Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости (Войленко В
.).pdf
330. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза.
а — завязывание первого ряда узловых шелковых швов на задней стенке анастомоза; пунктиром показана линия рассечения передней стенки кишки; б — сшивание задних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами; в — сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами; г — наложение второго ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
Следующий этап операции заключается в наложении кишечно-дуоденального анастомоза. Для этого начальную часть двенадцатиперстной кишки дистальнее привратника пережимают мягким жомом и желудок отсекают. На расстоянии 35— 40 см от проксимального конца трансплантата между мягкими жомами рассекают тонкую кишку и брыжейку ее в направлении корня так, чтобы мобилизовать основание трансплантата, сохраняя достаточное кровоснабжение его (рис. 331). Отводящий конец рассеченной кишки окутывают марлевой салфеткой. Затем накладывают соустье между двенадцатиперстной кишкой и дистальным концом трансплантата по типу конец в конец. После этого накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки (рис. 332). Энтеро-энтероанастомоз низводят в нижний этаж брюшной полости и зашивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Закрытие отверстия необходимо производить в поперечном направлении, так как брыжейка трансплантата располагается во фронтальной плоскости. Справа у основания брыжейки трансплантата накладывают кисетный шов для закрытия отверстия, возникшего в результате выкраивания кишечного трансплантата (рис. 333).
211
331. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Схема
выкраивания дистального конца тонкокишечного трансплантата.
332. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Между
тонкокишечным трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой наложен анастомоз по типу конец в
212
конец. Наложен анастомоз между приводящим и отводящим отделом тонкой кишки по типу конец в
конец. Сшивание передней стенки анастомоза узловыми серозно-мышечными швами.
1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкокишечный трансплантат; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum; 6 —
тонкая кишка; 7 — duodenum; 8 — lobus hepatis sinister.
333. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Отверстие
в брыжейке поперечной ободочной кишки ушито узловыми швами. Завязывание кисетного шва,
наложенного у основания брыжейки трансплантата.
1 — colon transversum; 2 — mesocolon; 3 — брыжейка тонкокишечного трансплантата; 4 — mesenterium; 5
— петля тонкой кишки.
Тонкокишечную пластику желудка можно производить и при субтотальной резекции его. При этом последовательность выполнения отдельных этапов операции такая же, как и при замещении желудка после гастрэктомии. Однако тонкокишечный трансплантат выкраивают несколько меньших размеров, чтобы длина его не превышала 25—30 см. При выкраивании трансплантата небольшой длины ограничиваются только пересечением аркады и брыжейки под ней, не рассекая тощекишечной артерии. Ециоро и Кус при мобилизации тощекишечного трансплантата предложили иссекать небольшие отрезки кишки у центрального и периферического его конца, перевязывая и пересекая прямые сосуды (см. рис. 327). Иссечение участков кишки улучшает кровоснабжение трансплантата и удлиняет его брыжейку. Соустье между культей желудка и тонкокишечным трансплантатом накладывают на весь просвет культи желудка или же частично ушивают ее вблизи малой кривизны, т. е. поступают примерно так же, как при наложении гастроэнтероанастомоза по способу Гофмейстера — Финстерера.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРДИОСПАЗМЕ
Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiomyotomia) o Способ Геллера (Heller)
Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому
Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastostromia)
o Способ Грендаля (Grondahl)
o Способ Гейровского (Heyrovsky)
Кардиоспазм составляет 3,2 % всех заболеваний пищевода (И. Т. Шевченко).
213
Для хирургического лечения кардиоспазма предложены различные операции: гастростомия, расширение кардии по Микуличу, выключение и резекция кардии, анастомозы между пищеводом и дном желудка, кардиопластика и др.
Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiomyotomia) o Способ Геллера (Heller)
Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому
Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastostromia)
o Способ Грендаля (Grondahl)
o Способ Гейровского (Heyrovsky)
РАССЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ (OESOPHAGOCARDIOTOMIA)
Способ Геллера (Heller). Принцип операции состоит в продольном рассечении передней и задней стенок кардии до слизистой оболочки.
В настоящее время рассечение серозной и мышечной оболочек кардии производится только на передней стенке. Для обнажения кардии пользуются чаще чрезбрюшинным и реже чресплевральным доступом.
После обнажения кардиального отдела желудка производят рассечение брюшины, покрывающей переднюю стенку абдоминального отдела пищевода (рис. 334). Пищевод выделяют из окружающих тканей и фиксируют марлевой тесьмой. Тупым крючком оттягивают передний блуждающий ствол и рассекают мышечную оболочку пищевода, начиная от расширенной части его, и продолжают разрез книзу на 6—10 см через рубцово измененную кардию на желудок (рис. 335). При этом 2/3 разреза должны располагаться над кардией и 1/3 — ниже ее.
