Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
565. Способы наложения печеночного шва.
1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано 3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 —
матрацный шов с применением полоски ткани, предупреждающей прорезывание лигатур; 5 —
строчечный шов Н. А. Рубановой.
381
Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.
Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.
В. А. Оппель применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.
Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.
Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).
Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовыми швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны. При сближении краев раны завязывать нити необходимо осторожно во избежание прорезывания швов.
Если рана расположена поперечно к ходу сосудов печени, то для остановки кровотечения и сближения краев ее накладывают обкалывающие швы по одну и другую сторону раны (рис. 566). Концы нитей противоположных швов связывают (рис. 567). В некоторых случаях к ране подводят сальник на ножке, поверх которого связывают наложенные швы.
566. Наложение швов на рану печени. Вокруг раны наложены обкалывающие швы. К ране печени подводится сальник на ножке.
382
567. Наложение швов на рану печени. Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над
сальником.
Иногда при сильном кровотечении из раны печени производят временное (до 15 минут) прижатие печеночнодвенадцатиперстной связки мягким жомом или пальцами.
При обширных повреждениях печени, когда отдельные участки паренхимы на значительном протяжении почти оторваны, производят резекцию печени. При этом после отсечения подлежащей удалению части печени культю ее прошивают кетгутовым швом и окутывают сальником.
Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке. Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. Н. Болярским.
Для тампонады используют нижнебоковую часть сальника на ножке и укладывают в рану печени. Края раны прошивают вместе с сальником отдельными кетгутовыми швами, которые поочередно завязывают (рис. 568).
568. Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке.
В годы Великой Отечественной войны при сквозных огнестрельных ранениях печени с целью тампонады раны сальник проводили через раневый канал печени сзади наперед с последующей фиксацией его у входного и выходного отверстий.
Пластику раны печени можно производить не сальником, а мышцей. Лоскут чаще выкраивают из прямой мышцы живота и подшивают к ране печени.
383
Тампонада ран печени марлей. При обширных кровоточащих ранах печени, когда в силу технических трудностей или тяжелого состояния больного наложить шов невозможно, применяют тампонаду ран марлей. В таких случаях из раны удаляют сгустки и размозженные участки печеночной ткани и рыхло выполняют ее марлевыми тампонами (рис. 569).
569. Тампонада раны печени марлей.
Способ имеет существенные недостатки: длительное заживление раны, возможность вторичных кровотечений, некрозы паренхимы печени, обширные спайки в брюшной полости, свищи и т. д.
Закрытие ран печени серповидной связкой по Н. А. Рубановой. Эту операцию производят при повреждениях диафрагмальной поверхности печени, расположенных вблизи серповидной связки.
После вскрытия брюшной полости серповидную связку вместе с круглой связкой или без нее отсекают от передней брюшной стенки и диафрагмы на протяжении от свободного края ее до венечной связки (рис. 570). Мобилизованной связкой прикрывают рану печени и фиксируют ее обычным узловым или строчечным швом (рис. 571).
570. Наложение швов на рану печени с использованием серповидной связки. Способ Н. А. Рубановой. Отсечение серповидной связки от диафрагмы.
384
571. Наложение швов на рану печени с использованием серповидной связки. Способ Н. А. Рубановой. Подшивание серповидной связки вокруг раны строчечным швом.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ ПЕЧЕНИ
Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени
Чрезплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля
Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова
Взависимости от локализации абсцесса печени применяют различные хирургические доступы. Если абсцесс расположен на нижней поверхности, а также спереди на верхней поверхности печени, его вскрывают через брюшную полость. При локализации абсцесса на задней или верхней поверхности применяют трансплевральный или эстраплевральный доступ.
Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени
Чрезплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля
Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова
Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Брюшную полость вскрывают косым или параректальным разрезом. Путем осмотра и пальпации устанавливают локализацию абсцесса. Иногда для отыскания абсцесса приходится производить пункцию печени. В таких случаях брюшную полость тщательно отгораживают марлевыми салфетками. Пункцию производят длинной толстой иглой, надетой на шприц. При небольших размерах гнойников и глубокой локализации их попасть иглой в полость абсцесса трудно, поэтому пункцию печени необходимо производить в разных местах и направлениях. Если в шприце появится гной, то, не вынимая иглы, по ней скальпелем вскрывают абсцесс (рис. 572). Разрез гнойника следует вести сверху вниз и кнутри в сторону ворот печени, чтобы не ранить крупных вен (А. В. Мельников). Если гнойник расположен глубоко, то лучше вскрывать его тупым путем вдоль иглы. Для этого печень на небольшом протяжении рассекают электроножом или скальпелем, а затем проходят через паренхиму корнцангом или пальцем и вскрывают абсцесс (рис. 573). Полость абсцесса опорожняют от гноя и рыхло тампонируют марлевыми салфетками (рис. 574). При кровотечении из раны печени после вскрытия абсцесса необходимо затампонировать рану марлевыми салфетками или наложить обкалывающие матрацные швы по краям раны.
