Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (рис. 424).
421. Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану.
422. Аппендэктомия. Извлечение червеобразного отростка в рану.
281
423. Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.
424. Аппендэктомия. Рассечение брыжейки червеобразного отростка.
После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозномышечный кисетный шов (рис. 425). Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (рис. 426). Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (рис. 427), а культю его смазывают настойкой йода
282
и погружают кисетным швом (рис. 428). Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z- образный шов (рис. 429).
425. Аппендэктомия. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка.
426. Аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка.
283
427. Аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.
428. Аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.
284
429. Аппендэктомия. Наложение Z-образного шва.
Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.
В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков.
Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойной выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.
После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона.
Ретроградная аппендэктомия. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями.
При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования.
Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом (рис. 430), который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью (рис. 431) и пересекают между зажимом и лигатурой (рис. 432). Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом (рис. 433). После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки (рис. 434). Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить
285
под зажимом (рис. 435). После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.
430. Ретроградная аппендэктомия. Пережатие червеобразного отростка.
431. Ретроградная аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка у основания.
286
432. Ретроградная аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.
433. Ретроградная аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.
287
434. Ретроградная аппендэктомия. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между
кровоостанавливающими зажимами.
435. Ретроградная аппендэктомия. Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка.
Если отросток запаян в обширных прочных сращениях, из которых его выделять технически очень трудно, легче произвести субсерозное выделение отростка. Для этой цели осторожно надсекают серозную оболочку отростка и тупо отслаивают ее от подлежащего мышечного слоя. Таким образом можно выделить отросток на всем протяжении. Кровотечение из ложа отростка останавливают кратковременной тампонадой.
Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о ретроперитонеальном положении его. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки.
288
При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 — 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок (рис. 436). Слепую кишку тупо отслаивают и отодвигают кнутри, обнажая при этом червеобразный отросток, который отделяют у основания и берут на марлевую держалку или зажим (рис. 437). Подтягивая отросток держалкой, его выделяют из забрюшинной клетчатки и перевязывают подходящие к нему сосуды (рис. 438). Затем отросток перевязывают и отсекают (рис. 439), а культю его погружают в кисетный шов. Если из-за сращений выделить отросток вышеописанным способом не удается, то производят ретроградную аппендэктомию (рис. 440).
436. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Линия разреза париетальной брюшины.
437. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Подведение марлевой держалки под
основание червеобразного отростка.
289
438. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Перевязка сосудов, подходящих к
червеобразному отростку.
439. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Отсечение червеобразного отростка.
290