассечение левой треугольной связки.
398
599. Удаление левой доли печени. Выделение, перевязка и пересечение левого печеночного протока и
кровеносных сосудов левой доли в воротах печени.
1 — lobus hepatis sinister; 2 — v. portae; 3 — ductus hepaticus sinister; 4 — ramus sinister a. hepaticae propriae; 5 — a. hepatica propria; 6 — lig. hepatogastricum; 7 — ventriculus; 8 — lig. hepatoduodenale; 9 — vesica fellea; 10 — ductus choledochus; 11 — ramus dexter a. hepaticae propriae; 12 — ductus hepaticus dexter.
Закончив перевязку сосудов и желчного протока, левую долю оттягивают книзу, обнажают левую печеночную вену вблизи места впадения в нижнюю полую вену, осторожно выделяют ее, перевязывают (рис. 600) и пересекают между лигатурами.
600. Удаление левой доли печени. Перевязка печеночной вены левой доли.
Вследствие перевязки сосудов, относящихся к доле печени, изменяется ее окраска. Руководствуясь этим, определяют линию отсечения удаляемой доли.
399
Левую долю отсекают электроножом или скальпелем (рис. 601). Перевязывают отдельные кровоточащие сосуды на раневой поверхности печени. Культю печени перитонизируют серповидной связкой, сальником или стенкой желудка. К ложу удаленной доли подводят дренаж и тампон (рис. 602). Операционную рану послойно зашивают до выведенных тампонов и дренажа.
601. Удаление левой доли печени. Отсечение левой доли.
602. Удаление левой доли печени. Раневая поверхность печени перитонизирована серповидной связкой. В сальниковую сумку через сальниковое отверстие введен дренаж. К ложу удаленной доли подведен тампон и дренаж (полусхематично).
400