Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
386. Энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Наложение серозно-мышечного шва.
387. Энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Рассечение стенки кишки.
251
388. Энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным
швом.
389. Энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза.
252
390. Энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом.
391. Энтеро-энтероанастомоз бок в бок. Наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза.
253
РЕЗЕКЦИЯ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ (RESECTIO DIVERTICULI MECKELII)
Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах его, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также при случайном обнаружении его во время операции.
Техника операции. После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии.
В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, последнюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула.
Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят отсечение дивертикула у его основания (рис. 392). Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси двухрядным швом (рис. 393). Брюшную полость зашивают наглухо.
392. Резекция дивертикула Меккеля. Отсечение дивертикула.
254
393. Резекция дивертикула Меккеля. Ушивание дефекта в стенке кишки двухрядным швом.
а — наложение скорняжного шва; б — наложение узловых серозно-мышечных швов.
ЭНТЕРОПТИССИЯ (ENTEROPTYSSIA)
Эта операция производится в настоящее время в случаях кишечной непроходимости, возникшей вследствие спаек и сращений в брюшной полости после перенесенных ранее операций.
Поскольку развившиеся спайки соединяют кишечные петли между собой или с органами брюшной полости, возникает необходимость разрушить эти спайки и соединить кишечные петли так, чтобы образующиеся после операции новые сращения не препятствовали нормальной функции кишечника.
Способ Нобля (Noble). Производят срединный разрез передней брюшной стенки. После этого, начиная с одного конца кишки, чаще всего от flexura duodenojejunalis, освобождают всю тонкую кишку и ее брыжейку от сращений на всем протяжении до илеоцекального угла (рис. 394). Этот этап операции довольно трудоемкий и должен быть выполнен со всей осторожностью, чтобы не повредить стенки кишки.
255
394. Энтероптиссия. Способ Нобля. Выделение петель тонкой кишки из сращений.
Когда освобождение кишечных петель от спаек закончено, приступают к их соединению. Первый шов накладывают на последнюю петлю подвздошной кишки, отступя на 10—12 см от илеоцекального угла. Петлю располагают П-образно и сшивают тонкой шелковой нитью оба колена на протяжении 15—18 см (рис. 395). Шов начинают не в самом углу петли, а на 2—3 см ниже — так, чтобы оставить довольно широкий доступ к вершине петли. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки вблизи брыжеечного края. Расстояние между стежками шва не должно превышать 1—1,5 см. Таким же образом сшивают вторую петлю кишки, которая своей вершиной располагается в противоположном направлении по отношению к первой петле, и последующие петли (рис. 396). При наложении этих швов нужно стремиться закрыть десерозированные участки кишки, поэтому линия шва иногда отклоняется от мезентериального края.
256
395. Энтероптиссия. Способ Нобля. Сшивание петли кишки у илеоцекального угла непрерывным
серозно-мышечным швом.
257
396. Энтероптиссия. Способ Нобля. Сшивание последующих петель тонкой кишки между собой.
В зависимости от протяженности десерозированного участка можно сшить отдельные петли, половину или все петли тонкой кишки. Кишечные петли необходимо располагать параллельно одну к другой и перпендикулярно к оси брыжейки, т. е. почти горизонтально на уровне тощей кишки, затем косо вниз и влево и, наконец, почти вертикально на уровне конца подвздошной кишки.
Вследствие наложения непрерывных швов в брыжейке кишки образуются серозные карманы, открытые на одной петле кверху, на другой — книзу. Эти карманы могут служить местом образования внутренних грыж, поэтому их необходимо зашить 2—3 швами.
Если серозный покров кишки изменен на всем протяжении, сшивают все петли кишки. Количество швов вариабильно, что зависит от длины тонкой кишки. Обычно накладывают 12 рядов швов.
После тотального сшивания кишок нет необходимости в закрытии карманов, так как не остается ни одной свободной петли, которая попала бы в карман.
В конце операции сшитый кишечник достаточно фиксирован и подвешен довольно высоко на укороченной брыжейке.
