Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
456. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу бок в бок между подвздошной и
поперечной ободочной кишкой. Наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку
анастомоза.
При соединении подвздошной и поперечной ободочной кишок по типу конец в бок сначала пересекают между жомами поперечную ободочную кишку. Дистальный конец поперечной ободочной кишки завертывают салфетками, а проксимальный зашивают по описанному выше способу или накладывают два ряда непрерывных и ряд узловых серозно - мышечных швов. Затем между двумя жомами пересекают подвздошную кишку и препарат удаляют. Анастомоз накладывают на расстоянии 5—7 см от края культи поперечной ободочной кишки. Для этого подвздошную кишку подводят к taenia libera поперечной ободочной кишки и на расстоянии 1 см от жома накладывают непрерывный серозномышечный шелковый или кетгутовый шов (рис. 457). Концы нитей шва берут на зажимы. Затем под жомом отсекают край подвздошной кишки (рис. 458) и вскрывают просвет поперечной ободочной кишки. После этого накладывают непрерывный шов через все слои кишок сначала на задние, а затем на передние губы анастомоза (рис. 459, 460). Произведя смену инструментов, салфеток и перчаток, на переднюю стенку анастомоза накладывают второй непрерывный серозномышечный шов (рис. 461). Концы нитей серозно-мышечных швов связывают и срезают. Поверх непрерывного серозномышечного шва вокруг анастомоза накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов с одновременным подшиванием сальника на ножке (рис. 462, 463). Анастомоз погружают в брюшную полость. Дефект в париетальной брюшине задней брюшной стенки зашивают рядом узловых кетгутовых швов (рис. 464). Рану брюшной стенки послойно зашивают.
Иногда производится резекция только илеоцекального угла, главным образом при инвагинациях или заворотах его, осложненных некрозом кишечной стенки. Техника резекции илеоцекального угла аналогична технике резекции всей правой половины толстой кишки.
457. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок между подвздошной и поперечной ободочной кишкой. Наложение первого ряда непрерывного серозно-мышечного шва на заднюю стенку анастомоза.
301
458. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок между подвздошной и
поперечной ободочной кишкой. Отсечение края культи подвздошной кишки.
459. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок между подвздошной и поперечной ободочной кишкой. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза.
460. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок между подвздошной и поперечной ободочной кишкой. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.
302
461. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок между подвздошной и
поперечной ободочной кишкой. Наложение непрерывного серозно-мышечного шва на переднюю стенку
анастомоза.
462. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок между подвздошной и
поперечной ободочной кишкой. Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза с подшиванием сальника на ножке.
303
463. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу конец в бок между подвздошной и
поперечной ободочной кишкой. Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку
анастомоза с подшиванием сальника на ножке.
464. Резекция правой половины толстой кишки. Зашивание париетальной брюшины задней брюшной стенки.
304
РЕЗЕКЦИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Резекцию поперечной ободочной кишки производят при обширных повреждениях ее стенки, ранениях средней ободочной артерии, а также при злокачественных опухолях. Показанием к этой операции является также прорастание рака желудка в стенку кишки или ее брыжейку. Резекция поперечной ободочной кишки в таких случаях производится в комбинации с резекцией желудка по поводу рака.
Техника операции. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. В операционную рану выводят поперечную ободочную кишку. На участке предполагаемой резекции производят отсечение желудочно-ободочной связки, а также перевязывают и пересекают брыжейку поперечной ободочной кишки. Перевязку брыжейки следует производить осторожно, чтобы не повредить a. colicae mediae и ее ветвей, питающих оставшиеся участки кишки. Удаляемую часть кишки пережимают с одной и другой стороны раздавливающими кишечными жомами, а на остающиеся участки кишки по свободному и брыжеечному краю накладывают шелковые швы-держалки. По краю раздавливающих жомов кишку пересекают и препарат удаляют. Наложение жомов и пересечение кишки следует производить несколько косо, удаляя большие участки кишки по ее свободному краю, чтобы диаметры просвета обоих концов были одинаковы. Во избежание натяжения оставшихся участков кишки при наложении анастомоза циркулярную резекцию не следует производить на протяжении более чем 20 см (А. В. Мельников). Оба конца кишки подводят друг к другу за швы-держалки.
Затем приступают к наложению анастомоза. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный краевой кетгутовый шов (рис. 465). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза (рис. 466). Закончив наложение непрерывного шва, начальную и конечную нити связывают и концы их отсекают. Меняют салфетки, инструменты и моют руки. После этого накладывают серозно-мышечные узловые швы вначале на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза (рис. 467, 468). Отдельными узловыми швами ушивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связке. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.
465. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение непрерывного шва на
задние губы анастомоза.
