Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
улучшению кровоснабжения и уменьшению просвета ее. Во второй этап операции производят резекцию пораженного участка кишки и в третий этап закрывают свищ слепой кишки (рис. 487).
487. Трехмоментная резекция левой половины толстой кишки. Способ Цейдлера—Шлоффера (схема).
Первый этап — на слепую кишку наложен свищ. Второй этап—левая половина толстой кишки
резецирована; между приводящим и отводящим отделом кишки наложен анастомоз по типу конец в
конец. Третий этап — свищ слепой кишки закрыт.
РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Одномоментная резекция сигмовидной кишки
oНаложение анастомоза открытым способом
oНаложение анастомоза закрытым способом
Двухмоментная резекция сигмовидной кишки
oСпособ И. И. Грекова II
Резекция, сигмовидной кишки производится при заворотах, злокачественных новообразованиях, обширных повреждениях стенки кишки и ее брыжейки, болезни Гиршпрунга и т. д.
Эту операцию можно производить одно- или двухмоментно.
Чаще применяют одномоментную резекцию кишки.
Одномоментная резекция сигмовидной кишки
o Наложение анастомоза открытым способом
321
oНаложение анастомоза закрытым способом
Двухмоментная резекция сигмовидной кишки
oСпособ И. И. Грекова II
o
ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Наложение анастомоза открытым способом
Наложение анастомоза закрытым способом
Разрез брюшной стенки чаще применяют нижний срединный или косо-поперечный, реже — левый параили трансректальный. Производят ревизию брюшной полости. Петлю сигмовидной кишки, подлежащую удалению, выводят в операционную рану и брюшную полость отгораживают салфетками. Если толстая кишка очень раздута и переполнена содержимым, ее следует проколоть троакаром и опорожнить, строго соблюдая правила асептики. В корень мезосигмы вводят раствор новокаина и брюшину ее с обеих сторон осторожно рассекают скальпелем. Оба листка брюшины на небольшом протяжении сдвигают кверху и книзу и десерозированную брыжейку перевязывают небольшими участками, предварительно пережимая их зажимом Кохера. Мобилизацию сигмовидной кишки производят в пределах неизмененной стенки. Брыжейку пересекают и приступают к наложению анастомоза. Наиболее целесообразно накладывать анастомоз конец в конец, который выполняется быстрее и дает лучшие исходы операции, чем другие виды анастомоза. При этом анастомоз можно наложить открытым или закрытым способом.
Наложение анастомоза открытым способом. Мобилизованную кишку с одной и другой стороны пережимают раздавливающими жомами в пределах здоровых тканей. Отступя от них на 2—2,5 см, накладывают мягкие жомы с надетыми на них резинками. Под раздавливающим жомом кишку пересекают и препарат удаляют. Проксимальный и дистальный концы кишки сближают и приступают к наложению анастомоза. Для этого выше жомов стенку кишки прошивают двумя швами-держалками, между которыми накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 488). После этого через все слои кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов, сначала на задние, а затем на передние губы анастомоза (рис. 489). Концы нитей связывают и отсекают. Снимают мягкие жомы, производят смену салфеток, перчаток и инструментов. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых шелковых серозномышечных швов (рис. 490). Линию швов прикрывают сальником или жировыми подвесками, которые подшивают рядом узловых серозно-мышечных швов (третий ряд) (рис. 491). Узловыми кетгутовыми швами зашивают окно в мезосигме.
488. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Анастомоз по типу конец в конец. Наложение первого
ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза.
322
489. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Анастомоз по типу конец в конец. Наложение
непрерывного шва на передние губы анастомоза.
490. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Анастомоз по типу конец в конец. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
491. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Анастомоз по типу конец в конец. Подшивание
сальника на ножке к линии швов анастомоза.
Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
Наложение анастомоза закрытым способом. Мобилизацию участка сигмовидной кишки, подлежащего удалению, производят так же, как описано выше. На оба колена кишки в пределах неизмененной стенки накладывают по два жома и
323
отгораживают салфетками брюшную полость. Между жомами кишку пересекают, препарат удаляют, а слизистую протирают марлевыми шариками и смазывают йод-алкоголем. Оба отрезка кишки сводят до соприкосновения и края их фиксируют швами-держалками, между которыми на заднюю стенку анастомоза накладывают первый ряд узловых серозномышечных шелковых швов (рис. 492). Затем жомы поворачивают на 180° вокруг своей оси, сближая передние стенки отрезков кишки, на которые, так же как и на заднюю стенку анастомоза (рис. 493), накладывают узловые серозномышечные швы. Оба жома удаляют и серозно-мышечную оболочку кишки по углам анастомоза сшивают дополнительными швами. Производят туалет операционного поля, меняют перчатки, салфетки и инструменты. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на обе полуокружности анастомоза (рис. 494), прикрывая его сальником или жировыми подвесками (рис. 495), и ушивают окно в брыжейке сигмовидной кишки. Разрез передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
492. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Закрытый способ. На заднюю стенку анастомоза наложен ряд узловых серозно-мышечных швов. Стрелками указан поворот жомов вокруг своей оси на
180°.
493. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Закрытый способ. Наложение ряда узловых серозномышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
324
494. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Закрытый способ. Наложение непрерывного
серозно-мышечного шва на обе полуокружности анастомоза.
495. Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Закрытый способ. Подшивание сальника на ножке
вокруг линии швов анастомоза.
ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Эту операцию производят при заворотах, осложненных некрозом стенки кишки у очень тяжелых, ослабленных больных.
Способ И. И. Грекова II. Брюшную полость вскрывают чаще нижним срединным разрезом.
Производят деторсию кишки, сближают приводящий и отводящий отрезки ее и в пределах здоровых тканей накладывают анастомоз по типу бок в бок (рис. 496). Петлю, подлежащую удалению, выводят через дополнительный разрез брюшной стенки в левой паховой области так, чтобы анастомоз оставался в брюшной полости, а линия предполагаемого пересечения кишки выступала на 2—3 см над кожей. Обе петли фиксируют рядом узловых швов к париетальной брюшине (рис. 497). Рану брюшной стенки выше и ниже выведенной петли зашивают наглухо.
325
496. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Наложение анастомоза по типу бок в бок.
497. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Подшивание кишки к париетальной брюшине.
Второй этап операции — отсечение кишки — производят через 1—2 дня (А. В. Мельников). При этом поступают следующим образом. Брыжейку выведенной петли сигмовидной кишки перевязывают и пересекают (рис. 498); предварительно в толщу ее вводят раствор новокаина. На оба колена кишки на 3—4 см над кожей накладывают раздавливающие жомы, ниже которых кишку перевязывают крепким шелком (рис. 499). Между лигатурами и жомами пересекают сначала одно, а затем второе колено кишки (рис.500). Обе культи погружают в кисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают ряд серозно-мышечных швов (рис. 501). Затем над культей кишки узловыми швами зашивают мышцы и кожу (рис. 502).
326
498. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Перевязка брыжейки выведенной петли.
499. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Перевязка приводящего и
отводящего колен резецируемой петли под наложенными жомами.
327
500. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Отсечение петли кишки между жомами и лигатурами.
501. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Культю отводящего конца
кишки погружают кисетным швом. На приводящий конец кишки поверх кисетного шва накладывают ряд
узловых серозно-мышечных швов.
328
502. Двухмоментная резекция сигмовидной кишки. Способ И. И. Грекова II. Наложение ряда узловых
швов на мышцы и апоневроз.
При этой операции нередко образуются каловые свищи, которые с течением времени обычно самостоятельно закрываются.
ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки
Чрезбрюшинная экстирпация прямой кишки с наложением одноствольного пахового противоестественного заднего прохода
o Способ Гартмана (Hartmann)
Промежностная ампутация прямой кишки
Экстирпацию прямой кишки наиболее часто производят при раке, реже при полипозе, тяжелых воспалительных процессах или при травмах прямой кишки.
Экстирпация прямой кишки может быть произведена промежностным, чрезбрюшинным и комбинированным (брюшиннопромежностным) способами.
Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки
Чрезбрюшинная экстирпация прямой кишки с наложением одноствольного пахового противоестественного заднего прохода
o Способ Гартмана (Hartmann)
Промежностная ампутация прямой кишки
ОДНОМОМЕНТНАЯ БРЮШИННО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Эта операция является наиболее распространенной при удалении прямой кишки по поводу рака, так как путем вскрытия брюшной полости гораздо легче отделить прямую кишку от окружающих ее органов, мобилизовать сигмовидную кишку и ее брыжейку, произвести тщательную ревизию органов брюшной полости с целью выявления метастазов; кроме того, таким путем создаются условия для обширного удаления измененных лимфатических узлов вместе с забрюшинной клетчаткой.
Техника операции. Положение больного на спине. Обезболивание — наркоз. Переднюю брюшную стенку послойно рассекают по срединной линии на протяжении от верхнего края лонного сочленения до пупка. Рану брюшной стенки обкладывают марлевыми салфетками и производят ревизию органов брюшной полости с целью выявления метастазов. В области таза прощупывают опухоль прямой кишки, определяют величину и степень распространения ее. Если опухоль неоперабильна, то ограничиваются наложением противоестественного заднего прохода в левой паховой области.
Если же операция может быть выполнена, то больному придают положение Тренделенбурга. Петли тонкой кишки смещают вверх и вправо и удерживают в таком положении большими марлевыми салфетками. Сигмовидную кишку оттягивают вверх и влево. Если имеются сращения сигмовидной кишки и ее брыжейки с петлями тонких кишок или со стенкой брюшной полости, то эти сращения рассекают. В позадипрямокишечное пространство вводят 100 мл 0,5 % раствора новокаина. После этого сигмовидную кишку оттягивают вправо и производят мобилизацию ее брыжейки. Париетальную брюшину рассекают на 1 см кнаружи (слева) от корня брыжейки, разрез брюшины продолжают в полость малого таза, отступя на 2 см влево от прямой кишки, затем проводят его несколько кпереди от прямой кишки и заканчивают на середине прямокишечно-пузырного (у мужчин) или прямокишечно-маточного (у женщин) пространства.
329
Наружный край рассеченной брюшины захватывают кровоостанавливающими зажимами и тупфером отслаивают забрюшинную клетчатку в сторону прямой кишки (рис. 503). Отодвигая клетчатку, в верхнем углу разреза доходят до уровня деления брюшной аорты. При этом обнажается левый мочеточник, который необходимо оберегать от случайных повреждений. Затем сигмовидную кишку отодвигают влево и производят разрез пристеночной брюшины справа от корня ее брыжейки. Этот разрез брюшины продолжают в полость малого таза и соединяют с ранее проведенным разрезом в области прямокишечно-пузырного или прямокишечно-маточного пространства. Правый край разреза пристеночной брюшины захватывают кровоостанавливающими зажимами и отслаивают клетчатку в сторону прямой и сигмовидной кишки. При этом также необходимо обнаружить правый мочеточник, чтобы избежать его повреждения. В области прямокишечно-пузырного пространства тупфером осторожно отслаивают мочевой пузырь и семенные пузырьки от прямой кишки. Соединительнотканные сращения между прямой кишкой и прилежащими к ней органами рассекают ножницами. При выполнении этого этапа операции мочевой пузырь тупым крючком оттягивают кпереди, а прямую кишку — кзади. Отслаивая прямую кишку, постепенно углубляются до основания предстательной железы. Образовавшуюся при этом рану тампонируют марлевыми салфетками для остановки кровотечения.
503. Одномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки. Брюшинная фаза операции.
Произведен разрез париетальной брюшины вдоль брыжейки сигмовидной кишки и левой тазовой
впадины. Отслоение клетчатки таза в сторону прямой кишки. На схеме внизу изображена линия разреза
париетальной брюшины справа, которая соединяется с левым разрезом.
Затем приступают к выделению задней и боковых стенок прямой кишки. Для этого мобилизованную сигмовидную кишку захватывают левой рукой, приподнимают кверху и пальцами правой руки проходят в позадипрямокишечное пространство, отслаивая прямую кишку кпереди (рис. 504). На передней поверхности крестца для уменьшения послеоперационного кровотечения перевязывают среднюю крестцовую артерию. Углубляясь в полость малого таза, заднюю стенку прямой кишки освобождают до уровня копчика. Смещая прямую кишку в одну и другую сторону, выделяют боковые стенки ее, стараясь как можно больше удалить клетчатки, окружающей прямую кишку. Соединительнотканные тяжи, а также
330