Петли кишок вправляют в брюшную полость, укладывают впереди них большой сальник и послойно зашивают переднюю брюшную стенку.
Хирургическая анатомия толстой кишки
Слепая кишка и червеобразный отросток
Восходящая ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка
Сигмовидная кишка
Прямая кишка
Кровоснабжение толстой кишки
Лимфатическая система толстой кишки
258
Иннервация толстой кишки
Толстая кишка, intestinum crassum, начинается в правой подвздошной ямке у места перехода в нее тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Общая длина толстой кишки примерно 1,5 м. В ней различают шесть отделов; 1) слепую кишку и червеобразный отросток; 2) восходящую ободочную; 3) поперечную ободочную; 4) нисходящую ободочную; 5) сигмовидную; 6) прямую кишку. На рис.397 изображен общий вид толстой кишки.
397. Общий вид толстой кишки.
1 — ventriculus; 2 — flexura coli sinistra; 3 — colon descendens; 4 — mesocolon sigmoideum; 5 — colon sigmoideum; 6 — vesica urinaria; 7 — rectum; 8 — appendix vermiformis; 9 — mesenteriolum appendicis vermiformis; 10 — caecum; 11 — ileum (отсечена); 12 — colon ascendens; 13 — colon transversum; 14 — flexura coli dextra; 15 — vesica fellea; 16 — hepar.
Толстая кишка отличается от тонкой кишки определенными характерными признаками.
1. Продольная мускулатура толстой кишки концентрируется в виде трех мышечных лент, taenia coli, расположенных вдоль всей кишки, начиная от основания червеобразного отростка до прямой кишки. Различают свободную, брыжеечную и сальниковую ленты. Свободная лента, taenia libera, располагается вдоль передней стенки слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишки; на поперечной ободочной кишке она идет по задненижней поверхности. Брыжеечная лента, taenia meaocolica, находится на заднемедиальной стенке восходящей и нисходящей ободочной кишок; на поперечной ободочной она располагается по линии прикрепления брыжейки. Сальниковая лента, taenia omentalis, на восходяшей и нисходящей ободочной кишках располагается по заднелатеральной поверхности кишки, а на поперечной ободочной кишке
— вдоль передней поверхности кишки по линии прикрепления большого сальника.
Мышечные ленты просвечиваются сквозь серозный покров кишки и достигают 0,5—1 см ширины. На прямой кишке продольная мускулатура равномерно распределяется по всей окружности кишки.
2. Вдоль толстой кишки имеются выпячивания стенки ее (haustrae coli), чередующиеся с сужениями.
259
3. На толстой кишке, за исключением прямой кишки, имеются отростки серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащие жировую клетчатку. Они располагаются вдоль свободной и сальниковой лент. Эти отростки могут иметь форму лепестков, тяжей или бахромчатых образований, длина их колеблется в пределах 4—10 см.
Толстая кишка в основном располагается П-образно в брюшной полости. Некоторые отделы ее (восходящая и нисходящая ободочная кишки) в большинстве случаев фиксированы к задней стенке живота.
Если удалить толстую кишку, то в пристеночной брюшине задней брюшной стенки образуется дефект, соответствующий забрюшинной части восходящей и нисходящей ободочной кишок (рис. 398).
398. Задняя стенка брюшной полости после удаления желудка, тонкой и толстой кишок.
1 — oesophagus; 2 — lien; 3 — lig. gastrolienale (отсечена); 4 — pancreas; 5 — корень брыжейки
поперечной ободочной кишки; 6 — геn sinister; 7 — ложе colon descendens; 8 — aorta abdominalis; 9 — ureter sinister; 10 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 11 — rectum; 12 — корень брыжейки тонкой
кишки; 13 — ureter dexter; 14 — ложе colon ascendens; 15 — геn dexter; 16 — duodenum; 17 — lig. hepatoduodenale (отсечена).
Слепая кишка и червеобразный отросток
Восходящая ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка
Нисходящая ободочная кишка
Сигмовидная кишка
Прямая кишка
Кровоснабжение толстой кишки
Лимфатическая система толстой кишки
Иннервация толстой кишки
260