305
466. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение скорняжного шва на
передние губы анастомоза.
467. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых швов на
заднюю стенку анастомоза.
306
468. Резекция поперечной ободочной кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых швов на переднюю стенку анастомоза и ушивание отверстий в желудочно-ободочной связке и брыжейке поперечной ободочной кишки.
При резекции поперечной ободочной кишки по поводу прорастания злокачественных опухолей желудка в стенку кишки или ее брыжейку вначале производят рассечение желудочно-ободочной связки с обеих сторон от места прорастания опухоли. Затем мобилизуют двенадцатиперстную кишку, пересекают ее и зашивают по общепринятой методике. После этого мобилизуют и резецируют поперечную ободочную кишку. Желудок вместе с отсеченной частью поперечной ободочной кишки оттягивают кверху и окутывают салфетками. Между проксимальным и дистальным концом поперечной ободочной кишки накладывают анастомоз по типу конец в конец (рис. 469, 470). Затем производят резекцию желудка и накладывают гастроэнтероанастомоз. Петлю тощей кишки проводят впереди поперечной ободочной кишки и накладывают боковое межкишечное соустье по Брауну.
307
469. Комбинированная резекция желудка и поперечной ободочной кишки (схема). Удаляемые участки
окрашены в розовый цвет.
470. Анастомоз поперечной ободочной кишки по типу конец в конец при комбинированной операции (схема).
При обширных поражениях поперечной ободочной кишки резекцию производят в несколько этапов (А. В. Мельников). Вначале резецируют поперечную ободочную кишку и приводящий конец ее выводят наружу (anus praeternaturalis), а отводящий зашивают наглухо (рис. 471, 472). Во второй этап восстанавливают проходимость толстой кишки путем наложения анастомоза по типу бок в бок между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой (рис. 473). Третий этап сводится к закрытию anus praeternaturalis.
308
471. Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Поперечная ободочная кишка и ее
брыжейка, подлежащие удалению, окрашены в розовый цвет.
472. Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Поперечная ободочная кишка резецирована. Отводящий конец кишки зашит наглухо, приводящий — выведен наружу.
309
473. Тотальная резекция поперечной ободочной кишки (схема). Между восходящей ободочной и сигмовидной кишкой наложен анастомоз по типу бок в бок.
ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛЕВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Срединным или левым параректальным разрезом, начинающимся у реберной дуги, вскрывают брюшную полость и производят ее ревизию. Решив вопрос об операбильности опухоли, приступают к мобилизации нисходящей ободочной кишки. Для этого петли тонкой кишки отводят медиально и отгораживают большими марлевыми салфетками. В рану извлекают сигмовидную кишку и оттягивают ее кнутри. Париетальную брюшину рассекают скальпелем, отступя на 1 см от места перехода ее с боковой стенки живота на нисходящую ободочную кишку (рис. 474). Разрез брюшины продолжают вверх до левой ободочной кривизны. Затем тупфером, так же как и при резекции правого отдела толстой кишки, отслаивают кнутри и кпереди нисходящую ободочную кишку (рис. 475). При этом следует помнить о проходящем медиально от нисходящей ободочной кишки мочеточнике. Мобилизуя кишку в области левой ободочной кривизны, необходимо пересечь диафрагмально-ободочную связку. Для этого верхний угол раны оттягивают кверху и кнаружи, а левую ободочную кривизну — книзу, стремясь между II и III пальцем захватить диафрагмально-ободочную связку. Выше пальцев на связку накладывают изогнутый кровоостанавливающий зажим и ножницами рассекают ее (рис. 476). Затем между зажимами пересекают и перевязывают левую треть желудочно-ободочной связки. После этого в рану выводят мобилизованную левую половину толстой кишки на протяжении от поперечной ободочной до сигмовидной кишки. Далее приступают к перевязке „брыжейки" участка толстой кишки, подлежащего резекции. Для этого выведенный левый отдел толстой кишки оттягивают кпереди и кнаружи, чтобы хорошо был виден отслоенный париетальный листок брюшины с проходящими под ним сосудами. В забрюшинное пространство позади кишки вводят большую марлевую салфетку. Сближают поперечную ободочную и сигмовидную кишки так, чтобы они соприкасались, и отмечают участок кишки, подлежащий резекции. По намеченной линии, которая должна точно соответствовать будущему месту резекции, перевязывают отслоенную брюшину вместе с проходящими сосудами. Основной ствол левой ободочной артерии перевязывают изолированно крепким шелком. Между двумя рядами лигатур образованную „брыжейку" рассекают ножницами. Затем резецируют левую треть большого сальника. После мобилизации кишки ее отводят вправо и узловыми кетгутовыми швами зашивают края рассеченной париетальной брюшины (рис. 477).
310