Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
369. Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Схема операции с наложенным энтероэнтеро-анастомозом.
Периферический конец трубки выводят через небольшой разрез в передней брюшной стенке, произведенный по латеральному краю левой прямой мышцы живота. Техника выведения и фиксации трубки через дополнительный разрез ничем не отличается от техники выведения трубки при гастростомии по способу Витцеля.
Выведение трубки через лапаротомную рану нецелесообразно, так как это может осложниться расхождением швов операционной раны в случаях проникновения инфекции по ходу трубки.
ИЛЕОСТОМИЯ (ILEOSTOMIA)
Свищ можно наложить трубчатый или губовидный. Техника операции трубчатого свища на подвздошной кишке такая же, как и на тощей.
Техника наложения губовидного свища состоит в следующем. Косым разрезом в правой подвздошной области, так же как при аппендэктомии, послойно вскрывают брюшную полость. Извлекают конечную петлю подвздошной кишки и стенку ее соответственно свободному краю вшивают в разрез париетальной брюшины узловыми швами на протяжении 6 см. Участок стенки кишки между швами должен быть шириной не менее 4 см.
В зависимости от состояния больного кишку вскрывают во время операции или через 1—3 дня, после того как образуются сращения между подшитой кишкой и париетальной брюшиной (рис. 370). После рассечения кишки стенку ее подшивают рядом узловых швов к коже (рис. 371).
370. Губовидный свищ подвздошной кишки. Петля кишки подшита к париетальной брюшине. Вскрытие
просвета кишки.
241
371. Губовидный свищ подвздошной кишки. Слизистая оболочка кишки подшита к коже рядом узловых
швов (схема).
ПОДВЕСНАЯ ЭНТЕРОСТОМИЯ
Различают первичную подвесную энтеростомию, которую накладывают сразу же во время лапаротомии, и вторичную, которая производится спустя несколько дней (2—4) после первой операции.
Техника операции. Разрез брюшной стенки применяют обычно срединный. В рану выводят намеченную для энтеростомии петлю тонкой кишки, на стенку которой по свободному краю накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва кишку вскрывают (рис. 372) и в просвет ее вводят дренажную трубку диаметром 0,5—0,7 см с резиновой манжеткой на свободном конце. Трубку подшивают одним узловым кетгутовым швом к серозно-мышечной оболочке кишки, отступя на 0,5 см от края произведенного разреза (рис. 373). После этого затягивают и завязывают кисетный шов. Для лучшей фиксации трубки можно дополнительно с обеих ее сторон наложить 2—3 серозно-мышечных шва в поперечном направлении к оси кишки. Резиновую трубку лучше вывести из брюшной полости через дополнительный параректальный разрез. Для этого под контролем левой руки прокалывают брюшную стенку но наружному краю прямой мышцы живота (рис. 374). Через это отверстие извлекают резиновую трубку и манжетку, находящуюся на ней, передвигают книзу и фиксируют шелковым швом к коже (рис. 375). Необходимо, чтобы стенка кишки в области кисетного шва плотно соприкасалась с париетальной брюшиной. Резиновую трубку фиксируют к коже полосками липкого пластыря.
242
372. Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки в центре кисетного шва.
373. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.
243
374. Подвесная энтеростомия. Прокалывание передней брюшной стенки троакаром.
375. Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой манжетки к коже (схема).
Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ (RESECTIO INTESTINI TENUAE)
Показаниями к резекции тонкой кишки являются: некроз стенки кишки при кишечной непроходимости, обширные ранения, опухоли и пр.
Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что наложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки.
При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположенных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают.
При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю
244
кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки (рис. 376). Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки.
376. Резекция тонкой кишки. Рассечение брюшины брыжейки тонкой кишки по линии предполагаемой резекции.
После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.
Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки.
Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют (рис. 377).
245
377. Резекция тонкой кишки. Пересечение кишки.
Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреждается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза конец в конец. Соединение концов кишки можно произвести различными способами: конец в конец, бок в бок и конец в бок.
Анастомоз конец в конец. Этот анастомоз является наиболее физиологичным и в настоящее время применяется очень часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым шариком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-держалки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза (рис. 378). Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза (рис. 379). Оба конца нити связывают и отсекают. Производят смену инструментов, салфеток и перчаток. Затем накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю и заднюю полуокружности анастомоза (рис. 380, 381). Снимают мягкий жом с приводящей петли кишки и отдельными узловыми серо-серозными швами зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. Чтобы не ранить проходящих в брыжейке сосудов при зашивании ее, в шов захватывают только брюшину.
246
378. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным
кетгутовым швом.
379. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным
швом.
247
380. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
381. Резекция тонкой кишки. Анастомоз конец в конец. Наложение узловых серозно-мышечных швов на
заднюю стенку анастомоза и ушивание отверстия в брыжейке.
Анастомоз бок в бок. После перевязки и пересечения брыжейки кишку на уровне предполагаемой резекции раздавливают кишечными жомами и перевязывают крепким шелком. Производят резекцию, а культи приводящего и отводящего отделов погружают в кисетный шов (рис. 382), поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов (второй ряд).
248
382. Резекция тонкой кишки. Анастомоз бок в бок. Обработка культи кишки (первый вариант).
Погружение перевязанной культи в кисетный шов.
Петлю тонкой кишки можно резецировать между жомами и приводящий и отводящий концы ее ушить двухрядным швом; для этого через все слои края кишки накладывают непрерывный скорняжный кетгутовый шов, а затем поверх него — ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 383, 384). После того как обе культи надежно ушиты, приводящий и отводящий отрезки кишки прикладывают друг к другу изоперистальтически и соединяют боковым соустьем (рис. 385). Анастомоз необходимо накладывать отступя на 2—3 см от культи кишки.
383. Резекция тонкой кишки. Анастомоз бок в бок. Обработка культи кишки (второй вариант). Ушивание
просвета кишки скорняжным швом.
249
384. Резекция тонкой кишки. Анастомоз бок в бок. Обработка культи кишки (второй вариант). Наложение
узловых серозно-мышечных швов.
385. Резекция тонкой кишки. Общий вид наложенного анастомоза по типу бок в бок.
Наложение анастомоза бок в бок можно произвести и без резекции кишки (по Брауну). Такое соустье между петлями тонкой кишки производят при неудалимой опухоли кишки, а также как дополнительную операцию при гастроэнтеростомии, гастрэктомии, реконструктивных операциях на желчных путях и т. д. Техника наложения анастомоза приведена на рис. 386, 387, 388, 389, 390, 391.
250