385
572. Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Пункция и вскрытие абсцесса.
573. Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Расширение раны печени тупым путем
(корнцангом).
НЕТ
574. Чрезбрюшинный способ вскрытия абсцесса печени. Тампонада и дренирование полости абсцесса.
386
Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят сзади вдоль VIII или IX ребра. После тщательного гемостаза края раны растягивают крючками и обнажают ребра. Скальпелем рассекают надкостницу и распатором отслаивают ее по наружной и внутренней поверхностям ребра (рис. 575, 576). Обнаженные от надкостницы участки ребер пересекают реберными ножницами и удаляют (рис. 577). После этого рассекают межреберные мышцы, обнажают внутригрудную фасцию и париетальную плевру.
575. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана—Израэля. Поперечное рассечение надкостницы резецируемых участков ребер.
576. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана — Израэля. Отслаивание
надкостницы по наружной поверхности ребра.
387
577. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана — Израэля. Резекция участка ребра.
При вскрытии абсцесса необходимо стремиться к тому, чтобы не инфицировать плевральную полость. Если между листками плевры имеются сращения и реберно-диафрагмальный синус облитерирован, то опасности затекания гноя в плевральную полость нет, и поэтому сразу же можно приступить к вскрытию абсцесса. В тех случаях, когда сращений между плевральными листками нет, их сшивают между собой цепочным обвивным непрерывным кетгутовым швом (рис. 578). Сшитые плевральные листки хорошо прилегают друг к другу и препятствуют распространению гноя в свободную плевральную полость. Для образования сращений между плевральными листками можно применить также тампонаду раны, укладывая тампоны на париетальную плевру.
578. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана — Израэля. Наложение обвивного цепочного шва на плевральные листки реберно-диафрагмального синуса.
Вскрытие полости абсцесса производят сразу же (одномоментная операция) или через 3—4 дня после первого этапа операции, когда образуются сращения плевральных листков (двухмоментная операция).
388
При удовлетворительном состоянии больного лучше пользоваться двухмоментным способом операции и вскрытие абсцесса производить через 3—4 дня.
Вскрытие абсцесса начинают с рассечения диафрагмы в центре сшитых плевральных листков. Если сращений печени с диафрагмой нет, то для того, чтобы при вскрытии абсцесса гной не попал в брюшную полость, обнаженный участок печени отгораживают марлевыми тампонами. Затем толстой иглой или троакаром производят пункцию печени в наиболее уплотненном месте, в центре которого можно определить флюктуацию. При появлении гноя по игле рассекают скальпелем или, лучше, электроножом ткань печени и капсулу абсцесса (рис. 579). Гной удаляют и полость абсцесса дренируют резиновой трубкой или марлевыми салфетками. Лучше пользоваться марлевыми тампонами, которые действуют гемостатически и стимулируют рост грануляций.
579. Чресплевральный способ вскрытия абсцесса печени Фолькмана —Израэля. Пункция и вскрытие абсцесса печени.
Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени А. В. Мельникова. Трансплевральный способ вскрытия абсцесса печени не всегда применим. Нередко в плевральной полости при реактивном экссудативном плеврите имеется выпот, и тогда реберную и диафрагмальную плевру сшить невозможно. Кроме того, при накладывании обвивного шва иногда возникает пневмоторакс, что препятствует образованию спаек в синусе. В таких случаях применяют внеплевральные доступы к абсцессу. Разрез кожи проводят на два—три поперечных пальца выше и параллельно реберной дуге, соответственно нижнему краю плевры, на протяжении 12—15 см. После рассечения мышц поднадкостнично резецируют два ребра на протяжении 4—5 см и обнажают плевральный синус. Плевру тупо отслаивают от диафрагмы (рис. 580). Затем рассекают диафрагму по ходу операционной раны и верхний край ее сшивают рядом узловых швов с мышцами груди, прикрывая плевру (рис. 581).
580. Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени по А. В. Мельникову. Отслаивание края реберно-диафрагмального синуса плевры от выпуклой поверхности диафрагмы.
389
581. Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени по А. В. Мельникову. Подшивание верхнего
края рассеченной диафрагмы к грудным мышцам.
Вскрытие абсцесса производят так, как описано выше. После удаления гноя в полость абсцесса вводят дренаж и марлевый тампон (рис. 582).
582. Внеплевральный способ вскрытия абсцесса печени по А. В. Мельникову. Абсцесс вскрыт.
Тампонада и дренирование полости абсцесса.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭХИНОКОККЕ ПЕЧЕНИ
Эхинококкотомия закрытым методом o Способ А. А. Боброва
Эхинококкотомия открытым методом
Для обнажения эхинококковой кисты печени наиболее часто применяют чрезбрюшинный доступ, реже, при локализации кисты на диафрагмальной поверхности печени, пользуются трансдиафрагмальным доступом.
Операцию при эхинококке печени можно производить различными методами: открытым (одно- и двухмоментным) или закрытым, а также путем полного удаления кисты.
390