Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
515. Промежностная ампутация прямой кишки. Схема операции в законченном виде.
ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ
Илеотрансверзостомия. Трансверзосигмостомия
Мезосигмопликация по И. Э. Гаген-Торну
Свищ толстой кишки (colostomia)
oТрубчатый свищ слепой кишки (caecostomia)
oГубовидный свищ толстой кишки
Противоестественный задний проход (anus praeternaturalis)
oВременный противоестественный задний проход
Способ Майдля (Maydl)
Способ Р. А. Гирдаладзе
oПостоянный противоестественный задний проход
Простой способ
Способ Ламбре (Lambret)
ИЛЕОТРАНСВЕРЗОСТОМИЯ. ТРАНСВЕРЗОСИГМОСТОМИЯ
Илеотрансверзостомия производится при неоперабильных злокачественных новообразованиях, множественных стенозах и язвах правого отдела толстой кишки. Анастомоз накладывается между конечным отделом подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой. Для неполного выключения правой половины толстой кишки накладывают анастомоз по типу бок в бок (рис. 516). Если же необходимо полностью выключить пораженный отдел кишки, то накладывают анастомоз по типу конец в бок (рис. 517). В последнем случае происходит забрасывание содержимого в выключенный отдел толстой кишки; во избежание этого на выключенный отдел кишки накладывают свищ (колостомия). Техника наложения анастомоза по типу бок в бок и конец в бок приведена выше.
341
516. Илеотрансверзостомия по типу бок в бок (схема).
517. Илеотрансверзостомия по типу конец в бок (схема). На слепую кишку наложен свищ.
Трансверзосигмостомия производится в тех случаях, когда опухоль расположена в области левой ободочной кривизны или нисходящей ободочной кишки. При этом анастомоз накладывают между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой по типу бок в бок (рис. 518).
342
518. Трансверзосигмостомия по типу бок в бок (схема).
МЕЗОСИГМОПЛИКАЦИЯ ПО И. Э. ГАГЕН-ТОРНУ
Операция производится при заворотах сигмы. Для предупреждения рецидивов заворота И. Э. Гаген-Торн предложил производить укорочение брыжейки сигмовидной кишки.
Техника операции. После вскрытия брюшной полости производят ревизию кишок, расправляют заворот сигмы и очищают ее от содержимого при помощи клизмы. Если нет необратимых изменений в стенке сигмовидной кишки, то приступают к укорочению ее брыжейки. Для этого брыжейку сигмовидной кишки прошивают длинной нитью от основания до сосудистых дуг первого порядка, захватывая в шов брюшину только одной стороны брыжейки. Вкол и выкол иглы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Прошивание брюшины следует производить осторожно во избежание повреждения сосудов брыжейки. Накладывают три—пять таких швов на расстоянии 1—2 см друг от друга (рис. 519). Начало и конец каждой нити связывают, благодаря чему брыжейка кишки резко укорачивается.
343
519. Мезосигмопликация по И. Э. Гаген-Торну.
СВИЩ ТОЛСТОЙ КИШКИ (COLOSTOMIA)
Трубчатый свищ слепой кишки (caecostomia)
Губовидный свищ толстой кишки
Свищ толстой кишки накладывают для отведения кишечного содержимого при неоперабильном раке; а кроме того, к нему прибегают как к предварительному этапу операции при резекции толстой кишки. Наиболее часто свищ накладывают на слепую, поперечную ободочную и сигмовидную кишки..
На слепую кишку чаще накладывают трубчатый свищ, а на остальные отделы толстой кишки — губовидный.
Трубчатый свищ слепой кишки (caecostomia)
Губовидный свищ толстой кишки
ТРУБЧАТЫЙ СВИЩ СЛЕПОЙ КИШКИ (CAECOSTOMIA)
Косым разрезом, таким же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость и в операционную рану выводят слепую кишку. Содержимое кишки отжимают пальцами и на стенку ее продольно накладывают мягкий кишечный жом так-, чтобы в центре захваченного участка кишки располагалась taenia libera. На кишку по ходу taenia libera накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром 1 см. В центре шва рассекают стенку кишки и в просвет ее вводят эластичную резиновую трубку с боковыми отверстиями на конце. Кисетный шов завязывают выше боковых отверстий трубки, а выступающую часть ее укладывают по длине taenia libera на кишку и ушивают узловыми серозно - мышечными швами на протяжении 4—5 см (рис. 520), так же как при гастростомии по способу Витцеля. При этом вокруг трубки образуется канал из стенки кишки. Затем жом с кишки снимают и края париетальной брюшины подшивают рядом узловых швов к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки (рис. 521). Рану брюшной стенки зашивают послойно.
344
520. Трубчатый свищ слепой кишки. Фиксация резиновой трубки.
521. Трубчатый свищ слепой кишки. Подшивание париетальной брюшины к стенке слепой кишки.
Если необходимо устранить свищ слепой кишки, то резиновую трубку удаляют и свищ закрывается самостоятельно.
