Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В

Через это же отверстие зажимом захватывают край внутреннего лоскута апоневроза и протягивают его кнаружи. Концы нитей, наложенных у основания лоскутов, связывают, сближая края основной раны (рис. 533). Наружный лоскут апоневроза проводят под внутренним в противоположную сторону так, чтобы оба лоскута соприкасались внутренними поверхностями. Концы обоих лоскутов несколькими швами вшивают в разрез апоневроза на 1 см кнаружи от края раны. После этого оба колена кишки подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине (рис. 534), оставляя вне брюшной полости только небольшой участок стенки кишки.

Края кожной раны ушивают вокруг выведенной кишечной петли. Через 2—3 дня кишку крестообразно рассекают (рис.

535).

533. Наложение временного противоестественного заднего прохода. Способ Р. А. Гирдаладзе.

Связывание внутренних и наружных нитей.

353

Треугольные лоскуты кишки иссекают, стараясь придать отверстию овальную форму, и слизистую ее подшивают к коже

(рис. 536).

536. Наложение временного противоестественного заднего прохода. Способ Р. А. Гирдаладзе.

Подшивание слизистой кишки к коже.

ПОСТОЯННЫЙ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД

Эта операция производится при неоперабильном раке прямой кишки. Применяют различные способы наложения постоянного искусственного заднего прохода. Наибольшее распространение получил простой способ и способ Ламбре.

Простой способ. Разрез передней брюшной стенки производят так же, как и при наложении временного противоестественного заднего прохода. После вскрытия брюшной полости в операционную рану выводят петлю сигмовидной кишки. Приводящее и отводящее колена кишки сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов с обеих сторон брыжейки, образуя двухстволку. Затем кишечную петлю подшивают к париетальной брюшине так же, как и при наложении временного противоестественного искусственного заднего прохода. Через 2—3 дня, когда образуются спайки между париетальной и висцеральной брюшиной, кишку пересекают поперечно. Края слизистой обоих концов кишки подшивают к коже рядом узловых швов.

Иногда для наложения постоянного противоестественного искусственного заднего прохода применяют способ Маделунга. При этом способе сигмовидную кишку пересекают, дистальный конец ее зашивают наглухо, накладывают кисетный шов и погружают в брюшную полость, а проксимальный конец вшивают в рану передней брюшной стенки.

Способ Ламбре (Lambret). В левой паховой области выкраивают четырехугольный лоскут кожи размером 10x15 см с основанием, направленным к верхним двум третям паховой связки. Лоскут отсепаровывают и отворачивают книзу. У основания лоскута, параллельно и выше паховой связки, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и вскрывают париетальную брюшину. В рану выводят петлю сигмовидной кишки, брыжейку которой перевязывают и пересекают. После этого между двумя зажимами пересекают кишку и оба конца ее зашивают двухрядным швом. Дистальный конец кишки погружают в брюшную полость, а проксимальный, длиной 10 см, выводят наружу. Рану брюшной стенки выше и ниже кишки послойно зашивают так, чтобы не был сдавлен просвет кишки. Кишку подшивают двумя швами к подкожной клетчатке (рис. 537) и обвертывают кожным лоскутом наподобие футляра, края которого сшивают узловыми кетгутовыми швами. В эти швы на небольшом протяжении захватывают и серозную оболочку кишки. Затем рядом узловых швов подшивают верхний край кожного футляра к верхушке кишки. Дефект кожи на месте выкроенного лоскута зашивают, стягивая края кожной раны (рис. 538). Вскрытие кишки производят через 4—5 дней.

355

Хирургическое лечение наружных кишечных свищей можно производить внебрюшинным и внутрибрюшинным способом.

Внебрюшинный способ применяют при небольших дефектах стенки кишки. Операция заключается в следующем. Рубцовые ткани вокруг свищевого отверстия и край слизистой кишки иссекают (рис. 539). Дефект стенки кишки зашивают в поперечном направлении двухрядным швом (рис. 540). После этого накладывают швы на освеженные края кожи.

539. Внебрюшинный способ закрытия свища кишки. Иссечение рубцовых тканей и края слизистой оболочки кишки вокруг свищевого отверстия.

540. Внебрюшинный способ закрытия свища кишки. Ушивание дефекта стенки кишки рядом узловых

швов.

Внутрибрюшинный способ закрытия свищей состоит в иссечении рубцовых тканей вокруг свищевого отверстия, мобилизации участка кишки, на котором находится свищ, краевой или полной резекции этого участка с последующим восстановлением проходимости кишки.

357

ЗАКРЫТИЕ СВИЩА С РЕЗЕКЦИЕЙ УЧАСТКА КИШКИ

Вокруг свища производят овальный разрез кожи, которую отслаивают в направлении свищевого отверстия. Свищ прикрывают марлевыми салфетками, фиксируя их зажимами к краю отслоенной кожи. По линии разреза кожи вскрывают брюшную полость сначала на небольшом протяжении, а затем под контролем пальца по всей окружности свища. Брюшную полость отгораживают салфетками и мобилизуют участок кишки, на котором находится свищ. Кишку резецируют в пределах неизмененной стенки и накладывают анастомоз по типу конец в конец. После этого кишку погружают в брюшную полость и послойно зашивают разрез в брюшной стенке.

На рис. 541 изображена схема внутрибрюшного способа закрытия свища с резекцией участка кишки.

541. Внутрибрюшной способ закрытия свища с резекцией участка кишки (схема).

КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ С АНАСТОМОЗОМ ТРИ ЧЕТВЕРТИ

В тех случаях, когда дефект стенки кишки располагается на расстоянии не менее 2 см от края брыжейки, производят краевую резекцию кишки и закрывают просвет ее обычным трехрядным швом или по способу, предложенному А. В. Мельниковым.

Способ А. В. Мельникова. Выделение свища из брюшной стенки и мобилизацию кишки производят так же, как описано выше. Брюшную полость отгораживают салфетками и ножницами иссекают свищ кишки (рис. 542), после чего приступают к наложению анастомоза. Первый непрерывный шов накладывают через все слои кишки со стороны слизистой, начиная с середины губы, обращенной к хирургу (рис. 543). Закончив этот шов, потягивают за начальную нить и вворачивают его в просвет кишки. Второй непрерывный краевой шов начинают накладывать от середины противоположной губы, со стороны серозной оболочки (рис. 544), и конечную нить его связывают с конечной нитью первого шва. Поверх первого ряда швов накладывают второй (рис. 545), а при необходимости и третий ряд узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз погружают в брюшную полость и рану брюшной стенки зашивают наглухо.

358