Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
440. Ретроградная аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом.
После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 441). Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки.
441. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Зашивание париетальной брюшины.
ШОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ (COLORRAPHIA)
Зашиванию подлежат раны толстой кишки малых и средних размеров. При значительных повреждениях толстой кишки, частичных и полных разрывах ее показана резекция кишки.
Техника операции. Разрез передней брюшной стенки проводят в зависимости от локализации повреждения кишки. Наиболее часто применяют срединный или косой разрез передней брюшной стенки. После вскрытия брюшной полости отыскивают место ранения кишки. Поврежденный участок кишки тщательно отгораживают салфетками, производят туалет раны и приступают к ее зашиванию. Небольшие раны диаметром 0,2—0,3 см можно зашить кисетным швом с последующим наложением двух рядов узловых серозно-мышечных швов. При более обширных повреждениях толстой кишки ушибленные или неровные края раны иссекают и рану зашивают трехрядным швом в поперечном направлении к ее оси. Вначале накладывают краевой непрерывный скорняжный шов. Затем меняют салфетки, инструменты, моют руки и
291
поверх непрерывного шва накладывают второй и третий ряд серозно-мышечных узловых швов. К нитям последнего ряда швов подвязывают сальник на ножке или жировые подвески. Некоторые хирурги первый ряд непрерывного шва накладывают только на слизистую оболочку кишки и прикрывают его двумя рядами серозно-мышечных узловых швов (Г. Ф. Николаев).
Для предупреждения инфицирования брюшной полости стенку кишки на расстоянии 2 см вокруг зашитой раны подшивают узловыми швами к париетальной брюшине (колопексия). Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ (RESECTIO INTESTINI CRASSUM)
Резекция правой половины толстой кишки
Резекция поперечной ободочной кишки
Резекция левой половины толстой кишки
o Одномоментная резекция левой половины толстой кишки o Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки
Способ И. И. Грекова II
oТрехмоментная резекция левой половины толстой кишки
Способ Цейдлера—Шлоффера
Резекция сигмовидной кишки
oОдномоментная резекция сигмовидной кишки
Наложение анастомоза открытым способом
Наложение анастомоза закрытым способом
oДвухмоментная резекция сигмовидной кишки
Способ И. И. Грекова II
Экстирпация прямой кишки
oОдномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки
o Чрезбрюшинная экстирпация прямой кишки с наложением одноствольного пахового противоестественного заднего прохода
Способ Гартмана (Hartmann)
o Промежностная ампутация прямой кишки
Резекцию толстой кишки производят при злокачественных опухолях, обширных ранениях, заворотах и инвагинациях, сопровождающихся омертвением стенки кишки. Резекцию толстой кишки можно производить в один или два этапа.
Резекция правой половины толстой кишки
Резекция поперечной ободочной кишки
Резекция левой половины толстой кишки
o Одномоментная резекция левой половины толстой кишки o Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки
Способ И. И. Грекова II
oТрехмоментная резекция левой половины толстой кишки
Способ Цейдлера—Шлоффера
Резекция сигмовидной кишки
oОдномоментная резекция сигмовидной кишки
Наложение анастомоза открытым способом
Наложение анастомоза закрытым способом
oДвухмоментная резекция сигмовидной кишки
Способ И. И. Грекова II
Экстирпация прямой кишки
oОдномоментная брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки
o Чрезбрюшинная экстирпация прямой кишки с наложением одноствольного пахового противоестественного заднего прохода
Способ Гартмана (Hartmann)
o Промежностная ампутация прямой кишки
РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и части поперечной ободочной кишки) производят главным образом по поводу злокачественных новообразований.
Техника операции. Правую половину толстой кишки обнажают параректальным, косопоперечным, срединным или трансректальным разрезом. Производят ревизию брюшной полости и большими марлевыми салфетками отгораживают тонкую кишку. Для мобилизации резецируемого отдела толстой кишки слепую и восходящую ободочную кишки оттягивают кнутри, а наружный край разреза брюшной стенки — кнаружи. При этом натягивается париетальная брюшина, которую рассекают скальпелем на расстоянии 1,5—2 см от места перехода ее на кишку (рис. 442). Разрез париетальной
292
брюшины начинают на уровне середины восходящей ободочной кишки и проводят вначале книзу под слепую кишку до брыжейки подвздошной кишки, а затем кверху, вокруг правой ободочной кривизны (рис. 443). По мере рассечения брюшины наружный край ее захватывают кровоостанавливающими зажимами. Затем тупо отслаивают кишку вместе с париетальной брюшиной и забрюшинной клетчаткой влево до тех пор, пока она не станет выводиться в рану (рис. 444). Отделение восходящей ободочной кишки необходимо производить осторожно, чтобы не повредить правого мочеточника. При таком выделении кишки листок отслоенной париетальной брюшины вместе с забрюшинной клетчаткой образует как бы ,,брыжейку", на которой держится кишка. Если имеются сращения или тяжи, то их рассекают между кровоостанавливающими зажимами. В тех случаях, когда приходится удалять значительную часть поперечной ободочной кишки, ее отделяют от желудочно-ободочной связки на протяжении предполагаемой резекции и удаляют часть большого сальника.
442. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Рассечение париетальной брюшины.
293
443. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок.
Рассечение париетальной брюшины в области правой ободочной кривизны.
444. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Отслаивание слепой и восходящей ободочной кишок.
После мобилизации толстой кишки на подвздошную кишку, отступя 6—10 см от илеоцекального угла, накладывают раздавливающий кишечный жом. Таким же жомом пережимают поперечную ободочную кишку на 10—12 см дистальнее опухоли. Затем, оттянув резецируемую кишку кпереди и кнаружи, перевязывают с помощью иглы Дешана образованную „брыжейку" по линии наложенных жомов (рис. 445). Кнаружи от лигатур „брыжейку" захватывают кровоостанавливающими зажимами и рассекают (рис. 446). После этого приступают к наложению анастомоза. Предварительно брюшную полость отгораживают марлевыми салфетками. Если накладывают анастомоз между
294
подвздошной и поперечной ободочной кишкой по типу бок в бок, то вначале приступают к пересечению подвздошной кишки. Для этого рядом с ранее наложенным жомом накладывают второй кишечный жом и между ними кишку пересекают (рис. 447). Слизистую кишки смазывают настойкой йода. Отсеченный участок подвздошной кишки вместе со слепой и восходящей ободочной кишкой обворачивают салфеткой и укладывают вне раны. Проксимальный конец подвздошной кишки зашивают неглухо или оставляют открытым в зависимости от способа наложения илеотрансверзоанастомоза. Если анастомоз накладывают по типу бок в бок, то конец подвздошной кишки зашивают наглухо.
445. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок. Перевязка образованной „брыжейки" восходящей ободочной кишки.
295
446. Резекция правой половины толстой кишки. Мобилизация слепой и восходящей ободочной кишок.
Пересечение перевязанной „брыжейки" восходящей ободочной кишки.
447. Резекция правой половины толстой кишки. Пересечение подвздошной кишки.
296
Затем рассекают поперечную ободочную кишку между двумя жомами и препарат удаляют (рис. 448). Слизистую кишки протирают и смазывают настойкой йода. Просвет поперечной ободочной кишки зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом вокруг жома (рис. 449), затем жом слегка раскрывают и извлекают, а нити шва затягивают и завязывают. На стенку кишки, отступя на 3 см от края культи, накладывают кисетный шов (рис. 450). Срезав концы нитей предыдущего шва, пинцетом погружают культю кишки в кисетный шов (рис. 451), который затягивают и завязывают. Поверх завязанного кисетного шва накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 452).
448. Резекция правой половины толстой кишки. Пересечение поперечной ободочной кишки.
297
449. Резекция правой половины толстой кишки. Ушивание просвета поперечной ободочной кишки.
Наложение обвивного шва.
450. Резекция правой половины толстой кишки. На культю поперечной ободочной кишки наложен
кисетный шов.
451. Резекция правой половины толстой кишки. Погружение культи кишки кисетным швом.
298
452. Резекция правой половины толстой кишки. Наложение серозно - мышечных узловых швов.
Закончив ушивание культей обеих кишок, приступают к наложению анастомоза между ними. Анастомоз накладывают по типу бок в бок или конец в бок. При наложении анастомоза по типу бок в бок конец ушитой подвздошной кишки подводят к поперечной ободочной кишке и укладывают его изоперистальтически. Отступя на 3—4 см от культей, по свободному краю кишок накладывают два шва-держалки, расстояние между которыми должно быть 5—6 см.
Между держалками накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 453) так, чтобы последующий разрез на толстой кишке проходил по taenia libera, а на тонкой кишке — по свободному ее краю. На расстоянии 0,5 см от линии шва скальпелем рассекают серозную и мышечную оболочки толстой и тонкой кишок до подслизистого слоя. Сосуды, расположенные в подслизистом слое, перевязывают и вскрывают просветы кишок (рис. 454). Задние губы анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым, а передние — скорняжным швом (рис. 455). Концы нитей непрерывного шва связывают и отсекают. Сменив салфетки, перчатки и инструменты, накладывают второй ряд узловых шелковых серозномышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 456). Поверх второго ряда швов вокруг анастомоза накладывают третий ряд узловых серозно-мышечных швов, к которым подвязывают жировые подвески или сальник на ножке.
453. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу бок в бок между подвздошной и поперечной ободочной кишкой. Наложение первого ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза.
299
454. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу бок в бок между подвздошной и
поперечной ободочной кишкой. Рассечение слизистой оболочки поперечной ободочной кишки.
455. Резекция правой половины толстой кишки. Анастомоз по типу бок в бок между подвздошной и поперечной ободочной кишкой.
а — наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза; б — сшивание передних губ анастомоза скорняжным швом.
300