Свищ слепой кишки можно наложить также с помощью трех кисетных швов как при гастростомии по способу Штамм— Кадера.
345
ГУБОВИДНЫЙ СВИЩ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Разрез брюшной стенки зависит от того, на какой отдел кишки необходимо наложить свищ.
После вскрытия брюшной полости в рану выводят кишку и стенку ее на протяжении 5—8 см подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине (рис. 522).
522. Губовидный свищ толстой кишки. Подшивание кишки к париетальной брюшине.
Вторым рядом узловых швов подшивают стенку кишки к подкожной клетчатке так, чтобы оставался участок кишки размером 3 X 5 см (рис. 523). Рану брюшной стенки выше и ниже подшитой кишки зашивают послойно наглухо. Вскрытие кишки производят через 2—3 дня: после образования сращения между кишкой и париетальной брюшиной. Если операция производилась при явлениях кишечной непроходимости, то кишку вскрывают в конце операции. Перед вскрытием кишки производят пункцию ее троакаром и удаляют содержимое. Затем рассекают стенку кишки и подшивают узловыми швами к коже. Швы накладывают так, чтобы вкол иглы проходил со стороны кожи. Иглу при наложении этих швов необходимо каждый раз менять или обрабатывать йодом. К наложенным швам подвязывают марлевую полоску (рис. 524).
346
523. Губовидный свищ толстой кишки. Подшивание кишки к подкожной клетчатке.
524. Губовидный свищ толстой кишки. Подшивание края слизистой оболочки кишки к коже.
При этой операции кишечное содержимое выделяется как через наложенный каловый свищ, так и через задний проход.
ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД (ANUS PRAETERNATURALIS)
Временный противоестественный задний проход
347
oСпособ Майдля (Maydl)
oСпособ Р. А. Гирдаладзе
Постоянный противоестественный задний проход
oПростой способ
o Способ Ламбре (Lambret)
Показанием для наложения противоестественного заднего прохода являются ранения, неоперабильный рак и рубцовые сужения прямой кишки. Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Первый производится при ранениях прямой кишки, второй — при раке и рубцовых сужениях ее.
Предложено много способов наложения противоестественного заднего прохода: Мейдля (Maydl), Маделунга (Madelung), Ламбре (Lambret), С. П. Федорова, Р. А. Гирдаладзе, Куртмана и Каписса, Г. С. Топровера и др. Наиболее распространенными из них являются способы Мейдля и Ламбре.
Противоестественный задний проход обычно накладывают на сигмовидную кишку, а в более редких случаях — на поперечную ободочную кишку.
Временный противоестественный задний проход o Способ Майдля (Maydl)
o Способ Р. А. Гирдаладзе
Постоянный противоестественный задний проход o Простой способ
o Способ Ламбре (Lambret)
ВРЕМЕННЫЙ ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД
Способ Майдля (Maydl). Разрез кожи проводят длиной 10—16 см слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют или рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину. Рану брюшной стенки растягивают крючками и извлекают из брюшной полости петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку (рис. 525), которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже по краям операционного разреза (рис. 526) и приступают к образованию „шпоры". Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4—5 см сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов (рис. 527). Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине (рис. 528). Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают.
348
525. Наложение временного противоестественного заднего прохода. Способ Мейдля. Проведение
марлевой держалки через брыжейку сигмовидной кишки.
526. Наложение временного противоестественного заднего прохода. Способ Мейдля. Подшивание париетальной брюшины к коже.
527. Наложение временного противоестественного заднего прохода. Способ Мейдля. Образование „шпоры"; сшивание приводящего и отводящего колен кишки.
349
528. Наложение временного противоестественного заднего прохода. Способ Мейдля. Подшивание кишки к париетальной брюшине. На схеме внизу показана линия рассечения стенки кишки.
Для образования „шпоры" можно пользоваться дренажной трубкой, которую проводят в отверстие брыжейки, а затем подшивают кишку к париетальной брюшине. Дренажную трубку оставляют на 2—3 недели до окончания формирования ануса. После удаления трубки ,,шпора" опускается и анус превращается в обычный каловый свищ (А. В. Мельников).
Способ Р. А. Гирдаладзе. Этот способ применяют для наложения противоестественного заднего прохода на длительное время (2—3 месяца).
Проводят косой разрез кожи и подкожной клетчатки на 4—6 см кнаружи от левой верхней передней ости подвздошной кости. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. С обоих краев рассеченного апоневроза выкраивают два лоскута шириной 0,5—1 см так, чтобы основания их располагались посредине раны (рис. 529, 530). Края лоскутов захватывают зажимами и отводят в стороны (рис. 531). Внутреннюю косую и поперечную мышцы живота рассекают по ходу волокон, растягивают их крючками и вскрывают брюшину. Последнюю подшивают непрерывным кетгутовым швом к краям апоневроза и мышечным волокнам наружной косой мышцы живота (рис. 532). Затем из брюшной полости извлекают петлю сигмовидной кишки и в брыжейке ее образуют отверстие, через которое проводят марлевую держалку.
350