334. Эзофагокардиомиотомия. Способ Геллера. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.
214
335. Эзофагокардиомиотомия. Способ Геллера. Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии.
1 — diaphragma; 2 — truncus vagalis anterior; 3 — oesophagus (pars abdominalis); 4 — ventriculus; 5 — lobus hepatis sinister.
После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которую необходимо тщательно осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.
ПЛАСТИКА КАРДИИ ЛОСКУТОМ ДИАФРАГМЫ НА НОЖКЕ ПО Б. В. ПЕТРОВСКОМУ
Операция заключается в продольном рассечении мышечной оболочки пищевода и кардии с последующим закрытием дефекта лоскутом диафрагмы.
Техника операции. Через седьмое межреберье слева производят торакотомию (рис. 336). Левое легкое оттягивают крючками кверху и пересекают легочную связку (рис. 337), рассекают медиастинальную плевру и тупо выделяют нижний отдел пищевода. Затем между зажимами рассекают диафрагму от пищеводного отверстия кпереди на 10—12 см (рис. 338) и кетгутом обшивают кровоточащие сосуды. Под пищевод выше сужения кардии подводят марлевую тесьму, за которую подтягивают кардию и дно желудка.
215
336. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Чресплевральный доступ к нижнему отделу пищевода и кардии.
337. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Рассечение легочной связки.
1 — pulmo sin.; 2 — lig. pulmonale; 3 — diaphragma; 4 — pericardium.
216
338. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Рассечение диафрагмы между зажимами.
1 — pulmo sin.; 2 — oesophagus; 3 — pleura mediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 — diaphragma; 5 — pericardium.
После того рассекают мышечную оболочку пищевода и желудка на протяжении 8—10 см (рис. 339). Разрез проводят вертикально по передней поверхности пищевода и кардии.
217
339. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Рассечение мышечной оболочки
пищевода и кардии.
1 — pulmo sin.; 2 — oesophagus; 3 — pleura mediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 — tunica mucosa oesophagei; 5 — ventriculus (pars cardiaca); 6 — diaphragma; 7 — truncus vagalis anterior; 8 — pericardium.
Края рассеченной мышечной оболочки тупым путем осторожно сдвигают в стороны, обнажая слизистую оболочку на участке 8x4 см. Затем из наружной части диафрагмы выкраивают треугольной формы лоскут с основанием, обращенным к позвоночнику. Длина лоскута 10 см, ширина у основания — 5—6 см. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно лигируют. Лоскут диафрагмы укладывают вершиной кверху на обнаженную слизистую оболочку и подшивают к краям рассеченной мышечной оболочки, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке (рис. 340). Диафрагму зашивают узловыми шелковыми швами и подшивают к пищеводу.
218
340. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Подшивание лоскута диафрагмы
к краю мышечной оболочки пищевода и кардии.
1 — pulmo sin.; 2 — oesophagus; 3 — pleura mediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 — лоскут диафрагмы; 5 — diaphragma; 6 — ventriculus (pars cardiaca); 7 — truncus vagalis anterior; 8 — pericardium.
Н. М. Шевченко закрывает образовавшийся после рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка дефект аллопластическим лоскутом и фиксирует его отдельными узловыми швами. В. И. Колесов для этой цели использует сальник на ножке.
ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОЕ СОУСТЬЕ (OESOPHAGOGASTROSTOMIA)
Способ Грендаля (Grondahl). Операция заключается в наложении бокового поддиафрагмального соустья между пищеводом и дном желудка выше места сужения (эзофагофундоанастомоз). Для обнажения кардии применяют как чрезбрюшинный (А. Г. Савиных, Е. Л. Березов, Н. М. Амосов и др.), так и чресплевральный доступ (В. И. Казанский, Б. В. Петровский, С. С. Юдин и др.).
При чрезбрюшинном доступе производят верхний срединный разрез. Затем мобилизуют брюшной отдел пищевода и дно желудка. Между расширенной частью пищевода и дном желудка накладывают узловые серозно-мышечные шелковые швы на протяжении 8—10 см (рис. 341). Затем рассекают стенку пищевода и желудка U-образным разрезом, окаймляющим наложенный серозно-мышечный шов снизу (рис. 342). После этого сшивают задние и передние губы соустья непрерывным
219
кетгутовым швом (рис. 343). На переднюю стенку анастомоза накладывают серозно-мышечные шелковые швы (рис. 344). Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
341. Эзофагогастростомия. Способ Грендаля. Наложение первого ряда серозно-мышечных швов на
пищевод и желудок.
1 — diaphragma; 2 — pericardium; 3 — oesophagus; 4 — ventriculus; 5 — lobus hepatis sinister; 6 — truncus vagalis anterior.
220